福建省先行电力设备有限公司“3.1”触电伤害事故调查报告
2018年3月1日21时25分左右，在闽侯县经济开发区二期南岭路5号福建省先行电力设备有限公司租赁的厂房内，发生一起参与配电柜检测作业的员工不慎触电，经抢救无效现场死亡的事故。
一、事故有关情况
（一）死者基本情况：张培文，男，汉族，公民身份号码：3501***********1619，住址：福建省连江县晓澳镇*******。
（二）厂房承租单位：福建省先行电力设备有限公司（统一社会信用代码：9135*********425Q）。成立时间1996年11月26日；类型：有限责任公司; 法定代表人：李行枝；经营范围：输配电及控制设备......；住所：福州市金山区金榕北路22号。
（三）厂房出租单位：福建乾达重型机械有限公司（统一社会信用代码：9135**********642N）。成立时间2007年08月17日；类型：有限责任公司; 法定代表人：林学华；经营范围：冶金机械设备......；住所：福州市闽侯县铁岭工业集中区。
（四）现场勘查情况:
专家勘检。试验车属于自制产品，车上配备通电报警器，包括灯光和声响，但灯光已失效，声响正常。试验车外壳上设有设备维护卡，上面标注设备使用守则等相关内容。试验车内进线端安装三相四线的漏电断路器，经试验漏电断路器正常。
二、事故发生经过与救援
2016年6月15日，福建省先行电力设备有限公司（注册在福州市金山区金榕北路22号），向福建乾达重型机械设备有限公司租赁位于闽侯经济开发区二期南岭路5号的一座钢结构厂房，作为公司生产的场所，租用期为叁年，从2016年8月起生产使用至今，未取得工商营业执照。
2018年3月1日20时左右，在福建省先行电力设备有限公司厂房内，两名未取得电工特种作业操作证（取得电工进网作业许可证）的检验员徐惠群、陈赛锋按调度员林观尧的安排，对当天白班装配好的四台急于出货的立式低压配电柜进行出厂前的检测，参与作业的还有原装配人员叶知嵩、张培文（死者），检验员徐惠群把检验车（配电柜检测专用设备）电源进线接在车间一个开关箱上、将出线搭在待检的1#配电柜中的相应部位后，就打开检验车的电源开关，便与陈赛锋一起对四台带电（1#柜通过内部铜排与2#柜连接，2#与3#、3#与4#连接，1#柜通电其它会同时带电）的配电柜进行检测。检测工作至晚上21时左右完成，徐惠群、陈赛锋在汇总时，却发现1#配电柜的仪表显示的是英文需修正，徐惠群便到办公室取说明书，回现场后断开了配电柜的电，与叶知嵩、张培文拆了1#柜连接2#柜的铜排，便送电（报警器灯光不会闪烁）进行修正，并告诉现场人员1#柜已带电勿进入作业，接着叶知嵩、张培文对检测完毕无带电的2、3、4#柜内连接的铜排继续拆除及螺栓的拧紧，作业现场仍未设置围栏、警示标志，且无专人监管。21时25分左右，徐惠群还在修正时，张培文一个人从1#柜敞开的后门突然进入内部遭到了电击（车间监控记录显示），大约过了3分钟，叶知嵩在3、4#柜完成工作来到1#柜后门时，却看见张培文趴在柜内，拍其肩膀无反应，就马上大声喊叫，在1#柜正面修正的徐惠群听到叫声马上断电立即来到后门，发现躺在地上的张培文没了知觉。事故发生后，现场人员对张培文进行抢救并向“120”求救，后经“120”医生现场确认已死亡，张培文被确认死亡后相关人员便向“110”报了警。
现死者（张培文）善后工作已处理完毕。
三、事故原因分析与性质认定
（一）事故直接原因
1、死者张培文安全意识淡薄，已得到装配工叶知嵩的告知，1#柜设备已通电，不得进入施工，但却仍擅自进入该柜冒险拆除螺栓作业，这是事故发生的直接原因之一。
2、检验员徐惠群对1#柜设备通电修正调整作业前，虽已口头告知现场作业人员，该柜设备已带电，不得进入施工，但未对该柜进行隔离和设置警示标志，导致事故发生，这也是事故发生的直接原因之一。
（二）事故间接原因
1、作业现场未派专人监管，督促设置隔离、警示标志；
2、员工安全教育培训不到位，检验员无电工特种作业操作证；
3、隐患排查不到位，未及时消除报警器失效隐患；
4、未设置安全管理机构，明确各岗位管理职责；制定的操作规程不健全。
（三）事故性质
经调查认定，该事故是一起一般生产安全责任事故。
四、事故责任分析与处理意见
1、徐惠群，检验员。安全意识淡薄，在修正调整作业前，虽已口头告知现场作业人员，设备已带电，不得进入施工，但未对带电的配电柜进行隔离和设置警示标志；未及时更换检验车报警器失效的警示灯，导致现场警示效果降低。其对本事故的发生负有责任，涉嫌犯罪，建议由公安机关作进一步调查处理。
2、张培文（死者）、装配工。在参与配电柜检测时，安全意识淡薄，已得到叶知嵩告知设备已通电，不得进入施工的情况后，但却仍擅自冒险进入柜内作业被电击，导致了事故发生。其对本事故的发生负有责任，鉴于已在事故中死亡，建议免于追究责任。
