郑州水工机械有限公司“2·26” 其他爆炸事故调查报告
2018年2月26日下午15时24分34秒，位于郑州市中原区郑上路888号的郑州水工机械有限公司发生一起其他爆炸事故，造成2人死亡，直接经济损失190余万元。
一、事故发生单位概况
郑州水工机械有限公司原名郑州水工机械厂，成立于1955年，现隶属于水利部综合事业局新华水利控股集团公司。公司注册资本壹亿零壹佰万圆整，位于郑州市中原区郑上路888号。企业法人营业执照注册号：xxx。法定代表人：王学信。经营范围：水工机械，自动化混凝土搅拌站（楼）......。安全生产许可证编号：（豫）JZ安许证字〔2015〕012913，许可范围：建筑施工，发证机关：河南省住房和城乡建设厅，2018年1月6日到期，现正在办理延期换证手续。
二、事故发生经过和应急救援情况
（一）事故发生经过
2018年2月26日下午上班后，郑州水工机械有限公司东厂区露天作业区，制造中心事业部防腐分厂油漆班长尹燕臣向防腐分厂厂长王家誉汇报工作，并请示对广西大藤峡弧门支臂（箱梁）内部做喷漆防腐作业，得到口头批准后，尹燕臣安排赵海东和刘启海负责此项工作。
2018年2月26日下午，13时30分左右，赵海东、刘启海两人分别穿着厂内发放的棉制工作服、戴手套进入工作场地，按照由北至南的顺序，对三个弧门支臂（箱梁）西半部分进行喷漆防腐作业，而后按照由南至北的顺序对三个弧门支臂（箱梁）东半部分进行喷漆防腐作业。赵海东负责进入箱梁内部喷漆，刘启海在外边场地负责协助和照看。
15时19分24秒，刘启海开始调漆，准备对中间一根弧门支臂（箱梁）的东端进行防腐作业，15时20分44秒调漆结束。
15时20分25秒，赵海东进入中间一根弧门支臂（箱梁）的东端内部开始作业。
15时21分04秒，刘启海向隔膜式高压无气喷涂机（泵）使用的漆桶添加调好的油漆；15时21分57秒进行一次补加；15时23分38秒进行第二次补加。
15时24分，刘启海走到弧门支臂（箱梁）东端部查看。15时24分34秒，刘启海在弧门支臂（箱梁）端部口有一弯腰动作，此时箱梁壳体内突然发生爆炸，将两人沿箱梁开口方向炸出约20米远处，造成两人当场死亡。
（二）应急救援情况
郑州水工机械有限公司制造中心事业部防腐分厂油漆班长尹燕臣听到东厂区露天作业区方向一声巨响后，迅速跑至事故现场，看到箱梁在冒烟，赵海东、刘启海两人躺在地上生死不明，迅速拨打120急救电话，并向防腐分厂厂长王家誉报告。总经理王学信、副总经理常建军、总经理助理蒲向东等公司领导迅速到达现场了解相关情况，立即启动应急机制，疏散无关人员，布置警戒线，保护现场，要求安全保卫部经理段黔兴拨打110报警，并向郑州市工信委、郑州市安监局、郑州市中原区安监局和新华水利控股集团公司电话报告事故发生情况。十几分钟后，120到达现场，发现两人已没有生命体征，当场宣布死亡。
三、人员伤亡情况和直接经济损失
（一）人员伤亡情况
事故共造成2人死亡。
1.赵海东，男，51岁，身份证号：xxx，家庭住址：河南省郑州市xxx，死亡；
2.刘启海，男，51岁，身份证号：xxx，家庭住址：河南省郑州市中原区xxx，死亡。
（二）直接经济损失情况
该起事故直接经济损失约190余万元。
四、事故原因分析及性质认定
（一）直接原因
赵海东、刘启海在受限空间作业时，易燃溶剂在弧门支臂（箱梁）内的受限空间聚集达到爆炸极限，由人体静电释放引起爆炸。
（二）间接原因
1.危险作业风险分析不到位。事故发生在弧门支臂（箱梁）壳体内部受限空间，未做受限空间喷漆作业风险分析。
2.有限空间作业审批制度不严。只是口头安排就开始进行作业。
3.安保体系存在漏洞。未提出完善技术资料和安全措施，对受限空间喷漆作业施工未能做到有效管控。
4.防护措施不到位。受限空间喷漆作业时箱体内强制通风措施不到位，油漆工赵海东和刘启海人体防静电等防护装备配戴不到位。
