青白江区福兴铝业经营部“2017.10.21”一般高处坠落事故调查报告

　2017年10月21日14时35分左右，青白江区弥牟镇正兴路99号俊翔型材市场2区2栋青白江区福兴铝业经营部发生一起一般高处坠落事故，造成1名装修作业人员死亡，直接经济损失110万元。

　　依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《四川省生产安全事故报告和调查处理规定》（省政府令第225号）和《成都市青白江区人民政府办公室关于授权组织生产安全事故调查处理的通知》（青府办发〔2010〕7号）等相关规定，区安监局牵头成立了青白江区福兴铝业经营部“2017·10·21”一般高处坠落事故调查组，调查组由区安监局、区监察局、区公安分局、区总工会、区商务局、港管委、弥牟镇等单位派员组成，负责事故调查工作。同时，邀请了区检察院派员参加事故调查。

　　事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”原则，通过现场勘查、调查取证、查阅资料并询问有关当事人，查明事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定事故性质，提出对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故暴露出的突出问题，提出事故防范措施建议。现将事故相关情况报告如下：

　　一、事故基本情况

　　（一）事故发生单位情况

　　青白江区福兴铝业经营部位于青白江区弥牟镇正兴路99号俊翔型材市场2区2栋11-14号， 注册日期2014年9月29日，经营者张华，个体工商户，经营范围：销售铝型材。公司年度营业额约为500万元，现有员工8人，统一社会信用代码92510113L75022514E。

　　青白江区福兴铝业经营部股东共4人，分别是寇运田、罗玉忠、寇运兵和寇华界各出资60万元。

　　（二）事故相关单位情况

　　1、四川省俊翔物流有限公司位于成都市青白江区弥牟镇国光社区，2009年7月10日成立，法定代表人胡飞，注册资本人民币伍仟万元，经营范围含仓储服务、开办俊翔汽车物流城市场及经营管理，销售建材、金属材料、塑钢材料及配套加工等。公司统一社会信用代码91510113690926985W。

　　2、成都市俊力商务服务有限公司位于成都市青白江区弥牟镇正兴路99号21栋1-2层，2013年5月27日成立，法定代表人陈树全，注册资本人民币壹佰万元，经营范围含商务服务，物业管理服务，仓储服务，销售建材、五金、机电产品、金属材料等。公司统一社会信用代码9151011369768544L。

　　（三）相关合同情况

　　1、2013年8月29日，四川省俊翔物流有限公司与成都市俊力商务服务有限公司签订《四川省俊翔物流有限公司市场物业管理合同书》，明确将“俊翔型材市场”建筑面积107136平方米委托给成都市俊力商务服务有限公司履行物业管理。

　　2、2017年9月15日，寇运田（代表张华）与四川省俊翔物流有限公司签订《四川省俊翔物流有限公司俊翔物流城租赁合同书》，明确张华租赁成都市青白江弥牟镇正兴路99号大型商品交易市场内“俊翔物流城”2区2栋9-14号商铺经营铝材。

　　3、2017年9月15日，寇运田（代表张华）与成都市俊力商务服务有限公司签订《成都市俊力商务服务有限公司市场经营管理合同书》，附有《消防和安全生产责任书》，双方约定商铺所在市场经营相关管理事宜。

　　4、2017年9月15日，张华与四川省俊翔物流有限公司签订《商铺装修协议书》，明确装修保证金、装修期限、装修要求等。

　　5、寇运田与自然人贺代华签订《铺面装修合同》，明确相关装修内容、工程价款、工程质量、安全生产和防火约定等。

　　（四）事故伤亡情况

　　此起事故造成装修木工徐中兴死亡。

     二、事故发生经过和事故救援情况

　　（一）事故经过

　　2017年10月21日上午，承包人贺代华组织的6名装修木工在俊翔型材市场2区2栋11号商铺做隔墙和吊顶。14时30时左右，木工吴其兵在做隔墙时，突然听见异响，抬头看见站在3.6米高移动脚手架上用电锤钻眼的木工徐中兴扑向地面，随后徐中兴俯卧在地面一动不动，其身下渗出大量血液，在场人员立即通知贺代华和求救“120”，“120”赶到后确认徐中兴已死亡。

　　（二）事故救援及现场处置情况

　　区安监局接到事故报告，立即组织工作人员赶赴事故现场勘查，同时区公安分局、区商务局、港管委和弥牟镇等相关人员赶赴现场处置。

　　（三）善后处理情况

　　2017年10月27日，在相关职能部门积极指导、督促下，相关协议当事人签订《协议》，明确垫付赔偿款事宜，善后工作处理完毕。

　　三、事故原因及性质

　　（一）直接原因

　　青白江区福兴铝业经营部铺面装修工程外包木工人员，在移动脚手架顶面平台作业，该平台高3.6米四周无围栏，个人未穿戴安全带和安全帽，意外坠落地面致死。

　　（二）间接原因

　　1、安全生产制度缺失。青白江区福兴铝业经营部未严格执行安全生产法律、法规和有关规定，未建立、健全本单位安全生产责任制和安全生产规章制度，如外来（外协）人员安全管理制度、登高作业安全管理制度等。

