竹山县三农农业开发有限公司“7.17”一般触电事故调查报告
2018年7月17日19时53分许，竹山县三农农业开发有限公司进行银鱼加工厂科研楼室内外装饰装修工程施工时，发生一起触电事故，造成一人死亡，直接经济损失约67万元（不含事故处罚）。
一、基本情况
（一）事故建设项目基本情况
竹山县三农农业开发有限公司银鱼加工厂科研楼室内外装饰装修工程（以下简称：该装饰装修工程），位于竹山县通济沟工业园南山路9号，工程规模为50万元整，建筑面积220平方米。该公司银鱼加工厂科研楼于2016年12月25日动工，并于2017年7月30日主体工程完工。2017年11月12日，竹山县三农农业开发有限公司与施工单位时红联、刘土贵签订了装饰装修工程施工合同。本合同分为三部分：第一部分是协议书,第二部分是通用条款，第三部分是专用条款。承包范围为室内外装饰装修，承包方式为包工包料。在施工合同中未签订专门的安全生产管理协议。合同约定施工工期为2017年11月16日至2018年2月16日。在施工期间，施工方因建设方要求改动部分施工线路增加插座，导致工程未按期完工。
（二）事故发生单位基本情况
1、建设单位。竹山县三农农业开发有限公司（以下简称：竹山三农公司），2012年4月12日在竹山县工商局注册成立，注册地址位于竹山县城关镇城西村，法定代表人孟俊，注册资本贰佰万元，经营期限2012年04月12日至2032年04月12日，经营范围为农业技术开发推广：农作物、水产、牲畜种养加工销售;观光农业开发、农业产业化经营与服务(以上均不含需经行政许可和审批种类)。
经查，此次事故发生时，该公司处于停产状态，公司现有人员4名，分别是孟俊(总经理)、王华伟、田甜(办公室人员)、杨森(司机)。公司科研楼装饰装修工程由王华伟具体负责施工协调与现场管理。
2、施工单位。施工单位为个体承包人刘土贵、时红联，二人属合作关系，刘土贵主要负责工程的木工装修施工作业，时红联主要负责工程的水电安装施工作业。该房屋装修工程具体施工人员共3人，分别为刘土贵、时红联、耿炳存。刘土贵具体负责木工装修；时红联和耿炳存具体负责水电安装，二人均未取得电工特种作业操作证。
（三）事故安全监管单位情况
竹山经济开发区管委会是事故安全监管单位。按照县委《关于加快竹山经济开发区建设发展的决定》竹发[2017]10号和县政府《关于规范工业园区管理服务工作的指导意见》竹政发[2018]13号文件精神要求，竹山县经济开发区管委会为县人民政府派出机构，副县级行政单位，党委书记方显春负责经济开发区管委会全面工作，党委委员、工会主席邵义勤分管开发区安全生产工作，经济发展科科长职位空缺，暂由副科长朱大卫主持经济发展科全面工作，协助分管领导做好安全生产工作。开发区管委会职责主要是负责所辖园区企业协调、管理和服务，按照“开发区的事情由开发区管理的原则”，对企业入园服务工作由开发区“一门受理”、行政审批许可由开发区“一站式”衔接办理，负责直接管理服务园区的安全生产等工作。园区安全生产监管工作由经济发展科具体负责。
经查，年初县经济开发区管委会与园区企业分别签订了《安全生产责任书》（其中有竹山三农公司），截止“7.17”事故发生，经济开发区共印发了2份关于安全生产的文件，分别于2018年1月、2月、3月、7月的工作例会上对安全生产工作作了口头安排，共组织安全检查2次，均没有将竹山三农公司列入检查计划，检查人员也没有到竹山三农公司开展安全检查。
（四）事故现场基本情况
事故现场位于竹山三农公司银鱼加工厂科研楼一楼室内卫生间。该卫生间位于一楼东北角，面积约6平方米，设计在卫生间室内吊顶处并排安装一个照明灯及换气扇，照明电路使用2.5mm2单股铜电线穿管经过吊顶至控制开关与配电箱连接。配电箱内配置有一个塑壳断路器空气开关，公司办公区、生活区分别设置有漏电保护器。经现场检测，用电线路上的空气开关和漏电保护器符合规范要求，能正常运行。
