泰州市海陵区明宇水电安装服务部“1.21”一般高处坠落事故调查报告

2018年1月21日10时左右，泰州市海陵区明宇水电安装服务部施工人员在泰州东星精密机器有限公司冲压车间施工时发生一起高处坠落事故，造成1人死亡，事故直接经济损失约140万元。

一、基本情况
    (一)事故单位情况

泰州市海陵区明宇水电安装服务部（以下简称明宇水电），成立于2009年，经营范围：机电设备维修、普通照明安装、管道维修安装。2014年之前明宇水电由王某某负责经营，2014年之后申某以明宇水电的名义接业务以及负责生产经营管理，王某某只负责财务结算。

泰州东星精密机器有限公司（以下简称东星精密），成立于2004年，经营范围：生产精密冲压件、精密电器零部件、模具标准件、敏感元器件，道路普通货运。

（二）冲压车间一号冲床隔音罩拆除安装工程情况

东星精密于2017年12月份将冲压车间一号冲床隔音罩拆除安装工程外包给明宇水电，申某于2018年1月上旬安排人员将隔音罩拆除；1月16日安排人员将隔音罩侧板安装完毕；1月21日安排人员到东星精密冲压车间安装隔音罩顶板。

（三）冲压车间一号冲床隔音罩情况

一号冲床隔音罩位于冲压车间南侧，长5米，宽4.8米，高5.9米，隔音罩顶板长5.05米，宽0.68米，厚0.097米，重约300斤。

二、事故发生经过和应急处置情况

（一）事故发生经过

2018年1月20日，申某通过王某某找了三名临时人员王某某、陈某某、徐某某（事故死者），安排第二天到东星精密冲压车间安装隔音罩顶板。

1月21日8时左右，王某某安排王某某、陈某某、徐某某去东星精密冲压车间安装隔音罩顶板。陈某某在地面上用摇控操作行车，王某某和徐某某站在隔音罩顶板上指挥将行车吊钩上的顶板摆放到指定位置，当时车间因为生产噪声较大，且操作行车人员看不清顶板上面情况。10时左右，行车吊钩下的顶板撞到二人站的顶板上，导致二人站的顶板一端滑脱，徐某某从顶部坠落至隔音罩西北角的地面上。

（二）事故应急处置情况

事故发生后，现场人员立即拨打120，将徐某某送泰州市中医院抢救，当日11时30分左右，徐某某经抢救无效死亡。

三、事故造成的人员伤亡及直接经济损失

（一）人员伤亡情况

事故造成1人死亡。

（二）事故造成的直接经济损失

直接经济损失约140万元人民币。

四、事故原因及性质

（一）事故原因

1、直接原因

徐某某未佩戴安全带站在顶板上高处安装作业时，顶板被撞滑脱导致发生高处坠落。

2、间接原因

（1）施工现场安全防护不到位

明宇水电未督促现场施工人员佩戴安全带。

（2）安全教育培训不到位

明宇水电未对现场施工人员进行安全生产教育和培训，提高施工人员安全操作技能和自我安全保护意识。

（3）施工现场安全管理不到位

明宇水电未安排专人在施工现场进行管理；现场施工人员无特种作业操作证（高处作业）。

（二）事故性质

经调查认定，泰州市海陵区明宇水电安装服务部“1.21”一般高处坠落事故是一起生产安全责任事故。

五、事故责任的认定以及对事故责任单位和人员的处理建议

（一）事故责任单位及处理意见

明宇水电，未安排专人在施工现场进行管理，现场施工人员无特种作业操作证（高处作业），未对施工人员进行安全生产教育和培训，未督促施工人员佩戴安全带，明宇水电对事故发生负有责任，依据《安全生产法》第一百零九条第一款第（一）项的规定，建议由海陵区安监局对明宇水电予以行政处罚。

（二）事故责任人员及处理意见

1、徐某某，违章作业，对此次事故的发生负有直接责任，鉴于其已死亡，建议不予追究责任。

2、申某，安排无资质人员进行施工作业，未安排专人在现场进行管理，未督促施工人员佩戴安全带，安全管理不到位，对此次事故的发生负有责任，建议由公安机关侦查。

六、事故防范和整改措施建议

(一)明宇水电应通过此次事故深刻吸取教训，加强对施工项目的安全管理，对施工人员加强安全生产教育和培训，并如实记录安全生产教育和培训情况，确保特种作业人员必须持证上岗，教育和督促从业人员正确佩戴劳动防护用品，进行危险作业时应安排专人在现场进行管理，确保安全措施落实到位，要加强对施工现场的安全检查，及时发现并消除事故隐患，杜绝此类事故再次发生，确保安全生产。

（二）京泰路街道要认真吸取事故教训，加强对辖区内企业的检查，督促企业严格执行国家的法律法规，加大隐患排查治理力度，坚决杜绝此类事故的再次发生，确保生产安全。