3、李灯文，质检部主任。对安排加班检测配电柜的工作管理不到位，未安排专人进行现场监管，督促设置隔离、警示标志的安全防护措施；未及时督促检验员更换检验车报警器失效的警示灯，导致降低了警示效果；对检验员的安全培训教育不到位，导致缺乏安全生产知识。其对本事故的发生负有责任，建议福建省先行电力设备有限公司按规定予以处理。
4、柯法斌，生产部主任。在公司生产地迁至闽侯经济技术开发区二期后，协助安全员工作。在开展日常安全工作中，未对配电柜检测现场设置安全防护措施的状况进行检查，未及时发现并消除检验车报警器失效的隐患；安全培训教育不到位，导致员工缺乏安全生产知识。其对本事故的发生负有责任，建议福建省先行电力设备有限公司按规定予以处理。
5、涂义聪，安全员（兼职）。未尽到安全生产法规定的职责，未组织修订公司的安全生产规章制度及安全操作规程、明确安全生产各岗位管理人员的职责；安全教育培训不到位，导致员工缺乏安全生产知识；未能及时督促改进安全生产条件，消除事故隐患。其对本事故的发生负有责任，建议福建省先行电力设备有限公司按规定予以处理。
6、陈捷，总经理（主要负责人）。在任职总经理职务期间，未尽到《安全生产法》规定的职责，未建立、健全本单位安全生产责任制；未组织制定、完善本单位安全生产规章制度和操作规程；督促、检查本单位的安全生产工作不到位，未及时消除生产安全事故隐患。其对本事故的发生负有责任，建议由县安监局按规定予以行政处罚。
7、福建省先行电力设备有限公司，系事故发生单位。在开展生产过程中，违反《安全生产法》等相关规定，在配电柜检测作业现场未设置隔离、警示标志、派专人监管；员工安全教育培训不到位，导致员工不具备必要的安全生产知识；使用无电工特种作业操作证的检验人员；隐患排查不到位，未及时发现并消除报警器失效的隐患，未建立隐患排查治理台账；未设置安全管理机构，明确安全生产各岗位管理职责；制定的检验工安全操作规程不健全。其对事故的发生负有责任，建议由县安监局按规定予以行政处罚。
调查中发现该公司存在异地承租厂房作为生产场所，属于变更未登记行为。建议由县市场监管局按规定予以处理。
五、防范措施建议
为吸取本起事故的教训，调查组特提出如下建议：
（一）福建省先行电力设备有限公司
应树立企业安全监管主体责任。要吸取本事故的教训，在开展生产经营活动中应遵守《安全生产法》的规定，要建立、健全完善安全生产相关制度并落实到位；应对员工进行安全培训教育，保证员工具备必要的安全生产知识和操作技能，做到经考核合格后上岗，使用的特种作业人员应持证上岗；加强配电柜检测作业现场的安全管理，并派专人管理，设置围栏、警示标志等安全防护措施；加强车间的用电管理和隐患排查，及时消除电气设备、设施存在的事故隐患；异地开展生产经营活动的，应向属地相关部门申请登记等相关手续。
（二）福建乾达重型机械有限公司
要吸取本事故的教训，应遵守《安全生产法》和有关法律、法规的规定,将生产经营项目、场所发包或出租给其他单位的，应当与承包、承租单位签订专门的安全生产管理协议，或者在承包合同、租赁合同中约定各自的安全生产管理职责，并要对承包、承租单位的安全生产统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题的，应当及时督促整改，确保安全；应加强对出租厂房中随租的配电线路和行车等特种设施、设备的安全管理，完善安全生产条件，督促承包方使用设备的操作人员应持证上岗。
（三）闽侯经济技术开发区管委会
应通过本事故的教训，举一反三，依据闽侯县安全生产“党政同责、一岗双责”的相关规定，加大对开发区内各类生产经营单位的监督管理；应责令开发区内厂房出租的业主与承包、承租单位明确双方的安全管理职责，督促承包、承租企业要建立健全各项安全生产规章制度、落实安全生产责任制，及时办理相关证照，完善安全生产条件，确保生产经营安全和良好的租赁秩序。
（四）县经信局
应强化政府部门的行业监管。本起事故暴露出作业现场安全管理不到位，使用的特种工未持证上岗，隐患排查不到位的问题；作为政府行业主管部门，应通过本事故举一反三，依据闽侯县安全生产“党政同责、一岗双责”的相关规定，加大对内资企业安全检查的力度，及时消除事故隐患，确保生产安全。
（五）甘蔗街道办事处
应强化属地监管责任。依据闽侯县安全生产“党政同责、一岗双责”规定的“属地”原则，要吸取本起事故的教训，举一反三，加强对辖区内生产经营单位的安全监管，特别要加强对无证无照小微企业的安全监管，对发现无证无照的企业，应及时向市场监管及相关部门报告；要督促企业加强员工的安全教育培训，加大隐患排查力度，及时消除各类安全生产事故隐患，确保安全生产。