某电厂验收管理缺位，设备损坏跳机

2010年07月26日，某电厂2号机组检查发现润滑油冷油器六通阀上端盖螺栓全部脱落，润滑油大量喷出。09点37分58秒 ，润滑油压低保护动作汽轮机跳闸，大联锁保护动作，发电机跳闸。

【事故经过】2010年07月26日09点37分，2号机组负荷177MW，主汽压力12.19MPa，主汽温度532℃，主油箱油位-39mm。主机润滑油压突降至0.03 Mpa ，主机交、直流润滑油泵同时联启，润滑油压升至0.093MPa。检查发现润滑油冷油器六通阀上端盖螺栓全部脱落，润滑油大量喷出。09点37分58秒，润滑油压低保护动作汽轮机跳闸，大联锁保护动作，发电机跳闸。09点39分，汽轮机转速降至2470rpm，各瓦振、瓦温表计均显示最大值。09点41分，汽轮机转速降至0rpm。盘车无法投入。09点43分，空氢侧直流密封油泵联动，油氢压差下降到28KPa, 氢压0.30MPa。09点44分，发电机氢压开始下降。09点49分发电机氢压降至0.08MPa，就地发现发电机漏氢着火。立即向发电机内充CO2，排氢置换，于10点整将着火扑灭。

10点03分，公司组织对整个事故现场进行保护，并对现场做好防火措施。同时，立即对零米积油进行清理。13点20分，将现场积油全部清理完毕。13点30分，立即成立事故调查处理领导小组，并召开事故调查组第一次会议。经检查发现，事故造成汽轮发电机轴瓦磨损、转子弯曲，汽轮机轴封及通流部分碰磨严重。

【事故原因】

1. 润滑油冷油器六通阀是哈尔滨汽轮机厂配套设备，存在严重的质量问题，上端盖紧固螺栓在运行中突然全部脱开，大量润滑油漏泄，是造成此次事故的直接原因。

    经检查发现六通阀存在的主要质量问题有：

    （1） 切换阀上法兰盖紧固螺栓咬合深度不符合设计标准。

    （2） 螺纹有效旋合长度不够。

    （3） 上端盖紧固螺栓未按图纸要求安装弹簧垫圈。

2. 润滑油冷油器六通阀到货后没有严格按照技术资料组织检查验收，是造成此次事故的间接原因。

3. 润滑油冷油器六通阀未按《电力建设施工及验收技术规范》规定，在基建安装期间解体检查，是造成此次事故的间接原因。

4. 设备点检和运行巡检及维护检查不到位，未能及时发现设备存在的隐患，是造成此次事故的间接原因。

5. 运行人员未及时手动打闸停机，是造成此次事故的间接原因。

【防范措施】

      为深刻吸取事故教训，杜绝类似事故再次发生，调兵山发电公司根据事故暴露的问题，深刻剖析。从思想认识、制度建设、管理机制上对照检查，查找漏洞,制定整改措施:

1. 针对设备质量问题采取的措施：

（1） 将1号机六通阀上下端盖进行了临时加固，近期准备更换，现已制定应急预案，并每天进行重点检查和监视。2号机六通阀已更换完毕。同时对全厂油系统的螺栓、法兰进行全面检查处理。

（2） 对润滑油联动保护逻辑进行了修改，当润滑油压低至0.068MPa联启直流油泵同时联跳汽轮机。

    （3） 对2号机汽轮机真空破坏系统进行了增容改造，使汽轮机真空到零时间和惰走时间相匹配，符合规范要求。

    （4） 对SOE点进行梳理和实际传动，对时钟分配器损坏卡件进行了更换，使SOE模块与服务器时间一致  。

    （5） 对润滑油保护开关的取样表管进行了改造。

2. 针对汽轮机、发电机转子返厂修复后个别部位硬度超标和发电机转子车削后负荷受限，按专家论证会要求，重点采取了以下措施：

    （1） 加强振动诊断分析，成立分析小组，制定振动分析管理规定，定期进行振动趋势分析，发现异常及时研究处理。

    （2） 停机时对转子硬度超标点复查。目前在停机时已进行了复检，没有发现异常变化。

    （3） 为防止两相短路造成发电机转子损伤，采取了如下措施：

1） 定期记录发电机内冷水及氢气系统各参数，保证各参数符合运行规程要求；

    2） 及时监测和分析处理内冷水温度或定子线棒温度单点超温的原因；

    3） 严密监视发电机转子线圈温度，防止转子绝缘损坏，造成转子两点接地。

（4） 取消OPC逻辑，当转速达3090rpm时直接跳机。

（5） 由于发电机转子只能承受一次额定负荷下的发电机两相短路冲击，准备订购一根发电机转子。

     3. 针对事故中暴露出来的安全生产管理问题，进行深刻反思和梳理，认真进行整改和完善，重点做好如下工作：

（1） 进一步完善设备点检定修工作。目前点检人员已定岗定责，点检系统和点检设备已配置齐全，绩效管理已经建立，对点检标准正在修改完善，点检工作逐步走上正轨。

（2） 加强生产技术管理。

    1） 对运行规程、系统图重新进行修编和审定。

    2） 对标准票进行补充，重新审核，按照“三讲一落实¡”工作要求，补充完善危险点分析及控制措施，保证齐全、正确和实用；

    3） 对热工、继保定值和逻辑重新进行一次彻底梳理；

    4） 对设备图纸、技术说明书等资料进行收集整理、归类存档。

（3） 加强“两票三制”管理，组织现场作业专项检查，对无票作业、违章作业从严从重处理。细化设备巡回检查标准，规范设备定期轮换工作。

（4） 积极推进“两库两制”工作机制，认真开展隐患排查治理，梳理影响设备安全、经济性问题，统筹安排好明年检修和技改工作。

    （5） 加强设备应急管理，针对设备特点，补充完善现场应急处置预案，定期开展应急演练。

    （6） 针对人员现状、管理现状，本着缺什么补什么的原则，采用送出去、请进来的方式，制定人员培训计划，尽快提高各级安全生产管理人员的水平。

4. 改变工作作风，加强各部门团结协作，积极、主动做好安全生产工作。

5. 认真落实各级人员安全生产责任制，增强全员安全意识。切实把“安全第一、预防为主、综合治理”的方针落到实处。

事故状态各参数曲线图片

损坏的轴瓦（4瓦）图片

6瓦（顺时针转动45度）图片

发电机风扇叶与导风环碰磨处图片

螺丝底扣图片

螺丝（明显偏短，造成旋入有效深度只有2-3扣）图片