天津8.12爆炸事故调查报告
天津8.12事故大爆炸事故调查报告全文：
2015年8月12日，位于天津市滨海新区天津港的瑞海国际物流有限公司（以下简称瑞海公司）危险品仓库发生特别重大火灾爆炸事故。党中央、国务院高度重视，习近平总书记两次作出重要批示，并主持召开中央政治局常委会会议，专题听取事故抢险救援和应急处置情况汇报，要求全力搜救人员，千方百计救治伤员，有序进行现场清理，加强环境监测，做好善后处置工作，彻查事故原因并严肃追责，坚决落实安全生产责任制，有效化解各类安全生产风险，保障人民群众生命财产安全。李克强总理多次作出重要批示，并率马凯副总理、杨晶国务委员亲临事故现场指导救援处置工作，主持召开国务院常务会议进行研究部署，听取国务院事故调查组工作进展情况汇报，要求对现场进行深入搜救，全力救治受伤人员，注意做好科学施救，防止发生次生事故，依法依纪严肃追究事故责任，健全完善安全生产长效机制，切实防范各类重特大事故发生。根据习近平总书记、李克强总理的指示，张高丽、马凯副总理和王勇国务委员7次与天津一线指挥部视频联线，指导事故抢险救援及防范发生次生事故灾害等工作，并多次作出重要指示批示。刘延东副总理专门到天津看望慰问受伤人员及其家属，指导伤员救治工作。孟建柱、栗战书等中央领导同志也多次对事故救援处置工作作出重要指示批示。受党中央、国务院委托，8月13日凌晨至19日，郭声琨国务委员率国务院工作组赶赴事故现场，协调指导应急处置工作。
8月18日，依据《安全生产法》《危险化学品安全管理条例》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规，经国务院批准，成立国务院天津港“8·12”瑞海公司危险品仓库特别重大火灾爆炸事故调查组（以下简称事故调查组），事故调查组由杨焕宁同志（时任公安部常务副部长，现任安全监管总局局长）任组长，公安部、安全监管总局、监察部、交通运输部、环境保护部、全国总工会和天津市人民政府为成员单位，全面负责事故调查工作。同时，邀请最高人民检察院派员参加，并聘请爆炸、消防、刑侦、化工、环保等方面的专家参与事故调查工作。
新闻记者付珊
事故调查组坚决贯彻落实中央政治局常委会会议、国务院常务会议、国务院专题会议和习近平总书记、李克强总理等中央领导同志一系列重要指示批示精神，按照彻查深究、一查到底、给社会一个负责任的交代的要求，坚持“科学严谨、实事求是、依法依规、安全高质”的原则，深入开展各项调查工作。通过反复的现场勘验、检测鉴定、调查取证、模拟实验、专家论证，查明了事故经过、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，分析了事故暴露出的突出问题和教训，提出了加强和改进工作的意见建议。
调查认定，天津港“8·12”瑞海公司危险品仓库火灾爆炸事故是一起特别重大生产安全责任事故。
一、事故基本情况
（一）事故发生的时间和地点。
2015年8月12日22时51分46秒，位于天津市滨海新区吉运二道95号的瑞海公司危险品仓库（北纬39°02′22.98″，东经117 °44′11.64″。地理方位示意图见图1）运抵区（“待申报装船出口货物运抵区”的简称，属于海关监管场所，用金属栅栏与外界隔离。由经营企业申请设立，海关批准，主要用于出口集装箱货物的运抵和报关监管）最先起火，23时34分06秒发生第一次爆炸，23时34分37秒发生第二次更剧烈的爆炸。事故现场形成6处大火点及数十个小火点，8月14日16时40分，现场明火被扑灭。
（二）事故现场情况。
