江西太古可口可乐公司 “7·11”机械伤害事故调查报告

 2018年7月11日上午8点05分左右，在小蓝经济开发区金沙大道1318号江西太古可口可乐饮料有限公司生产线，企业生产部员工宋刘五，在生产中进入码垛机提升机平台区域处理故障，发生机械伤害事故，造成1人死亡。

一、事故发生单位基本情况

江西太古可口可乐饮料有限公司，位于小蓝经济开发区金沙大道1318号，有限责任公司，公司主要经营范围为预包装食品、乳制品；饮料生产等,张鑫全面负责小蓝工厂的生产、安全、质量等工作。

二、事故发生经过和事故救援情况

（一）事故发生经过：2018年7月11日7点50左右，生产车间码垛机操作工雷文宇发现pet7线码垛机停止了运行，就叫了操作工胡勇一起到码垛机一层检查故障，生产车间贴码工宋刘五看到了两人检查故障也来帮忙。8点05左右，班长徐峰到了现场，徐峰叫雷文宇、胡勇和宋刘五三个人从缠膜机的安全门进入，处理故障托盘。三人把故障托盘上的货物搬运至另一个托盘后，雷文宇从缠膜机的安全门离开，留下了胡勇和宋刘五两人准备把故障托盘复位。当故障托盘被复位后，提升机突然上升，将宋刘五夹在了提升机平台上。

（二）事故救援情况：事故发生后，徐峰当即拨打了120，雷文宇拨打了119。大约10分钟左右消防队到了公司，消防员把宋刘五从提升机上抬了下来。8时28分左右，120急救车赶到事故现场，现场对宋刘五进行抢救，宋刘五经抢救无效后死亡。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）事故造成的人员伤亡情况：该起事故致1人死亡。

（二）直接经济损失：根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-86），经济损失约99万元（主要包括死者家属赔偿、安葬费用等）。

四、事故原因和性质

（一）事故直接原因：

宋刘五、胡勇和雷文宇三个工人由缠膜机的安全门进入，走到提升机的区域进行故障维护。当时缠膜机对应的安全门被打开，处于停机状态，而提升机对应的安全门处于正常关闭状态，所以并未停机，导致故障托盘复位后提升机运行，造成事故发生。

（二）事故间接原因：

1、违章指挥:班长徐峰违章指挥贴码工宋刘五进入码垛机区域作业，操作员胡勇和雷文宇未对其违章行为进行阻止；

2、违章操作：现场具有操作资格的三人，徐峰、胡勇及雷文宇在进入提升机区域维修故障时都未按照操作规程对提升机挂牌停机；

3、安全教育培训不到位。江西太古可口可乐饮料有限公司对员工相关设备操作培训未进行考核，致使作业人员安全意识不强，现场操作规程履行不到位，操作工在未对相应设备挂牌停机的情况下，违章进入该区域作业。

（三）事故性质：经调查认定，这是一起因违章指挥、违规作业、现场安全措施不到位、教育培训缺失而引起生产安全责任事故。

五、对事故责任人员及责任单位的处理建议

依据《中华人民共和国安全生产法》、《安全生产行政处罚自由裁量标准》等相关法律法规，对该起事故责任人员及责任单位提出以下处理意见：

（一）对相关人员的责任认定及处理意见

1、宋刘五，男，1974年10月出生，江西太古可口可乐饮料有限公司贴码工，未取得相关设备培训及操作资格，违规进入码垛机区域作业，对本起事故负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，免于追究责任。

2、徐峰、胡勇、雷文宇，江西太古可口可乐饮料有限公司生产领班及操作员，未能尽到安全管理职责，违章指挥、违章作业，对该起事故发生负有重要责任。鉴于事故发生后，徐峰、胡勇、雷文宇三人不推诿不逃避，积极配合做好事故调查工作，建议江西太古可口可乐饮料有限公司按照企业内部管理规定对其进行严格处理。

3、张鑫，全面负责江西太古可口可乐饮料有限公司小蓝工厂的生产、安全、质量等工作，向太古总部汇报，未依法履行安全生产工作职责，发生负有领导责任，违反了《安全生产法》第十八条规定，依据《安全生产法》第九十二条第一款规定，建议由南昌小蓝经济技术开发区安全生产监督管理局对张鑫给予35400元的行政处罚，罚款上缴国库。

（二）对事故发生单位的处理意见

江西太古可口可乐饮料有限公司安全生产主体责任不落实，安全管理制度不完善，安全教育培训不到位，现场安全管理存在漏洞和缺陷，未能及时发现并制止生产现场违规操作、违章指挥等“三违”行为，违反了《安全生产法》第二十五条、第四十一条规定，承担企业安全生产主体责任。根据《安全生产法》第一百零九条第（一）款规定，建议由南昌小蓝经济技术开发区安全生产监督管理局对江西太古可口可乐饮料有限公司给予20万元的行政处罚，罚款上缴国库。

六、事故防范措施建议

针对此起事故反映出的问题，事故责任单位要深刻吸取事故教训，举一反三，强化安全意识，克服侥幸心理和麻痹思想，做好以下几点工作：

（一）要加强安全管理工作。要认真吸取事故教训，严格制定各项安全生产规章制度和岗位操作规程，规范作业行为，细化安全管理措施，加强现场安全检查，及时发现并纠正工作中的不安全状态和不安全行为，严厉查处“三违”行为，尤其是制止无证上岗、违章指挥行为，从上至下杜绝违法违规行为的发生。

（二）严格落实安全教育培训制度。进一步增强从业人员自身安全意识，保证从业人员具备必要的安全生产知识，严格遵守各项规章制度，熟练掌握本岗位安全操作技能，熟悉了解本岗位的危害因素和防护技术及救护知识，切实提高事故防范能力。

（三）加强现场安全措施。为避免类似事故的发生，企业须从技术层面加强现场安全保护措施，从源头上消除存在的安全隐患，杜绝安全事故的发生。