海南中航特玻材料有限公司7.31有限空间窒息伤亡事故调查报告
2018年7月31日下午16时20分左右，海南老城经济开发区，海南中航特玻材料有限公司发生一起有限空间作业造成2人窒息死亡事故。直接经济损失约270万元。
一、事故单位及死者基本情况
（一）事故单位
事故单位为海南中航特玻材料有限公司（以下简称“公司”），该公司于2008年12月26日注册成立，公司地址位于海南省澄迈县老城经济开发区南一环，统一信用代码:91460000681170530A，注册资本：壹拾玖亿叁仟贰佰贰拾万元人民币，法定代表人：朱强华。经营范围：LOW-E镀膜节能玻璃、IT薄片玻璃、铝硅高强（航空、高铁、防火防爆）玻璃、超白太阳能玻璃及相关玻璃深加工产品的生产及销售。
(二)死者基本情况
吴鹏，身份证号：xxx5，男，28岁，家庭住址：海南省澄迈县华侨农场荣友作业区孝友村二队。公司设备部维修技师， 2010年4月1日年参加工作，工作年限8年，与公司签订有劳动合同。
郑庆发，身份证号：xxx8，男，20岁，家庭住址：海南省文昌市会文镇沙港村委会长圮市村。海南省技师学院应届毕业生，2018年3月到公司实习，2018年6月30日实习期满公司留用，事发时还未与公司签订劳动合同。
二、事故经过和救援情况
2018年6月7日，海南中航特玻材料有限公司接到海南省澄迈县质量技术监督局《特种设备安全监察指令书》(澄)质监特令2018第（48）号文，根据指令书的要求，计划对制氢站的所有氢气储罐进行检验。
2018年7月25日，该公司设备部按照锅炉压力容器检验要求，组织人员进行氢气罐体内焊缝等检测点打磨清洁工作。7月26日完成了1#氢罐的打磨清洁工作。
7月31日，按照原计划，继续对2#氢罐进行打磨清洁工作。上午9时15分该公司公共工程部制氮站杨明、李侨桐负责对2#氢罐（容积50m3、氢气置换前常压0.85Mpa）进行氮气置换氢气工作。下午13时左右该公司设备部维修科科长王盛在没有开好有限空间审批作业票，也没有对作业人员进行安全技术交底的情况下安排吴鹏和郑庆发到现场对2#氢罐罐体内打磨除锈工作。下午16时05分左右，工程部杨明、李侨桐在外部检验氢气合格氮气置换氢气工作结束，设备部维修科吴鹏、郑庆发打开2#氢罐人孔，杨明、李侨桐用检测仪测罐人孔口内氢气浓度不超标未报警，吴鹏拿检测仪进入到罐体内又测了一遍氢气浓度数据为零，接着开始进行下一道工序。但吴鹏在没有收到有限空间审批作业票、没有进行压缩空气置换氮气工序、没有检测氧气浓度、身上没有系应急救援绳索和没有佩戴合适安全防护用品情况下只是佩戴一个防尘口罩进入罐内作业。
吴鹏进入罐内作业几分钟后便昏倒，在罐口外监护的郑庆发喊了一声“吴鹏晕倒了”随即进入罐内救人；不远处的杨明听到后立即赶到罐人孔口，看到郑庆发在罐体内抱起吴鹏向人孔口挪动，杨明拉住吴鹏一只手向外拽，此时郑庆发在罐内倒下，杨明就立即到制氮站叫陈铭训并打电话向制氮站主任李万胜汇报，汇报时间16时28分，李万胜到现场把压缩空气边对着里面的人吹，边拉罐里面的人，但未能把人救出来，就向公用工程部经理张志英汇报，随即汇报公司安环部、副总经理、总经理；安环部廖洪长当即拨打120、119、110报警。总经理胡韩民、副总经理胡铁石接到事故报告后立即赶到现场组织人员抢救，启动公司应急预案二级响应。靠近罐人孔口的吴鹏被救出后，工人文海常在用压缩空气对着他面部吹的情况下进入罐内把里面的郑庆发救出来，现场救援人员对先后救出的吴鹏、郑庆发做了人工呼吸、心肺复苏，并用公司的车辆分别将两人送往老城镇康华医院及老城镇人民医院，经医生确认2人已无生命迹象宣布死亡。事故发生后该公司安环部经理刘宝惠在17时15分左右向老城经济开发区安监局报告、该公司总经理胡韩民18时左右向澄迈县安监局等相关主管部门报告。
三、事故原因及性质
（一）事故原因
1、事故直接原因：
吴鹏安全意识淡薄，在没有进行压缩空气置换氮气工序、没有检测氧气浓度、没有安全防护措施情况下违章进入氢罐内作业，郑庆发在不具备救援能力和安全条件下进入氢罐内施救，由于氢罐内氧气浓度低造成2人缺氧窒息死亡。
2、事故间接原因：
（1）公司安全生产主体责任落实不到位，进入有限空间作业安全管理制度没有严格执行。
