佛山市三水区西南街道新沙船厂“7·18”触电死亡事故调查报告

 2018年7月18日，佛山市三水区西南街道新沙船厂发生一起触电造成1人死亡事故。

一、基本概况

（一）事故发生单位概况

      佛山市三水区西南街道新沙船厂:该厂组建日期2014年08月15日，位于佛山市三水区西南街道新沙村河边自编之一厂房，经营者：覃一超，类型：个体工商户，组成形式：个人经营，经营范围：船舶建造、设计、修理。*（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动。）。有员工7人。

事故发生地点：新造船体转水仓。

二、事故发生经过和救援及善后处理情况

(一)事故发生经过和事故救援情况

      2018年7月18日下午15时50分左右，佛山市三水区西南街道新沙船厂电焊工苏长海在完成人孔井切割工作后，下一个工序是将人孔箍焊接到人孔井位置，找梁治余要焊钳没看到人，就到原来和梁治余工作的位置找人，爬上去后就看到梁治余半躺在转水舱小格位置，安全帽掉到隔壁小格，身体依靠在小格侧面，面部斜向上方，口部张大，衣服湿透，叫他不应，于是向其他工友大声呼救，在船尾工作的工友跑过来将电闸关闭，切断电源，然后苏春荣、胡才爬到上面和苏长海三人将梁治余抬出船舱放在地上，伤者不省人事，心跳微弱，胡才和苏春荣对他进行心脏人工按压急救，持续有十多分钟，还没有看到120急救车赶到，于是黄加志、胡才将伤者送区人民医院抢救，晚上18时左右医生宣布抢救无效死亡。

(二）采取的措施

      7月18日晚上20时30分左右，西南安监分局接西南派出所来电说佛山市三水区西南街道新沙船厂发生一起触电死亡事故。西南安监分局立即报告区安监局，区安监局和西南安监分局立即派执法人员前往事故现场进行勘察并出具了《现场检查记录》、《现场处理措施决定书》，围闭现场，封存电箱停止一切生产经营活动。区安监局及时组织相关单位、部门组成事故调查组，开展事故调查和善后处理等工作。

（三）善后处理情况

      事故发生后，西南街道办、事故调查组成员积极协调,企业与死者家属达成协议，赔偿金已支付给死者家属，事故赔偿工作已经结束。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）佛山市三水区西南街道新沙船厂“7·18”触电死亡事故造成1人死亡，伤亡人员情况如下：

死者:梁治余,男，61岁,身份证号码：452523195******，地址：广西藤县******。

（二）本次事故无造成直接经济损失。

四、事故发生的原因及性质

(一）调查情况

经查阅档案资料和对佛山市三水区西南街道新沙船厂经营者覃一超、员工胡才、苏长海、苏春荣、苏洪定的询问调查情况如下：

1、安全生产资料情况。经查阅佛山市三水区西南街道新沙船厂档案资料发现，该厂有创建并通过安全生产三级标准化，安全生产档案基本建立健全，有配备安全管理人员，有开展三级安全教育和培训，有定期召开安全生产会议，有开展隐患排查工作，有对员工进行职业危害因素告知及发放劳动防护用品等。

2、存在问题：

（1）教育培训落实不到位，安全生产教育培训档案建立不全；

（2）未逐级签订责任书;

（3）电焊工人员使用的是海事部门颁发的“焊工资格证书”；

（4）电焊作业人员梁治余（死者）无持有相关资格证书（海事部门颁发的“焊工资格证书”、安监部门颁发“电焊工特种作业操作证”均无持有）；

（5）员工无进行岗前和2018年职业卫生体检。

3、技术组现场调查情况：

（1）对电焊机用电回路的漏电断路器通过按钮试跳，漏电断路器能正常动作，漏电保安器额定剩余动作电流为100mA。

（2）电焊机铭牌标示标准为100A/24V—500A/40V。

（3）现场对事故使用的电焊机的电焊钳及出线端进行电压测量，电压分别为65V及66V。输出电压超出铭牌标示额定值，超过安全电压限值。

（二）事故发生的原因

1.直接原因

梁治余在工作过程中颈部受到电击伤，经抢救无效死亡。

2.间接原因

佛山市三水区西南街道新沙船厂管理不到位，员工教育培训不到位档案建立不全，部分规章制度没有得到有效落实，特种作业人员无证上岗。

(三)事故性质

根据调查情况,调查组认定,佛山市三水区西南街道新沙船厂“7·18”触电死亡事故为一起一般生产安全责任事故。

　　五、事故的责任认定及处理建议

（一）梁治余（死者）在工作过程中颈部遭到电焊枪电击经抢救无效死亡，事故发生经过无人知晓，梁治余（死者）无持有特种作业操作证（电焊工作业上岗证）从事焊工作业，对事故的发生负有直接责任，当事人已经死亡不予追究责任。

（二）佛山市三水区西南街道新沙船厂主体责任落实不到位，隐患排查不深入，对事故的发生负有责任。建议由区安监局根据《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规给予行政处理。

　　六、事故防范及整改措施

（一）深刻吸取教训，全面加强监管

区经科局要落实行业监管责任，对辖区内修、造船厂开展一次针对特种作业持证上岗的专项督查，杜绝无证上岗、无证操作的违法行为，督促企业严格遵守安全生产各项法律法规，切实履行安全生产主体责任，深入开展风险排查消除安全隐患。

（二）约谈企业负责人，树立红线意识

区经科局要约谈事故单位安全生产责任人，向其宣传生产经营应履行的安全生产管理职责，切实加强安全生产工作的红线意识，有针对性地开展安全生产教育培训,加强隐患排查和日常检查。

（三）纳入重点监管,加强日常巡查

区经科局、西南街道办要结合年度安全生产计划，将事故单位纳入年度执法检查重点企业名单，对发现存在的安全生产问题依法严肃处理。