　　2、教育培训不够。青白江区福兴铝业经营部未制定本单位安全生产教育和培训计划，未对外聘人员进行现场交底，未如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。

　　3、现场安全管理不严。青白江区福兴铝业经营部登高危险作业未制定安全措施，未按相关规定搭设移动脚手架，现场未安排专人监护。

　　4、个人劳动防护缺失。青白江区福兴铝业经营部从事登高作业人员，企业未提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品（安全带、安全帽等）。

　　5、安全生产协调、管理不到位。四川省俊翔物流有限公司将商铺出租给张华（青白江区福兴铝业经营部），对其进行安全生产工作统一协调、管理不到位，未及时发现和整改店铺装修安全隐患。

　　（三）事故性质

　　经事故调查组认真调查、分析认定，“2017·10·21”一般高处坠落事故是一起生产安全责任事故。

　　四、对事故有关责任人员、责任单位的责任认定及处理建议

　　（一）对有关责任人员的责任认定及处理建议

　　1、张华，青白江区福兴铝业经营部经营者。未严格执行安全生产法律、法规和有关规定，履职不到位，未建立、健全本单位安全生产责任制，未组织制定本单位安全生产规章制度，未制定本单位安全生产教育和培训计划，组织、督促检查本单位的安全生产工作不到位，未及时消除生产安全事故隐患，未组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（一）、（二）、（三）、（五）、（六）项之规定，应负主要领导责任。建议依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项和《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》（安监总局第13号令发布，42号令、77号令修改）第十九条第（一）项之规定，给予行政处罚。

　　2、陈树全，中共党员，四川省俊翔物流有限公司副总经理。未严格执行安全生产法律、法规和有关规定，履职不到位，未建立、健全本单位安全生产责任制，未组织制定本单位安全生产规章制度，未制定本单位安全生产教育和培训计划，组织、督促检查本单位的安全生产工作不到位，未及时消除生产安全事故隐患，未组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案，违反了《四川省安全生产条例》第四条、第二十五条第二款之规定，应负重要领导责任。建议依据《四川省生产安全事故报告和调查处理规定》（四川省政府令第225号）第三十九条和《四川省安全生产条例》第七十八条第一款第（二）项之规定，给予行政处罚。

　　3、贺代华，青白江区福兴铝业经营部商铺装修工程承包人（自然人）。未严格遵守安全生产法律、法规和有关规定，未向作业人员告知作业场所和工作岗位存在的危险因素和防范措施，未及时制止作业人员的违规行为，施工现场安全监管不力，未及时发现和整改安全隐患，违反了《四川省安全生产条例》第四条、第二十五条第二款之规定，应负主要管理责任。建议依据《四川省生产安全事故报告和调查处理规定》（四川省政府令第225号）第三十九条和《四川省安全生产条例》第七十八条第一款第（二）项之规定，给予行政处罚。

　　（二）对责任单位的责任认定及处理建议

　　1、青白江区福兴铝业经营部。未严格执行安全生产法律、法规和有关规定，未建立健全本单位安全生产责任制，安全生产规章制度等，未进行作业现场交底，危险作业未制定安全措施，搭设移动脚手架不规范，现场未安排专人监护，未配备符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条、第十九条、第二十五条第一款、第三十八条第一款、第四十条、第四十一条、第四十二条之规定，是事故发生的责任单位，建议依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定，给予行政处罚。

　　2、四川省俊翔物流有限公司。未严格执行安全生产法律、法规和有关规定，安全生产管理不到位，对承租单位的安全生产工作统一协调、管理缺失，未对承租单位进行安全生产检查，未及时发现和整改安全隐患。违反了《四川省安全生产条例》第四条第二款、第二十三条第二、三款之规定，对事故发生负有责任，建议依据《四川省生产安全事故报告和调查处理规定》（四川省政府令第225号）第三十九条和《四川省安全生产条例》第七十八条第一款第（二）项之规定，给予行政处罚。

　　五、事故防范和整改措施

　　为吸取此次事故教训，相关事故责任单位应警钟长鸣，举一反三，强化管理，进一步落实企业安全生产主体责任，防止类似事故再次发生。

　　（一）必须遵守安全生产法律、法规和有关规定，建立健全和落实本单位安全生产责任制、安全生产规章制度，改善安全生产条件，推进安全生产标准化建设，提高安全生产水平，确保安全生产。

　　（二）企业应制定和实施本单位安全生产教育和培训计划，按培训计划对从业人员进行安全生产教育和培训，特别是外协人员，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。

　　（三）必须建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患，认真落实监督、检查，并向从业人员通报事故隐患排查治理情况。

　　（四）企业应当根据有关法律、法规和国家其他有关规定，结合本单位的危险源状况、危险性分析情况和可能发生的事故特点，制定相应的应急预案，并定期组织应急演练。

　　（五）企业必须为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用。

　　（六）发包、租赁企业应严格执行安全生产法律法规的要求， 加强对承包、承租企业的安全生产统一协调管理，对其违法违规行为或隐患应督促整改。

“2017·10·21”一般高处坠落事故调查组

　　2017年12月13日