广州市从化区太平镇珠江国际城“11·17” 其它爆炸一般死亡事故调查报告
2019年11月17日7时30分许，广州市从化区太平镇珠江国际城三期工地发生一起废铁桶爆炸事故，造成1人死亡，直接经济损失约人民币壹佰贰拾万元整（￥1200000.00）。
事故发生后，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等规定，由区应急管理局牵头会同区总工会、区公安分局、区住建局、太平镇人民政府组成广州市从化区太平镇珠江国际城“11·17”其它爆炸一般死亡事故调查组，并聘请专家对事故开展调查工作。
按照“四不放过”和“依法依规、实事求是”的原则，事故调查组紧紧围绕“人、物、管理、监管”等关键要素，通过现场勘验、调查取证等方式，查明了事故发生的经过、原因及人员伤亡等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位、责任人的处理建议和事故防范措施。
一、事故发生经过及应急处置情况
（一）事故发生经过
2019年11月17日6时10分许，泥工班工人李朝翠（死者）和康良华来到从化太平镇珠江国际城项目C1区三期10#-3栋14层04号房，准备贴外墙瓷砖。在做贴瓷砖的前期准备工作时，康良华找到泥工班班长郑大军，要求其提供一个废铁桶用以盛水。拿到废铁桶后，康良华将废铁桶平放在客厅的西南角靠墙位置（桶底朝东北面阳台方向，正对在一旁观看的李朝翠），一只脚踩在废铁桶上固定，右手持石材切割机在铁桶中间位置切割，打算将废铁桶切割成两半。7时30分许，当康良华切割了约1分钟，废铁桶中间位置出现了长约8厘米的锯痕时，现场突然“嘭”一声巨响，冒出一阵黑烟。一会儿黑烟渐散后，康良华看见李朝翠趴在地上，于是立即上前查看，发现其腹部有一个很大的伤口，肠子外漏，还有呼吸，但已没有意识了。康良华马上跑出去叫在同一层楼施工的康良超去查看李朝翠情况，康良超见情况严重赶紧拨打了“120”和“110”。7时40分许，带班组长郑大军、现场安全员周艳君、项目安全员罗航辉先后到达事发现场。8时许“120”救护车到达现场，经医护人员现场确认，李朝翠已无生命体征，证实死亡。8时10分许公安到达现场，并对现场进行围蔽处理。
（二）事故应急处置情况
2019年11月17日9时29分，区应急管理局值班组接“110”报称：太平镇珠江国际城工地切割废铁桶发生事故，导致一人死亡。接报后，区应急管理局及相关单位立即赶赴现场并对现场进行核查。经初步了解核实，2019年11月17日7时30分许，位于太平镇珠江国际城C1区三期10#-3栋14层04号房的工地，泥工班工人康良华使用石材切割机对废铁桶进行切割，期间废铁桶突然爆炸导致废铁桶底盖崩飞撞击在一旁的李朝翠（死者）腹部，经医护人员现场确认，其已无生命体征，证实死亡。
事故发生并经调查核实后，区应急管理局及相关单位已将事故情况进行上报，并依法成立广州市从化区太平镇珠江国际城“11·17”其它爆炸一般死亡事故调查组，展开事故调查工作。
（三）人员伤亡和直接经济损失情况
本次事故造成1人死亡，初步直接经济损失约人民币壹佰贰拾万元整（￥1200000.00）（死者丧葬及赔偿费用）。施工单位广东珠江工程总承包有限公司及劳务承包公司广东兴新建筑劳务有限公司积极处理善后工作，于2019年11月18日与死者家属协商好赔偿事宜并完成赔付，本次事故未对社会造成不稳定的因素和影响。
二、事故相关情况
（一）涉事单位基本情况
1.施工单位：广东珠江工程总承包有限公司（以下简称“珠江公司”）；住所：丰顺县汤坑镇湖下开发区铜湖路22-23号；法定代表人：姚通业；成立日期：1997年07月02日；统一社会信用代码：91441423231130****；项目经理：周雪兰；项目安全员：罗航辉。
2.劳务承包单位：广东兴新建筑劳务有限公司（以下简称“兴新公司”）；住所：丰顺县汤坑镇河滨新城顺风路44E第一层；法定代表人：罗爱钦；成立日期：2018年03月23日；统一社会信用代码：91441423MA51F6****；现场管理员、主要负责人：段彬。
（二）工程基本情况
2018年06月26日，广州市从化珠江房地产开发有限公司与广东珠江工程总承包有限公司签订从化珠江国际城C1区三期项目建设工程施工合同，工程承包范围：住宅楼及地下室（自编8#楼-1、2、3,9#楼-1、2、3,10#楼-1、2、3）10幢的设计协调与管理，报批报建协调与管理，临水，临电工程，土建工程及粗装修工程，室内给排水工程、电气工程，智能化工程，防雷及接地工程，消防系统工程，通风空调工程，设备采购及安装工程，小市政工程，供电工程，供水工程，供气工程，小区园建绿化，零星设施，铝合金门窗，铁艺栏杆工程等。2018年08月22日，广州市从化珠江房地产开发有限公司取得从化珠江国际城C1区三期项目的建筑工程施工许可证。