5.油漆产品的安全技术说明书也未提醒采取防静电安全措施要求。
6.未对从事有限空间作业的现场负责人、监护人员、作业人员、应急救援人员进行专项安全培训。未设置明显的安全警示标志和警示说明。
（三）事故性质
经调查认定，郑州水工机械有限公司“2·26”其他爆炸事故是一起一般生产安全责任事故。
五、事故责任划分与处理建议
（一）对相关责任人员的处理意见
1.刘启海，郑州水工机械有限公司油漆工，持证上岗。在弧门支臂（箱梁）内部受限空间作业时，强制通风和人体防静电等安全防护措施不到位，凭经验作业，对本次事故的发生负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，建议不再追究其责任。
2.赵海东，郑州水工机械有限公司油漆工，持证上岗。在弧门支臂（箱梁）内部受限空间作业时，强制通风和人体防静电等安全防护措施不到位，凭经验作业，对本次事故的发生负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，建议不再追究其责任。
3.尹燕臣，郑州水工机械有限公司制造中心事业部防腐分厂油漆班长。对本班组安全生产工作管理不到位，在弧门支臂（箱梁）内部受限空间作业时，强制通风和人体防静电等安全防护措施不到位，对事故的发生负有重要责任。建议由郑州水工机械有限公司按照公司规定给予其严肃处理，并报郑州市中原区安全生产监督管理局备案。
4.赵方，郑州水工机械有限公司制造中心事业部防腐车间安全员。对受限空间喷漆作业安全事项认识不足，受限空间作业现场未采用可靠强制通风和人体防静电等安全防护措施，未对从业人员进行专门的安全生产教育和培训。对作业现场生产安全事故隐患消除不到位，受限空间作业现场未设置安全警示标志。未认真履行岗位安全监管职责，对安全生产工作监督、检查不到位，对事故的发生负有重要责任。建议由郑州水工机械有限公司按照公司规定给予其严肃处理，并报郑州市中原区安全生产监督管理局备案。
5.王家誉，郑州水工机械有限公司制造中心事业部防腐分厂厂长。未做受限空间喷漆作业风险分析，未制定受限空间喷漆作业安全操作规程，受限空间作业现场未采用可靠强制通风和人体防静电等安全防护措施，未对从业人员进行受限空间作业安全生产教育和培训，受限空间作业现场未设置安全警示标志。对安全生产工作管理不到位，对事故的发生负有重要责任。建议由郑州水工机械有限公司按照公司规定给予其严肃处理，并报郑州市中原区安全生产监督管理局备案。
6.常建军，郑州水工机械有限公司公司第一副总经理，制造中心事业部总经理。未认真履行《中华人民共和国安全生产法》第五条、第十八条规定的生产经营单位主要负责人的法定职责。作为制造中心事业部生产负责人，管生产必须管安全，未能有效落实一岗双责制，对本单位的安全生产工作管理不到位，对事故的发生负有重要责任。建议郑州水工机械有限公司上报新华水利控股集团公司，由新华水利控股集团公司给予其行政警告处分，并将处理结果报郑州市中原区安全生产监督管理局备案。
7.殷建瓴，郑州水工机械有限公司安全保卫部安全巡视员。未认真履行岗位安全监管职责，对安全生产工作监督、检查不到位，未及时发现作业现场生产安全事故隐患，对事故的发生负有重要责任。建议由郑州水工机械有限公司按照公司规定给予其相应处理，并报郑州市中原区安全生产监督管理局备案。
8.段黔兴，郑州水工机械有限公司安全保卫部经理。未有效履行岗位安全监管职责，对作业现场安全生产隐患监督、检查不到位，对事故的发生负有重要责任。建议由郑州水工机械有限公司按照公司规定给予其相应处理，并报郑州市中原区安全生产监督管理局备案。
9.蒲向东，郑州水工机械有限公司总经理助理，负责公司安全生产部，主持公司日常安全生产工作。未有效履行安全监管责任，对安全生产工作监督、检查不到位，对事故发生负有重要责任。建议郑州水工机械有限公司上报新华水利控股集团公司，由新华水利控股集团公司对其进行诫勉谈话，并将处理结果报郑州市中原区安全生产监督管理局备案。