二、事故发生经过、应急救援和善后处置情况
（一）事故发生经过
2018年7月17日，王华伟安排时红联到施工现场进行竹山三农公司一楼健身房乒乓球室内卫生间水电安装作业。当天19时许时红联和耿炳存在没有采取断电措施的情况下，二人开始实施卫生间220V照明灯的改装作业。19时50时许，耿炳存爬上木梯拆下了卫生间吊顶上的灯具，并拉出吊顶里面的电线开始改造布线，时红联在地面上负责配合递线。布线工序完成后，耿炳存继续站在梯子上面负责接线,时红联转身在墙角处安装水管。19时53时许，耿炳存突然双手触碰带电线路，噗通一声倒到墙上，失去知觉。旁边的时红联发现后，立即站起来抱住正沿着梯子滑落的耿炳存，并将其扶着平放在卫生间地上，后经工友现场抢救并送竹山县人民医院急救无效，确认为急性呼吸心跳骤停，于2018年7月17日下午20时40分许死亡。
（二）事故信息报告情况
事故发生后，现场人员时红联2018年7月17日20时50分许向竹山三农公司负责人孟俊报告了事故现场情况。当时竹山三农公司认为是一起意外事故不是生产安全事故，就未再向相关部门报告事故信息。7月24日下午14时50分，因事故善后处理引起争议，竹山县安监局接到此起事故报告。竹山县安监局经初步调查核实有关情况后，于7月24日14时50分许通过事故直报系统、书面的形式分别向市安监局和竹山县委、县政府报告了事故信息。竹山县经济开发区管委会因竹山三农公司没有向其报告事故信息，在接到县政府事故调查通知后才知道该起事故。
（三）事故救援和善后处置情况
事故发生后，时红联立即掐耿炳存的人中但无反应，就赶紧到室外呼喊：“工人出事了，救命！赶紧救人打120”，附近工友闻讯赶来帮忙按压心脏，做人工呼吸。当晚20时20分左右，竹山县人民医院120急救车赶到现场后，医务人员对耿炳存采取心脏复苏按压紧急抢救措施后，认为其伤情严重就立即送到县人民医院进行急救。20时40分许，耿炳存经抢救无效死亡，遗体拉至竹山县殡仪馆存放。
竹山县委、县政府接到事故信息报告后，迅速成立了善后处理专班，指导协调事故赔偿等善后处理工作。经调解，竹山三农公司和时红联与同死者家属于7月26日达成事故赔偿协议，三方签订了事故赔偿协议书并由竹山三农公司和时红联共同一次性支付了赔偿费用。死者于7月27日安葬，事故善后工作得到妥善解决,死者家属情绪稳定。
（四）事故伤亡及直接经济损失情况
死者耿炳存,男,汉族,现年39岁,出生于1979年11月14日,身份证号:xxx,户籍地:河南省南阳市新野县王集镇归集村南耿湾，事故发生时在竹山三农公司装饰装修工程中从事电工作业，无电工作业操作证。
依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-86），事故直接经济损失约67万元（不含事故处罚）。
三、事故原因、责任认定及事故性质
（一）直接原因
未持电工特种作业操作证的耿炳存在没有切断电源的情况下，冒险进行带电作业，导致发生触电身亡，是此次事故发生的直接原因。
（二）管理原因
1、竹山三农公司未履行安全生产企业主体责任，安全生产管理落实不到位。一是安全管理机构未建立，未按《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第二款的规定配备专职或者兼职的安全生产管理人员；二是日常安全管理不到位，公司内部没有组织开展安全检查；三是未对从业人员组织开展安全教育培训与考核，电工特种作业人员未持证擅自从事电工作业;四是对承包方在室内装修进行水电安装施工中，统一协调、管理不够，没有对其定期开展安全检查，督促承包方规范施工，未在施工合同中签订专门的安全管理协议，明确各自的安全生产管理职责和应当采取的安全措施。
2、竹山县经济开发区管委会安全监管不到位。年初未下发安全生产工作要点或计划，未将竹山三农公司纳入年度安全生产检查计划，也未对竹山三农公司的安全生产状况进行有效监督检查。
