松岗街道满京华艺展中心“6·3”起重伤害死亡事故的调查报告
2018年6月3日,松岗街道满京华艺展中心工地发生一起起重伤害事故,造成1人死亡。
一、事故发生单位及事故工程概况
(一)事故发生单位概况
深圳市博大建设集团有限公司(以下简称博大公司),统一社会信用代码:91440300192407998T,类型为有限责任公司,住所:深圳市福田区振华路海外装饰大厦综合楼2栋A段第10层1-12轴,成立日期:1996年05月7日,法定代表人:徐凯宏,经营范围:装饰工程设计与施工。李若林为博大公司副总经理,是公司主要负责人,全面负责深圳区域幕墙工程的管理工作,该公司具备安全生产许可证和建筑幕墙工程专业承包壹级资质。
(二)涉事设备相关概况
涉事设备名称:剪叉自行式高空作业平台(以下简称高空作业平台),型号:GTJZ12,平台承载能力320kg,延伸平台额定载重:113kg,最大工作高度:13.6m,平台最大高度:11.9m,长度:2.485m,宽度:1.15m,重量:2580kg,平台水平延伸:0.9m。
(三)事故工程概况
事故工程为满京华艺展天地展示中心A408-1100号宗地
项目幕墙工程,工程地点:宝安区松岗街道107国道与松福大道交界处,工程内容:玻璃幕墙、铝板幕墙等工程的施工与维保,建设单位:深圳市莎浦巨帆投资有限公司,施工单位:中国建筑第二工程局有限公司,监理单位:深圳科宇工程顾问有限公司,专业分包单位:博大公司,中国建筑第二工程局有限公司和博大公司签有《深圳市建设工程施工专业分包合同》。
2018年1月28日,松岗街道莎浦工业区片区更新单元(一期)A408-1100号宗地项目总承包工程(艺展天地展示中心A408-1100号宗地项目)已验收合格,本次事故工程为博大公司施工验收后的维护保养作业。
二、事故经过及救援情况
(一)事故发生经过
2018年6月3日17时40分许,博大公司幕墙安装工人简永奇(死者)和伍运忠站在高空作业平台上于满京华艺展中心靠近107国道一侧的地面处进行首层的幕墙玻璃更换作业,由于临近下班时间,于是伍运忠让简永奇先将高空作业平台降下以便其下到地面。伍运忠到地面后开始收拾工具,简永奇则是独自将高空作业平台升起以进行收尾工作。17时50分许,高空作业平台向东南侧翻,在延伸平台上作业的简永奇也随之坠向地面。
经查:
1.事发位置处的幕墙分为上下两部分,离地高5-10m处为玻璃幕墙,事发时简永奇站在高空作业平台的延伸平台上作业,其作业时站立点为延伸平台远端位置点,作业高度约为8.6米。
2.事发时高空作业平台上的工具及材料总重约80kg,简永奇体重约65kg,合计约145kg,超过延伸平台额定载重,导致高空作业平台重心过高,增加了倾翻风险。
3.涉事设备出租方:深圳惠腾鑫机械租赁有限公司,承租方:博大公司,双方签有《设备租赁合同》,合同约定:博大公司应当对租赁物每日进行检查,以保证其使用性能和安全性。
4.博大公司未就高空作业平台的使用过程对简永奇及所在班组进行安全培训、教育。
5.博大公司主要负责人李若林未就高空作业平台的使用过程组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划,亦未及时发现并消除作业现场存在的事故隐患。
6.事发时博大公司幕墙安装工人简永奇站在高空作业平台外延平台上作业,载重超过外延平台的额定载重,不符合深圳惠腾鑫机械租赁有限公司《升降平台设备安全操作规程和安全技术培训》第8条的规定:作业平台中的作业人员不得超载作业,不得装载超过平台宽度的物品。
(二)事故救援情况
事故发生后,简永奇工友立即展开救援工作,并拨打了120急救电话。18时许,救护车来后,120救护人员对简永奇进行了现场抢救,后抢救无效宣告简永奇死亡。广东康怡司法鉴定中心出具的《司法鉴定意见书》(康怡司鉴中心[2018]病鉴意字第88号)证实,简永奇的死亡原因符合高坠造成胸主动脉横断致大失血死亡。
三、事故造成人员伤亡和直接经济损失情况
(一)事故造成的人员伤亡情况
事故共造成1人死亡,死者简永奇,男,40岁,广东省吴川市人。
(二)事故造成的直接经济损失情况
事故共造成直接经济损失约为人民币150万元。
四、事故原因及性质
(一)直接原因
博大公司工人简永奇违章作业,在自身体重及工具、材料的总重量超出延伸平台总限重113kg的情况下,站在延伸平台远端外沿位置点作业,导致涉事设备载荷重心的垂直投影偏离倾翻线,引发本次事故。
(二)间接原因
1.博大公司安全管理不到位,未就高空作业平台的使用过程对简永奇及所在班组进行安全培训、教育。
2.博大公司主要负责人李若林安全管理不到位,未就高空作业平台的使用过程组织安全培训、教育,未及时发现并消除作业现场存在的事故隐患。
(三)事故性质
调查组认为,本起事故是一起因公司安全管理不到位、作业人员违章冒险作业而引发的生产安全责任事故。
五、事故责任认定及处理建议
(一)事故责任单位
博大公司安全管理不到位,未就高空作业平台的使用过程对简永奇及所在班组进行安全培训、教育。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款的规定,应对本起事故承担主要责任,建议由深圳市宝安区安全生产监督管理局依法对其进行处理。
(二)事故责任人员
1.博大公司主要负责人李若林安全管理不到位,未就高空作业平台的使用过程组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划,亦未及时发现并消除作业现场存在的事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第(三)、(五)项的规定,应对本起事故承担管理责任,建议由深圳市宝安区安全生产监督管理局依法对其进行处理。
2.博大公司工人简永奇违章作业,在自身体重及工具、材料的总重量超出延伸平台总限重113kg的情况下,站在延伸平台远端外沿位置点作业,违反高空作业平台安全操作规程。其行为触犯了《中华人民共和国刑法》第一百三十四条的规定,涉嫌重大责任事故罪,应对本起事故负直接责任,鉴于其已死亡,建议免予追究其责任。
六、防范和整改措施
(一)博大公司应汲取本起事故的深刻教训,进一步落实企业安全生产主体责任,防止类似事故再次发生,做到如下要求:
1.加强公司安全生产管理,建立、健全安全生产责任制,完善公司安全生产管理制度和生产条件;
2.公司主要负责人要认真履行安全管理职责,严格督促落实安全管理制度和安全操作规程的执行;
3.开展对作业现场的全面安全隐患排查,对查出的安全隐患要及时整改。
(二)区、街道安监部门部门应以此为戒,加强安全监管力度,加大安全生产宣传教育,防范此类事故的发生。