2019年01月18日，珠江公司与兴新公司签订了从化珠江国际城C1区三期项目一次结构、二次结构工程劳务分包合同。合同承包范围主要包括：一次结构及二次结构承包确认的施工图纸中包含的混凝土作业、砌筑作业、钢筋作业、抹灰作业、木工作业等劳务施工内容，合同总工期为637日历天，开工日期2018年10月05日，完工日期2020年07月02日，合同暂定总价（含税）为￥65430537.38元。
2019年11月15日，广东兴新建筑劳务有限公司泥工班班组长郑大军组织康良华、李朝翠（死者）等8人进驻工地，并达成口头雇佣协议（按照实际施工面积，以人民币17.5元/平方米结算，按月发放工资），康良华、李朝翠（死者）等8人11月16日开始进场施工并在施工作业过程发生事故。
（三）事故死亡人员情况
李朝翠，女，1965年4月3日出生，汉族，身份证号：51302219650403****，户籍登记地址：四川省宣汉县南坝镇沙湾村。在C1区三期10#-3栋14层04号房工地施工过程中，泥工班工人康良华使用石材切割机对废铁桶进行切割期间，废铁桶突然爆炸导致底盖崩飞撞击在一旁的李朝翠（死者）腹部，经医护人员现场确认，其已无生命体征，证实死亡。
（四）事故现场勘查情况
事故现场位于从化区太平镇珠江国际城C1区三期10#-3栋14层04号房客厅。事发大楼主体结构已经完成，外面搭建着排栅。事发客厅长4.3、宽3.5米、高约3米，阳台朝东北方向，四面墙上已经喷上水泥。死者趴在客厅的北面墙角位置，头朝东北面的阳台方面，距离墙边约0.3米，已用蓝布盖好，腹部下面有一大滩血迹。客厅西南面墙边横放着一废铁桶，桶身已经严重变形，中间有一道约8厘米的切口，桶身上贴有标签（NC221硝基面漆稀释剂，净重含量180千克，生产日期2019-09-20）；桶盖完好，对着客厅西南面的墙，桶底对着死者，距离死者双脚位置约1米；桶底盖已经飞出，呈对折、严重变形状态，有一块明显血迹。客厅西南面墙和天花板上有明显血迹。客厅东南面墙整齐堆放着28箱未开封的瓷片，两堆12包未开封的水泥粉以及一些装修工具。
三、事故调查情况
（一）经查，2019年11月11日郑大军到白云区钟落潭附近寻找到一家有废铁桶售卖的废品收购店，便以50元/个的价格在该废品店一次性购买了5个废铁桶，并让工地工人开三轮车运回事发工地制作盛水容器。废铁桶被运进事发工地时安检人员没有对这些废铁桶进行安全检查。废铁桶运回工地之后放在10栋1单元人货梯旁边一个比较隐蔽的地方，直至事发前珠江公司和兴新公司的现场安全管理人员均未发现贴有硝基面漆稀释剂标签的废铁桶。
（二）经查，废铁桶里面残留的硝基面漆稀释剂挥发产生的可燃气体与空气混合形成的混合物达到了爆炸极限。遇到切割火花引起混合气体燃烧而发生爆炸，而该废铁桶底部为整个桶身的薄弱部位，因此爆炸产生巨大冲击波力量导致废铁桶桶底飞出，击中桶底正前方的李朝翠，导致事故发生。
（三）经查，珠江公司未按照规定做好施工现场安全监管工作，对施工现场疏于管理，施工现场作业工具管理混乱，废铁桶运进工地过程中安保人员未对废铁桶进行安全检查，未及时发现并处理工地存放着存在事故隐患的废铁桶，未对泥工班作业人员（李朝翠、康良华等）做好安全生产教育培训，未及时发现并制止康良华使用石材切割机对废铁桶进行切割的行为，未及时消除事故隐患。
（四）经查，兴新公司未按照规定做好施工现场安全监管工作，未及时发现并处理工地存放着存在事故隐患的废铁桶，未对泥工班作业人员（李朝翠、康良华等）做好安全生产教育培训，未及时发现并制止康良华使用石材切割机对废铁桶进行切割的行为，未及时消除事故隐患。
（五）经查，周雪兰作为珠江公司事发项目的项目部经理、主要负责人，未按照规定严格督促、检查项目的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患。
（六）经查，罗航辉作为珠江公司事发项目的现场安全管理人员，未及时发现并处理工地存放着存在事故隐患的废铁桶，未及时发现并制止康良华使用石材切割机对废铁桶进行切割的行为，未按照规定严格督促、检查项目的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患。
（七）经查，段彬作为兴新公司在事发项目的现场管理员、主要负责人，未及时发现并处理工地存放着存在事故隐患的废铁桶，未及时发现并制止康良华使用石材切割机对废铁桶进行切割的行为，未按照规定严格督促、检查项目的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患。
（八）康良华，安全意识淡薄，未意识到贴有硝基面漆稀释剂标签的废铁桶的危险性，使用石材切割机对其进行切割造成废铁桶爆炸，导致事故发生。
（九）经查，李朝翠安全意识淡薄，未意识到康良华切割贴有硝基面漆稀释剂标签的废铁桶的危险性，未及时制止，站在废铁桶桶底正对方向不远位置的危险区域观看，导致事故发生。
四、事故原因及性质
（一）事故直接原因
（二）事故间接原因
经调查认定，本次事故是一起生产安全责任事故。
五、对事故有关责任单位及责任人员的处理建议
