甘溪坝工业园区高位水池“6.21”一般中毒窒息事故调查报告

  2018年6月21日14:30左右，汉源县甘溪坝工业园区高位水池闸阀井内实施抽水作业时，致一氧化碳聚积，造成两人中毒窒息死亡。

一、事故基本情况

（一）事故时间：2018年6月21日14:30左右

（二）事故地点：汉源县甘溪坝工业园区高位水池闸阀井（汉源县九襄镇大庄村13组）

（三）事故单位：汉源县供排水有限责任公司

（四）法人代表：马零

（五）业   别：水的生产和供应

（六）事故类别：中毒和窒息

（七）事故等级：一般事故

（八）事故性质：责任事故

（九）事故直接经济损失：1694013.50元

        事故调查组依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》(GB 6721-1986)，核定事故造成直接经济损失1694013.50元。其中人身伤亡后支出的费用为1246013.50元，经济处罚400000元，救援费48000元。

（十）事故伤亡情况：死亡2人。

二、事故涉及单位和个人概况

（一）事故发生单位基本情况

1.企业名称：汉源县供排水有限责任公司

2.营业执照

统一社会信用代码：9151182321110124XB

类    型：其他有限责任公司

住    所：汉源县富林镇江汉大道四段21号

法定代表人：马零

注册资本:壹亿捌仟万元整

成立日期：2003年10月23日

营业期限：2003年10月23日至长期

经营范围：自来水生产销售（仅限分支机构经营）；安装、排水业务；安装、供水排水的管材管件的销售、维修业务。（依法须批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

登记机关：汉源县工商和质量技术监督管理局

登记日期：2018年3月2日

（二）事故负有责任人员基本情况

1.姓名：冉跃

2.性别：男

3.身份证号：xxx

4.基本情况：初中文化，家庭住址四川省汉源县九襄镇甘溪坝社区2组200号，职业是农民，与汉源县供排水有限责任公司签订《水池看管维护合同》。

三、汉源县供排水公司与冉跃签订合同情况及履行情况

      为有效管理汉源县甘溪坝工业园区高位水池，汉源县供排水有限责任公司和冉跃于2016年10月1日签订了《水池看管维护合同》，承包时间为2016年10月1日至2017年10月1日，年承包费20000.00元人民币。冉跃负责内容：一是农供水甘溪坝抽水泵站值班，抽水，供水设施的日常保养和维护；二是每月对甘溪坝工业园区各用户的水表抄见和报送工作，计量收水费；三是农村供水管网巡查、爆管抢修等相关工作；四是负责做好工作场所的环境卫生安全等日常工作；五是公司安排的其他工作。合同签订后至2017年2月，冉跃按合同约定履行义务，后来冉跃外出打工，就让其父亲冉瑞全代为管理。2017年10月1日合同到期后，冉跃和县供排水公司未续签合同，双方对是否继续履行合同事宜均未提出异议，冉瑞全继续代冉跃履行合同约定，县供排水公司按时把每月基础承包费打到冉跃卡中，其承包费已发放至2018年6月。

四、事故发生高位水池的基本情况 

      甘溪坝高位水池下属富庄水厂，于2009年建成。根据汉源县人民政府办公室关于印发《汉源县农村居民集中供水管理工作意见（试行）》的通知（汉府办发〔2009〕120号）以及副县长刘仕林于2016年8月12日在甘溪坝工业园区召开协调会议议定事项，明确该高位水池的经营管理权属于汉源县供排水有限责任公司。按《中共汉源县委机构编制委员会关于调整城镇供排水有关机构编制事项的通知》（汉编委发〔2017〕4号）文件职责调整，将县水务局承担的城镇供水、排水、中水回用、污水处理、城市防洪排涝等行政管理职责及对相关行业企业的管理和指导职责调整为县住建局承担；县水务局负责农村供水。

五、事故发生经过、应急救援及善后处理情况

（一）事故发生经过

      2018年6月21日14:00左右，死者冉瑞全搭乘死者黄建国驾驶的三轮车经过四川友嘉汉源花椒开发有限公司门口，行车方向是工业园区高位水池（通过调取四川友嘉汉源花椒开发有限公司监控录像），6月21日21:35左右，冉瑞全女儿冉鸥向汉源县供排水有限责任公司农村供水站站长伍涌电话反映冉瑞全未回家并联系不上，伍涌立即安排管线员邓树清协助寻找；21日21:50左右，邓树清在甘溪坝工业园区高位水池发现闸阀井内有一个人，随即电话联系伍涌，伍涌庚即报告供排水有限责任公司副总经理李国忠，李国忠接到电话后立即前往现场（途中拨打110、120），并带领公司员工及冉瑞全、黄建国家属进入水池，确认了冉瑞全、黄建国两人都在井内后，电话报告汉源县供排水有限责任公司董事长兼总经理马零和汉源县水务局副局长曹汝丰。

