南京华宏压铸3.5粉尘爆炸事故调查报告

2018年3月5日上午，南京经济技术开发区区域内南京华宏压铸有限公司压铸厂房内使用砂布环带研磨机（以下简称砂带机）加工高铁列车配件1#面板（企业称为镁产品，镁含量约90%，铝等金属含量约10%）。9时41分左右，湿式单机集尘机（以下简称集尘机）发生第一次爆炸燃烧，造成塑料机体的湿式单机集尘机烧毁仅剩钢制风机及电机。第一次爆炸燃烧引发距集尘机13m左右的一敞口垃圾袋（垃圾袋尺寸：长90㎝*宽90㎝*高100㎝，内装有镁、铝粉尘与微粒，破旧布手套、纸张等固体可燃物）第二次爆炸，事故共造成5人烧伤，其中3人重度烧伤，2人轻度烧（灼）伤。

事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律、法规的规定，栖霞区人民政府成立了“3.5”事故调查组。事故调查组由区安监局牵头，区监察委、开发区安监局、开发区监察室、开发区总工会、开发区公安分局组成，并邀请区检察院参加。同时，事故调查组聘请王晓强、蒋建宜、郭秋平、姚正东4位同志组成事故调查专家组，对事故情况进行技术鉴定。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，对事故进行了认真细致的调查、取证和分析，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任单位和责任人的处理建议，并针对事故中暴露出的问题，提出了整改防范措施，现将有关情况报告如下：

一、基本情况

事故发生单位概况：

南京华宏压铸有限公司，成立日期：2011年12月19日，统一社会信用代码：913201925850888526，公司类型：有限责任公司，营业执照标明住所为南京经济技术开发区恒广路8号，法定代表人：赵玉龙，注册资本：500万元整，经营范围：有色金属压延加工，金属材料销售，金属合金材料、压铸件的开发、生产、销售等。

二、事故发生经过和事故救援情况

从现场监控录像看，3月5日上午9时40分，操作工黄勇在砂带机上加工高铁列车配件1#面板，9时40分26秒暂时停止抛光打磨作业，但未关闭砂带机、集尘机风机。9时41分23秒，黄勇将一块1#面板放在砂带机防尘罩上盖上，集尘机发生第一次爆炸燃烧，迸出的火花飞向敞口垃圾袋位置。从砂带机口窜出火苗，但黄勇并未受伤，只是衣服袖口着火，他边走边拍打灭。砂带机电机动力电缆使用南北向槽钢（长度9.5米）架空敷设至配电箱，电缆上有窜烧的火苗。9时41分58秒，装有镁、铝粉尘等可燃固体的垃圾袋发生第二次爆炸燃烧。共造成黄勇、叶大荣、赵文兵、潘坤田、范世翠5人烧伤，其中黄勇、叶大荣、赵文兵三人重度烧伤。

事故发生后，现场人员立即拨打119火警电话，并组织人员将伤者送往南京鼓楼医院和中大医院进行抢救。截至目前，5名伤者未发生死亡。

三、事故造成人员伤亡和直接经济损失情况

人员伤亡情况

此次事故造成5人受伤，其中3人重伤：

黄勇，男，42岁，身份证号：******，家庭住址：******，南京华宏压铸有限公司操作工，接受过安全生产教育培训，在此处事故中全身多处烧伤，烧伤面积60%，Ⅱ0—Ⅲ0。

叶大荣，女，50岁，身份证号：******，家庭住址：******，南京华宏压铸有限公司操作工，接受过安全生产教育培训，在此处事故中全身多处烧伤，烧伤面积70%，Ⅱ0—Ⅲ0。

赵文兵，男，53岁，身份证号：******，家庭住址：******，南京华宏压铸有限公司操作工，接受过安全生产教育培训，在此处事故中全身多处烧伤，烧伤面积70%，Ⅱ0—Ⅲ0。

潘坤田，男，46岁，身份证号：******，家庭住址：******，南京华宏压铸有限公司操作工，接受过安全生产教育培训，在此处事故中烧伤，烧伤面积8%。

范世翠，女，53岁，身份证号：******，家庭住址：******，南京华宏压铸有限公司操作工，接受过安全生产教育培训，在此处事故中烧伤，烧伤面积2%。

直接经济损失情况

此次事故截至目前共造成直接经济损失约500万元人民币。

四、事故发生的原因和事故性质

事故发生的原因

南京华宏压铸有限公司抛光岗位在砂带机加工镁产品高铁列车配件1#面板时，镁合金粉尘与空气混合在砂带机防尘罩内部、风管内、集尘机混合仓内形成爆炸危险20区域（出自《铝镁制品机械加工粉尘防爆安全技术规范》AQ4272—2016）。镁合金粉尘在集尘机内遇水产生氢气,与镁合金粉尘、空气共混在集尘机内达到爆炸浓度极限。镁合金粉尘在流动中因撞击、摩擦产生静电，造成静电积聚发生放电，致使在集尘机内发生第一次爆炸燃烧。集尘机爆燃时产生的飞溅火花，引发装有镁、铝粉尘等可燃固体的垃圾袋（未及时清理）以及地面的镁、铝粉尘发生第二次爆炸燃烧。

事故性质

此次事故是由于企业涉及粉尘作业时现场安全管理不到位而发生粉尘爆炸燃烧的一般生产安全责任事故。

五、事故责任的认定及对事故责任者的处理意见

南京华宏压铸有限公司未按照规范进行镁产品和镁合金加工作业，现场粉尘未及时清理，对事故发生负有管理责任，建议由栖霞区安全生产监督管理部门依据相关法律法规，对南京华宏压铸有限公司进行行政处罚。

南京华宏压铸有限公司安全生产管理办公室主任余焕闻未认真履行安全生产法律法规规定的职责，督促、检查本单位的安全生产工作不到位，未及时排查生产安全事故隐患，对事故发生负有管理责任，建议由南京华宏压铸有限公司依据公司相关规定，对其进行处理，并将处理情况报栖霞区安全生产监督管理部门备案。

六、事故整改及防范措施

南京华宏压铸有限公司要从事故中吸取血的教训，举一反三，分析事故发生原因及应采取的预防措施，强化企业安全生产主体责任意识，要牢固树立“安全第一，预防为主，综合治理”的方针，建立健全各项安全生产制度并认真落实，要加强对作业现场的管理，严格落实各项安全防护措施，并及时做好作业场所粉尘的清理工作。同时，要加强对作业设备的安全评估，强化对员工的安全生产教育培训，督促员工严格执行各项规章制度，切实防止类似事故再次发生。