（三）事故性质
经调查认定，竹山县三农开发有限公司“7.17”一般触电事故是一起生产安全责任事故。
四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议
（一）对事故责任人员的处理建议
1、建议免于追责人员
耿炳存，男，在没有采取切断电源的情况下违章冒险从事带电作业，导致自己触电身亡，对事故发生负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，建议免于责任追究。
2、建议追刑责人员
王华伟，男，初中文化，负责竹山三农公司银鱼加工厂科研楼室内外装饰装修工程施工协调与现场管理，具体安排时红联进行水电安装作业。在竹山三农公司“7.17”一般触电事故中涉嫌重大安全责任事故罪，建议依法追究刑责。
时红联，男，初中文化，具体负责竹山三农公司银鱼加工厂科研楼室内外装饰装修水电安装作业，且在事故发生后拒不接受事故调查，涉嫌重大安全责任事故罪，建议依法追究刑责。
3、建议问责的人员
邵义勤，男，中共党员，竹山县经济开发区管委会工会主席，分管安全生产工作，负责竹山县通济沟工业园园区所辖企业的安全生产工作。对安全生产工作安排部署不到位，年初未将竹山三农公司纳入年度安全生产检查计划，没有督促相关科室对园区内企业进行全覆盖安全检查，致使园区内的竹山三农公司处于安全监管盲区，对事故发生负有重要领导责任，建议由县纪委对其约谈。
朱大卫，男，中共党员，竹山县经济开发区管委会经济发展科副科长，协助分管领导重抓安全生产工作。未对园区内竹山三农公司组织开展安全检查，未督促企业落实安全生产主体责任，对事故发生负有直接管理责任，建议由县纪委对其责令书面检查。
以上人员，在纪委监察委机关调查中如涉及失职、渎职犯罪的，依法追究法律责任；待作出处理后，按管理权限由纪委监察委或有关主管单位追究其党纪政纪责任。
(二)对事故责任单位的处理建议
竹山县三农农业开发有限公司安全生产主体责任落实不到位，对事故发生负有责任，依据《安全生产法》有关规定由安监部门予以行政处罚。
（三）对有关监管单位的处理建议
竹山县经济开发区管委会未认真履行安全生产管理职责，对事故发生负有责任，责成竹山县经济开发区管委会向竹山县政府作出书面检查。
五、事故防范措施和整改建议
针对事故暴露的问题，提出如下防范措施与整改建议。
（一）竹山三农公司要进一步强化企业主体责任，严格按照《安全生产法》及其有关规定，配备专职或者兼职的安全生产管理人员；要组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，对公司内部从业人员及施工人员定期进行安全教育培训，定期开展隐患排查，及时整改各类安全隐患，健全隐患排查台账；要严格审查劳务分包单位的作业人员资质，严禁无证上岗，认真督促劳务分包单位履行安全生产职责。
（二）竹山县经济开发区管委会要认真履行安全管理责任，严格按照《安全生产法》及县委关于开发区的事情由开发区管理的原则等相关要求加强园区内企业安全生产工作。一是每年要结合开发区管委会实际制定安全生产工作要点或计划，并按要求落实；二是要对园区内企业的安全生产状况进行监督检查，做到“一企一册”，督促企业及时整改各类安全隐患；三是严格按照有关法律、法规对辖区内违法违规企业进行严厉打击；四是积极协助县政府有关部门依法履行安全生产监督管理职责。
（三）竹山县经济开发区管委会和竹山三农公司等相关单位要认真落实事故报告制度。要加大安全生产相关法规知识的宣传教育，提高开发区安全管理人员及园区企业负责人、从业人员等安全生产知识及技能，特别要对事故报告相关规定进行重点学习，发生类似事故后企业和主管单位要按照法定程序和时限进行事故报告，杜绝迟报、瞒报、漏报事故现象发生。