事故现场按受损程度，分为事故中心区（航拍图见图2、示意图见图3）、爆炸冲击波波及区（示意图见图4）。事故中心区为此次事故中受损最严重区域，该区域东至跃进路、西至海滨高速、南至顺安仓储有限公司、北至吉运三道，面积约为54万平方米。两次爆炸分别形成一个直径15米、深1.1米的月牙形小爆坑和一个直径97米、深2.7米的圆形大爆坑。以大爆坑为爆炸中心，150米范围内的建筑被摧毁，东侧的瑞海公司综合楼和南侧的中联建通公司办公楼只剩下钢筋混凝土框架；堆场内大量普通集装箱和罐式集装箱被掀翻、解体、炸飞，形成由南至北的3座巨大堆垛，一个罐式集装箱被抛进中联建通公司办公楼4层房间内，多个集装箱被抛到该建筑楼顶；参与救援的消防车、警车和位于爆炸中心南侧的吉运一道和北侧吉运三道附近的顺安仓储有限公司、安邦国际贸易有限公司储存的7641辆商品汽车和现场灭火的30辆消防车在事故中全部损毁，邻近中心区的贵龙实业、新东物流、港湾物流等公司的4787辆汽车受损。
爆炸冲击波波及区分为严重受损区、中度受损区。严重受损区是指建筑结构、外墙、吊顶受损的区域，受损建筑部分主体承重构件（柱、梁、楼板）的钢筋外露，失去承重能力，不再满足安全使用条件。中度受损区是指建筑幕墙及门、窗受损的区域，受损建筑局部幕墙及部分门、窗变形、破裂。
严重受损区在不同方向距爆炸中心最远距离为：东3公里（亚实履带天津有限公司），西3.6公里（联通公司办公楼），南2.5公里（天津振华国际货运有限公司），北2.8公里（天津丰田通商钢业公司）。中度受损区在不同方向距爆炸中心最远距离为：东3.42公里（国际物流验放中心二场），西5.4公里（中国检验检疫集团办公楼），南5公里（天津港物流大厦），北5.4公里（天津海运职业学院）。受地形地貌、建筑位置和结构等因素影响，同等距离范围内的建筑受损程度并不一致。
周围居民楼遭爆炸重创后的惨烈景象
爆炸冲击波波及区以外的部分建筑，虽没有受到爆炸冲击波直接作用，但由于爆炸产生地面震动，造成建筑物接近地面部位的门、窗玻璃受损，东侧最远达8.5公里（东疆港宾馆），西侧最远达8.3公里（正德里居民楼），南侧最远达8公里（和丽苑居民小区），北侧最远达13.3公里（海滨大道永定新河收费站）。
独家图解爆炸点与周边住宅区距离及影响
（三）人员伤亡和财产损失情况。
事故造成165人遇难（参与救援处置的公安现役消防人员24人、天津港消防人员75人、公安民警11人，事故企业、周边企业员工和周边居民55人），8人失踪（天津港消防人员5人，周边企业员工、天津港消防人员家属3人），798人受伤住院治疗（伤情重及较重的伤员58人、轻伤员740人）；304幢建筑物（其中办公楼宇、厂房及仓库等单位建筑73幢，居民1类住宅91幢、2类住宅129幢、居民公寓11幢）、12428辆商品汽车、7533个集装箱受损。
截至2015年12月10日，事故调查组依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）等标准和规定统计，已核定直接经济损失68.66亿元人民币，其他损失尚需最终核定。
天津爆炸是建国以来消防伤亡最惨重事故
（四）环境污染情况。
通过分析事发时瑞海公司储存的111种危险货物的化学组分，确定至少有129种化学物质发生爆炸燃烧或泄漏扩散，其中，氢氧化钠、硝酸钾、硝酸铵、氰化钠、金属镁和硫化钠这6种物质的重量占到总重量的50%。同时，爆炸还引燃了周边建筑物以及大量汽车、焦炭等普通货物。本次事故残留的化学品与产生的二次污染物逾百种，对局部区域的大气环境、水环境和土壤环境造成了不同程度的污染。
1.大气环境污染情况。事故发生3小时后，环保部门开始在事故中心区外距爆炸中心3－5公里范围内开展大气环境监测。8月20日以后，在事故中心区外距爆炸中心0.25－3公里范围内增设了流动监测点。经现场检测与专家研判确定，本次事故关注的大气环境特征污染物为氰化氢、硫化氢、氨气和三氯甲烷、甲苯等挥发性有机物。
监测分析表明，本次事故对事故中心区大气环境造成较严重的污染。事故发生后至9月12日之前，事故中心区检出的二氧化硫、氰化氢、硫化氢、氨气超过《工作场所有害因素职业接触限值》（GBZ2-2007）中规定的标准值1－4倍；9月12日以后，检出的特征污染物达到相关标准要求。