（二）应急救援及现场处置情况接到事故报告后，汉源县委、县政府高度重视，立即通知公安、消防、安监、水务和九襄镇立即赶往事故现场展开事故救援和现场处置工作并将事故情况报市应急办和市安监局。到达现场后消防、安监和供排水公司按照预案对事故现场进行勘察，制定现场应急救援方案，由消防大队九襄中队将冉瑞全和黄建国从闸阀井内救出，经120急救医生现场确认冉瑞全和黄建国均已死亡后，随即将两名死者的尸体送殡仪馆。按照规定县政府于2018年6月22日成立汉源县甘溪坝高位水池“6.21”事故调查组。调查组随即对供排水公司安全生产管理方面的相关材料进行封存，县公安、安监第一时间着手事故现场勘验和调查取证工作。按照规定县政府于2018年6月22日成立汉源县甘溪坝高位水池“6.21”事故调查组。调查组随即对供排水公司安全生产管理方面的相关材料进行封存，县公安、安监第一时间着手事故现场勘验和调查取证工作。

（三）善后处理情况

      事故发生后，县委、政府高度重视，要求调查组按照“四不放过”的原则，切实查清事故原因，严肃处理事故单位，认真做好善后工作。

      县公安局、县安监局、县人社局、九襄镇、唐家镇、富林镇积极参与事故善后处理。在安监局的主持下，经过多次协商，汉源县供排水公司于2018年7月4日就死者冉瑞全善后事宜达成一致意见，签订了补偿协议，冉瑞全遗体于7月6日火化并安葬；于7月5日就死者黄建国善后事宜达成一致意见，签订了补偿协议，黄建国遗体于7月6日火化并安葬。两名死者善后工作已处理完毕，目前社会稳定。

六、事故发生的原因和事故性质 

（一）直接原因

      根据现场勘验以及公安机关出具的尸检报告认定，冉瑞全、黄建国二人在汉源县甘溪坝工业园区高位水池闸阀井内（有限空间，通风不畅）使用由死者黄建国提供的汽油机抽水泵（生产商：重庆耀虎动力机械有限公司，型号：QG50-14-14B,配套动力YH152F,配套功率1.0KW,出厂日期2014.07.31）实施抽水作业致一氧化碳聚积，造成两人中毒窒息死亡是事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1.与汉源县供排水有限责任公司签订《水池看管维护合同》的乙方代表冉跃未认真履行合同约定事项，让未接受过相关安全生产知识教育培训的冉瑞全代为履行合同义务，在有限空间使用汽油抽水泵抽闸阀井内积水，导致一氧化碳聚积。

2.汉源县供排水有限责任公司安全生产教育培训不到位；安全管理流于形式，对未接受过安全教育培训的作业人员长期从事营维作业的行为没有采取有效的措施；未按要求在有较大危险因素的生产经营场所和有关设施、设备上，设置明显的安全警示标志，未在生产经营场所张贴安全操作规程；未认真开展风险分级管控，没有对包括甘溪坝工业园区高位水池闸阀井在内的有限空间存在的安全风险排查到位和制定切实可行的管控方案。

3.县水务局作为农村供水业务管理部门，对汉源县供排水有限责任公司农村供水站安全检查、隐患排查治理不到位，没有督促相关企业对农村供水站有限空间安全操作制定切实可行的安全操作规程，未监督其在日常的营维工作中严格遵守。

4.县住建局作为供排水公司的行业主管部门，对所主管的企业将高位水池的营维工作以承包的方式交由个人负责，对其安全生产工作没有实时监管。

5.九襄镇作为属地管理单位，对辖区内的生产经营单位统计不全，监督检查、隐患排查不到位。

经事故调查组对事故现场勘察、对事故相关人员进行询问调查和查阅相关资料，认定汉源县甘溪坝工业园区高位水池“6.21”一般中毒、窒息事故是一起生产安全责任事故。

七、事故责任认定及处理建议

（一）事故单位处理建议

1.汉源县供排水有限责任公司未对作业人员进行安全教育培训；未按要求在有较大危险因素的生产经营场所和有关设施、设备上，设置明显的安全警示标志；未对冉跃不履行合同约定事项的行为及时制止；没有认真开展隐患排查治理，以包代管的行为；对事故的发生负有重要管理责任。