10.王学信，郑州水工机械有限公司法人代表，总经理，负责公司全面工作。未认真履行《中华人民共和国安全生产法》第五条、第十八条规定的生产经营单位主要负责人的法定职责，对事故的发生负有主要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项之规定，建议由郑州市中原区安全生产监督管理局对其处以2017年年收入30%的罚款的行政处罚。
（二）对相关责任单位的处理意见
11.郑州水工机械有限公司，对受限空间喷漆作业安全事项认识不足，未做受限空间喷漆作业风险分析，未制定受限空间喷漆作业安全操作规程，受限空间作业现场未采用可靠的强制通风措施，作业人个体防静电措施不到位，对项目安全生产工作监督、检查不到位，对作业现场事故隐患整改不到位，造成两人死亡。对事故的发生负有主要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项之规定，建议由郑州市中原区安全生产监督管理局对其处以相应罚款的行政处罚。并向新华水利控股集团公司和郑州市工业和信息化委员会作出深刻书面检查，报郑州市中原区安全生产监督管理局备案。
六、事故防范和整改措施
1.郑州水工机械有限公司要提高对安全生产工作重要性的认识，认真汲取事故教训，切实采取有效措施，加强内部管理，认真开展专项安全生产大检查及日常安全检查工作，彻底排查各类事故隐患和不安全因素，杜绝各类事故的发生。
2.郑州水工机械有限公司要完善受限空间喷漆作业安全操作规程，进一步加强安全防护设施的建设，作业现场完善强制通风设施，配置静电接地装置、防静电报警设施。加强对作业人员管理，加强对作业人员安全防护，督促作业人员按规定正确穿戴劳动保护用品。
3.郑州水工机械有限公司要在公司开展系统的安全生产教育培训，突出受限空间作业等教育培训重点，邀请有资质的单位及专家对全体员工进行培训，加强全体人员的安全教育和新上岗人员的岗前教育，提高员工安全生产意识，严格执行安全操作规程和安全技术措施计划，避免违章指挥、违章作业、违反劳动纪律和安全操作规程的行为发生。
4.郑州水工机械有限公司要建立健全本单位安全生产责任制，组织制定本单位的安全生产规章制度和操作规程，保证本单位安全生产投入的有效实施，督促检查本单位的安全生产工作，及时消除安全生产事故隐患，组织制定并实施本单位的安全生产事故应急救援预案。
5.新华水利控股集团公司应当建立健全事故隐患排查治理和建档监控等制度，逐级建立并落实从主要负责人到每个从业人员的隐患排查治理和监控责任制。定期组织安全生产管理人员、工程技术人员和其他相关人员排查本单位的事故隐患。对排查出的事故隐患，应当按照事故隐患的等级进行登记，建立事故隐患信息档案，并按照职责分工实施监控治理。每季、每年对本单位事故隐患排查治理情况进行统计分析，并分别于下一季度15日前和下一年1月31日前向安全监管监察部门和有关部门报送书面统计分析表。统计分析表应当由单位主要负责人签字。
6.郑州市工业和信息化委员会作为行业行政主管部门要深刻汲取“2·26”事故教训，举一反三，严格履行“三管三必须”制度，要切实加强对本行业各生产经营单位的安全监管，认真组织开展安全专项整治和隐患排查治理。从严格落实制度入手，规范各生产经营单位的安全管理行为，强化现场管理，严厉处罚违规作业行为。要把消除重大安全隐患、防大事故作为行业专项整治工作的重中之重，对检查中发现的隐患要登记在册，并跟踪督查整改落实情况，做到问题不解决不撒手，隐患不消除不罢休。对所属的行业领域内的企业监管不能流于形式，要严检查、严执法、严整改、严处罚、严落实，全面落实政府部门监管主体责任。