洋浦鸿志劳动服务有限公司“3•15” 一般生产安全事故调查报告

2018年3月15日凌晨4时25分左右，洋浦鸿志劳动服务有限公司（以下简称鸿志劳务）职工符圣英，在海南金海浆纸业有限公司（以下简称金海浆纸）备木车间切片区处理带有金属的原木过程中，不慎将本公司职工黎壮贤头部砸致重伤，经送医院抢救无效当日死亡。

一、事故基本情况

（一）事故相关企业概况

1. 鸿志劳务成立于2009年6月，法定代表人兼总经理符贤才，注册资本壹仟万元人民币。该企业主要从事清洁、保洁、搬运服务、绿化养护、绿化施工设计、装卸服务、劳务服务（不含境外劳务派遣）等经营活动。

2. 金海浆纸成立于1999年10月，法定代表人为黄志源，注册资本壹佰零壹亿壹仟壹佰柒拾玖万肆仟元人民币。经营范围：生产销售木纸浆、纸、纸制品、相关化工产品及制浆造纸类机器和配件等。企业有关资质、备案齐全有效。

2017年1月1日金海浆纸业与鸿志劳务签订《浆生产部劳务合同》和《安全生产责任书》，劳务合同有效期至2017年12月31日，合同期满后双方签订补充协议，劳务合同延期至2018年6月30日。

（二）相关人员基本信息

1. 黎壮贤，男，汉族，1968年12月8日出生，户籍所在地：海南省儋州市新州镇新州居委会中山街17号，居民身份证号码：46000319******2454，2015年1月开始在鸿志劳务从事备木车间切片线辅助操作。未与鸿志劳务签订劳动合同和购买社会保险，只购买了中国大地财产保险股份有限公司的意外伤害保险和意外伤害医疗保险。

2. 符圣英，男，汉族，小学文化，1966年5月7日出生，户籍所在地：海南省洋浦经济开发区三都镇德义村委会前头村31号，现住海南省洋浦经济开发区三都镇德义村委会前头村31号，居民身份证号码：46002919******341X,2016年1月开始在鸿志劳务从事备木车间切片线辅助操作。未与鸿志劳务签订劳动合同和购买社会保险，只购买了中国大地财产保险股份有限公司的意外伤害保险和意外伤害医疗保险。

（三）人员伤亡和直接经济损失

事故造成1人死亡，对鸿志劳务造成直接经济损失人民币100.79万元（其中包含100万元协议赔偿金），对金海浆纸造成直接经济损失人民币0.01万元，事故造成直接经济损失共计人民币100.80万元。

（四）事故经过与应急救援情况

       2018年3月15日0:00至8:00为鸿志劳务操作工符圣英和同班组组长黎壮贤的正常工作时间。符圣英和黎壮贤的工作区域位于金海浆纸厂区备木车间3号原木切片机。凌晨4时25分左右，金海浆纸备木车间切片区3号原木切片机输送皮带在生产过程中金属探测器报警，输送皮带停止运转。按照安全操作规程，金属探测器报警时，职工应将输送皮带的安全门打开，取出带有金属的原木，但是不能随意直接丢到地上，需投放地面时，应提前联系同班组操作工，在地面东侧10米以外监护，方圆10米范围内禁止人员靠近，确认安全的情况下方可将原木投放到地面。符圣英为排除警报前往输送皮带检查，发现有一根带有金属的原木（长约2.6米），于是将输送皮带的安全门打开，用手将带有金属的原木移到走廊的护栏上，然后观察下方判断无人，将原木放到护栏上使其滑落至地面。原木先一头着地后弹起，另外一头砸到此时从西侧经过的黎壮贤的头部。黎壮贤所佩戴的安全帽被砸碎，帽扣与帽体分离，黎壮贤昏倒在地。符圣英立即向控制室备木车间领班吉祥报告。吉祥一边赶往现场一边向金海浆纸相关领导报告情况，20分钟左右后救护车到达事故现场，符圣英随救护车一同将黎壮贤送往洋浦医院。接到消息的金海浆纸和鸿志劳务相关人员均陆续赶到洋浦医院。6时22分左右因伤情过重，按医生建议转院至儋州西部中心医院救治。8时45分左右黎壮贤经抢救无效死亡。7时40分左右安监局接到事故报告后和新都边防派出所、公安局刑科所立即赶赴现场了解情况。

       3月16日，鸿志劳务同死者家属达成善后赔偿协议，给予死者家属壹佰万元的赔偿金并协助处理善后事宜。

       以上情况，由公安局刑科所事故现场勘查报告、新都边防派出所询问笔录、事故调查组现场勘查及询问笔录等相关证据支持。

事故图片见图示：

（一）直接原因

 鸿志劳务职工符圣英安全意识淡薄，在往地面投放带有金属原木时违规操作，导致原木将进入作业现场的黎壮贤砸致重伤，经抢救无效死亡。

（二）间接原因

1.鸿志劳务职工黎壮贤生产作业时所佩戴的安全帽不是鸿志劳务统一配发的合格产品。

2. 鸿志劳务对职工安全生产教育和培训不到位。

3. 金海浆纸在危险作业区域未采取安全防护措施（原木滑道与安全隔离）、未设置明显的安全警示标志。

三、事故性质与责任认定

（一）事故性质

经调查认定，洋浦鸿志劳动服务有限公司“3•15”事故是一起一般生产安全事故。

（二）责任认定

1. 鸿志劳务未按照规定对职工进行安全生产教育和培训，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条；对职工的劳动防护用品的使用情况未进行严格的监督和检查，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十二条；未与职工黎壮贤签订劳动合同和为其办理工伤保险，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十九条规定，应负事故主体责任。

2. 鸿志劳务职工符圣英安全意识淡薄，在往地面投放带有金属原木时违规操作，违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十四条和第五十五条规定，应负事故主要责任。

3. 鸿志劳务职工黎壮贤生产作业时所佩戴的安全帽不是鸿志劳务统一发放的合格产品，违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十四条规定，应负事故主要责任。

4. 鸿志劳务主要负责人符贤才未对本单位的安全生产工作进行督促、检查，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第{五}项的规定，应负事故次要责任。

5. 金海浆纸在危险作业区域未采取安全防护措施（原木滑道与安全隔离）、未设置明显的安全警示标志，违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十二条规定，应负事故次要责任。

四、由有关部门依法对事故责任单位及责任人员进行处理

五、事故整改措施

（一）安委办将此事故通报全区企业，要求各相关企业认真总结事故教训，举一反三，对职工开展警示教育，坚决杜绝此类事故发生。

（二）鸿志劳务要认真履行《中华人民共和国安全生产法》的有关规定，加强现场安全生产管理，依法与所雇职工签订劳动合同和为其办理工伤保险，定期对公司职工进行全面的安全生产教育培训。

（三）金海浆纸要认真履行《中华人民共和国安全生产法》的有关规定，严格落实企业安全生产责任制，加强对承包商的安全管理，明确各自的安全生产管理职责，建立、健全各项安全生产规章制度和安全教育培训档案。对事故现场的安全隐患进行整改，一是增设安全警示标志；二是针对该事故在全厂范围内开展一次事故专题警示教育培训；三是在备木车间切片区完善、挂设安全操作规程；四是原木输送皮带机下方设置安全投放原木的防护措施。