以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款，第三十二条，第三十八条第一款的规定。

建议由汉源县安全生产监督管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项之规定，给予汉源县供排水有限责任公司罚款40万元的行政处罚。

2.县水务局作为农村供水管理部门，安全检查、隐患排查治理不到位，对有限空间安全操作没有督促相关企业制定切实可行的安全操作规程，并监督其在日常的营维工作中严格遵守，对事故的发生负有一般管理责任。

建议由汉源县安全生产委员会对分管农村供水副局长曹汝丰进行书面诫勉。

3.县住建局作为供排水公司的行业主管部门对所主管的供水企业将高位水池的营维工作以承包的方式交由个人负责，对其安全生产工作没有实时监管，对事故的发生负有管理责任。

建议由汉源县安全生产委员会对分管副局长曹炜进行约谈。

4.九襄镇人民政府对辖区内的生产经营单位统计不全，监督检查不到位，对事故的发生负有管理责任。

建议由汉源县安全生产委员会对九襄镇副镇长辛海龙约谈。

（二）事故人员处理建议

1.冉瑞全、黄建国二人在汉源县甘溪坝工业园区高位水池闸阀井内（有限空间，通风不畅）使用汽油机抽水泵实施抽水作业致一氧化碳聚积超标，造成两人窒息死亡。冉瑞全、黄建国对这起事故的发生负主要责任。

以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十四条的规定。

鉴于冉瑞全、黄建国两人均已在此次事故中死亡，建议免于追究冉瑞全、黄建国两人责任。

2.汉源县供排水有限责任公司分管富庄水厂副经理李国忠，代表汉源县供排水有限责任公司与冉跃签订《水池看管维护合同》，未认真履行安全生产管理职责，组织职工进行安全教育培训不到位；组织隐患排查治理不到位，对事故的发生负有主要领导责任。

建议移送县纪委监察委调查处理。

3.汉源县供排水有限责任公司农村供水站站长伍涌未认真履行安全生产管理职责，对没有接受过安全教育培训的作业人员长期从事营运和维修作业的安全隐患没有采取有效的措施；未按要求在有较大危险因素的生产经营场所和有关设施、设备上，设置明显的安全警示标志和安全作业规程，对事故的发生负有主要管理责任。

建议移送县纪委监察委调查处理。

4.汉源县供排水公司法人马零，默许冉跃不规范履行合同约定事项，由没有经过安全教育培训冉瑞全代替冉跃履行合同义务；没有及时发现并制止冉瑞全、黄建国在甘溪坝工业园区高位水池闸阀井内使用汽油机抽水泵实施抽水作业的违法行为；对公司存在的安全隐患督促、整改不力；作为汉源县供排水有限责任公司主要负责人，对汉源县供排水有限责任公司管理不到位，对事故的发生负有重要领导责任。

建议移送县纪委监察委调查处理。

八、事故防范措施建议

（一）生产经营单位

汉源县供排水有限责任公司要按照《安全生产法》的相关规定，全面落实安全教育培训，切实加强对作业人员的安全教育培训力度，全面提高职工的安全意识和安全素质，进一步开展风险分级管控，完善操作规程，加强各类特殊作业安全管理，全面落实隐患排查治理制度，及时发现并认真整改落实，要将隐患排查治理实行动态管理；切实加强对生产经营场所、设施、设备的危险因素排查，切实做好在有较大危险因素的生产经营场所和有关设施、设备上，设置明显的安全警示标志，提高从业人员的安全生产意识，防止和减少生产事故的发生。同时，建议汉源县供排水公司按照合同管理的相关规定，终止与冉跃签订的《水池看管维护合同》。

（二）负有安全监管职责的单位

1.按照“管行业必须管安全”的规定，行业主管部门（住建局）要认真落实行业监管责任，全面加强对监管行业业务指导、安全管理，认真落实安全管理的相关规定，切实做好对行业的安全监管工作的督促和指导，督促企业全面落实企业主体责任。

2.县水务局要针对农村供水的特点，全面加强农村供水安全工作的指导和监管，全面开展安全隐患的排查和治理，督促相关乡镇、营维单位，规范临聘人员的教育和管理，确保安全生产。

3.按照属地管理的原则，九襄镇要主动落实辖区内生产经营单位的排查和统计，分行业建立安全监管台账，切实做好隐患排查统计工作，督促相关单位认真落实安全工作，全面落实辖区内安全监管工作。

事故现场示意图

现场照片