（2）安全教育培训不到位，进入有限空间作业人员素质低。
（3）岗位作业风险辨识不到位，有限空间作业危险因素辨识告知缺失。
（二）事故性质
经调查认定，海南中航特玻材料有限公司“7.31”有限空间作业2人缺氧窒息死亡事故是一起一般生产安全责任事故。
四、对事故有关责任人员和责任单位的处理意见
根据调查事实，依据《中华人民共和国安全生产法》，《生产安全事故报告和调查处理条例》和国家有关法律法规规定，对事故责任单位和有关责任人员提出如下处理建议：
（一）吴鹏进入氢罐前没有进行压缩空气吹扫氮气工序、没有检测氧气浓度、没有安全防护措施情况下违章作业，造成本次事故发生，应负主要责任，鉴于本人已死亡建议免于追究责任。
（二）郑庆发在缺乏危险辨识、不具备救援能力和安全条件下盲目进入氢罐内施救，是造成事故扩大的原因，鉴于本人已死亡建议免于追究责任。
（三）公司设备部维修科科长王盛：一是违反有限空间安全管理制度，在没有审批作业票的情况下安排员工进行危险性作业；二是没有对进入有限空间作业人员进行安全技术交底。三是没有要求进入有限空间作业人员佩戴有效的安全防护用品；四是错误安排不具备监护知识和能力的郑庆发进行有限空间作业监护。作为危险作业的组织者，分配工作任务存在重大失误，存在违章指挥行为。依照《刑法》第一百三十四条、《最高人民法院、最高人民检察院关于办理危害生产安全刑事案件适用法律若干问题的解释》的规定。建议移送司法机关依法处理。
（四）公司设备部兼职安全员赵从军，对本部门安全监管不到位，危险性作业管理存在重大缺陷，部门岗位危险性分析辨识存在漏项，负有管理责任，建议海南中航特玻材料有限公司按公司规章制度对其进行处理。
（五）公司设备部经理付晓春，对本部门有限空间作业安全管理不到位，高风险作业危险性辨识不到位，负有管理责任，建议海南中航特玻材料有限公司按公司规章制度对其进行处理。
（六）公司安环部经理刘宝慧，在安全管理制度落实以及日常的安全技术规范、岗位职责等安全教育培训方面存在不足，负有管理责任，建议海南中航特玻材料有限公司按公司规章制度对其进行处理。
（七）公司分管安全副总经理胡铁石，安全管理制度执行不力，安全监管不到位，负主要领导责任，建议海南中航特玻材料有限公司按公司规章制度对其进行处理。县安监局对其进行约谈。
（八）公司总经理胡韩民，对公司的安全管理制度执行存在缺陷，安全管理不到位，未对从业人员签订劳动合同，对事故负有主要领导责任，建议由澄迈县安监局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项之规定对其给予行政处罚。县安监局对其进行约谈。
（九）公司董事长（兼任）朱强华，安全生产第一责任人职责履行不到位，负主要领导责任，建议向澄迈县政府写出书面检查，由集团公司按规章制度进行处理。
（十）海南中航特玻材料有限公司发生对本次事故负主体责任，建议由澄迈县安监局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项之规定对海南中航特玻材料有限公司给予行政处罚。
五、本次事故教训
(一）企业安全生产法律法规、安全生产规章制度和安全操作技术措施贯彻执行不到位，责任落实不到位。存在严重违章作业行为。
(二）岗位作业过程危害因素辨识不全面。
（三）工作人员安全知识教育培训、有限空间作业操作技能培训不合格。
（四）安全管理人员监督检查不力。
（五）员工安全意识淡薄。
六、针对本次事故提出的的预防措施
(一）公司要认真落实企业安全生产主体责任，加强安全生产法律法规、安全生产规章制度和安全操作技术措施贯彻执行，确保责任和制度的落实。
(二）公司重新组织进行所有岗位作业过程危害因素辨识，制定切实可行的防范措施。
（三）公司加强所有人员安全知识教育培训、特别是操作规程、事故应急救援基本知识、安全操作技能专业培训，提高全体员工安全技术水平。
（四）安全管理人员要认真履行法律赋予的安全生产工作职责，加强监督检查本单位各环节的安全生产工作，确保安全生产。
（五）全公司上下牢固树立“生命至上、安全发展”的安全理念，发展不能以牺牲安全为代价。
（六）县质监局应加强对特种设备安全指导，县工信局和海南老城经济开发区管委会应加强对本行业、本辖区内企业安全生产的监管、检查力度。