（一）珠江公司，作为事发项目施工单位，未按照规定做好施工现场安全监管工作，未及时发现并处理工地存放着存在事故隐患的废铁桶，未对泥工班作业人员（李朝翠、康良华等）做好安全生产教育培训，未及时发现并制止康良华使用石材切割机对废铁桶进行切割的行为，未及时消除生产安全事故隐患，是造成本次事故的间接原因之一。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十八条第一款、第二十五条第二款的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项，建议由区应急管理局依法给予行政处罚。
（二）兴新公司，作为事发项目劳务承包公司，未按照规定做好施工现场安全监管工作，未及时发现并处理工地存放着存在事故隐患的废铁桶，未对泥工班作业人员（李朝翠、康良华等）做好安全生产教育培训，未及时发现并制止康良华使用石材切割机对废铁桶进行切割的行为，未及时消除生产安全事故隐患，是造成本次事故的间接原因之一。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十八条第一款、第二十五条第二款的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项，建议由区应急管理局依法给予行政处罚。
（三）周雪兰，作为珠江公司事发项目的项目部经理、主要负责人，未按照规定严格督促、检查项目的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，是造成本次事故的间接原因之一。其行为对事故的发生负有责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（五）项的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项，建议由区应急管理局依法给予行政处罚。
（四）段彬，作为兴新公司在事发项目的现场管理员、主要负责人，未认真检查作业现场的安全生产状况，未及时消除生产安全事故隐患，是造成本次事故的间接原因之一。其行为对事故的发生负有责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（五）项的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项，建议由区应急管理局依法给予行政处罚。
（五）罗航辉，作为珠江公司事发项目的现场安全管理人员，未及时发现并处理工地存放着存在事故隐患的废铁桶，未及时发现并制止康良华使用石材切割机对废铁桶进行切割的行为，未按照规定严格督促、检查项目的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，其行为对事故的发生负有责任。建议由珠江公司根据公司规章制度和管理规定对罗航辉进行处理，并将处理结果30日内报区应急管理局。
（六）康良华，未意识到贴有硝基面漆稀释剂标签的废铁桶的危险性，使用石材切割机对其进行切割造成废铁桶爆炸，导致事故发生。建议由兴新公司根据公司规章制度和管理规定对康良华进行处理，并将处理结果30日内报区应急管理局。
（七）李朝翠，安全意识淡薄，未意识到康良华切割贴有硝基面漆稀释剂标签的废铁桶的危险性，未及时制止，站在废铁桶桶底正对方向不远位置的危险区域观看，导致事故发生，是造成本次事故的直接原因。鉴于其在事故中死亡，免除对其责任追究。
六、事故防范措施
根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规的规定，结合行业监管原则，提出以下事故防范和整改措施：
（一）按照《广东省安全生产条例》第四十五条第二款和《广州市安全生产条例》第二十七条第（二）项的规定，珠江公司要聘请有资质的安全评价机构对事发工程开展现状安全评价，并在三个月内完成评价，分析事故成因，总结经验教训，制定防范和整改方案，落实防范和整改措施，并报区应急管理局备案。
（二）按照“四不放过”的原则，珠江公司和兴新公司要对相关作业人员进行“举一反三”的安全警示教育，吸取事故教训，提高安全生产意识，加强作业人员的安全培训教育，采取可靠的安全防护措施，确保生产安全。
（三）按照属地监管原则，太平镇政府要吸取事故教训，落实属地管理责任，加强辖区内各类建设项目安全巡查力度，督促各类建设项目加强安全管理，认真排查事故隐患，落实好企业安全生产主体责任。
（四）质监站要吸取事故教训，切实落实行业管理责任，加强全区内在建建筑工地的安全巡查和安全生产管理力度，认真排查事故隐患，防止发生类似事故。
（五）有关部门和各镇（街、园区）应吸取事故教训，严格履行行业监管职责和属地监管职责，大力开展排查，抓好所属行业的在建建筑工地监管工作，督促施工作业方加强安全生产管理，及时发现并消除事故隐患，落实好安全生产主体责任。