汽车坟场里戴面具的搜救者
事故中心区外检出的污染物主要包括氰化氢、硫化氢、氨气、三氯甲烷、苯、甲苯等，污染物浓度超过《大气污染物综合排放标准》（GB16297-1996）和《天津市恶臭污染物排放标准》（DB12/059-95）等规定的标准值0.5－4倍，最远的污染物超标点出现在距爆炸中心5公里处。8月25日以后，大气中的特征污染物稳定达标，9月4日以后达到事故发生前环境背景值水平。
采用大气扩散轨迹模型、气象场模型与烟团扩散数值模型叠加的空气质量模型模拟表明，事故发生后，在事故中心区上空约500米处形成污染烟团，烟团在爆炸动力与浮力抬升效应以及西南和正西主导风向的作用下向渤海方向漂移，13－18小时后逐步消散。这一模拟结果与卫星云图显示的污染烟团在时间和空间上的变化吻合。对天津主城区和可能受事故污染烟团影响的地区（北京、河北唐山、辽宁葫芦岛、山东滨州等区域）事故发生后3天内6项大气常规污染物（二氧化硫、二氧化氮、一氧化碳、臭氧、PM10、PM2.5）的监测数据进行分析，并模拟了事故发生后18小时内污染烟团扩散对上述区域近地面大气环境的影响，均显示污染烟团基本未对上述区域的大气环境造成影响。
本次事故对事故中心区外近地面大气环境污染较快消散的主要原因是：事故发生地位于渤海湾天津市东疆港东岸线的西南侧，与海岸线直线距离仅6.1公里；在事故发生后污染烟团扩散的24小时内，91.2%的时间为西南和正西风向，在以后的9天内，71.3%的时间为西南和正西风向。事故发生地的地理位置和当时的气象条件有利于污染物快速飘散。
2.水环境污染情况。本次事故主要对距爆炸中心周边约2.3公里范围内的水体（东侧北段起吉运东路、中段起北港东三路、南段起北港路南段，西至海滨高速；南起京门大道、北港路、新港六号路一线，北至东排明渠北段）造成污染，主要污染物为氰化物。事故现场两个爆坑内的积水严重污染；散落的化学品和爆炸产生的二次污染物随消防用水、洗消水和雨水形成的地表径流汇至地表积水区，大部分进入周边地下管网，对相关水体形成污染；爆炸溅落的化学品造成部分明渠河段和毗邻小区内积水坑存水污染。8月17日对爆坑积水的检测结果表明，呈强碱性，氰化物浓度高达421毫克/升。
天津市及有关部门对受污染水体采取了有效的控制和处置措施，经处理达标后通过天津港北港池排入渤海湾。截至10月31日，已排放处理达标污水76.6万吨，削减氰化物64.2-68.4吨，折合121-129吨氰化钠。目前，由于雨雪水和地下水的补给，爆坑内仍有少量污水，正在采用抽取外运及工程隔离措施开展处置。
由于海水容量大，事故处置过程中采取的措施得当，并从严执行排放标准，本次事故对天津渤海湾海洋环境基本未造成影响。在临近事故现场的天津港北港池海域、天津东疆港区外海、北塘口海域约30公里范围内开展的海洋环境应急监测结果显示，海水中氰化物平均浓度为0.00086毫克/升，远低于海水水质I类标准值0.005毫克/升。此外，与历史同期监测数据相比，挥发酚、有机碳、多环芳烃等污染物浓度未见异常，浮游生物的种类、密度与生物量未见变化。
事故发生后，在事故中心区外5公里范围内新建了27口地下水监测井，监测结果显示：24口监测井氰化物浓度满足地下水III类水质标准；3口监测井（2口位于爆炸中心北侧753米处，1口位于爆炸中心南侧964米处）氰化物超过地下水III类水质标准，同时检出硫酸盐、三氯甲烷、苯等本次事故的相关污染物。近期超标地下水监测井的监测结果表明，污染浓度有逐步下降的趋势。初步分析，事故中心区外局部30米以上地下水受到污染，地表污染水体下渗、地下管网优势通道渗流是地下水受污染的主要原因。事故中心区及其附近地下水的污染范围与成因仍在进一步勘查确认中。
3.土壤环境污染情况。本次事故对事故中心区土壤造成污染，部分点位氰化物和砷浓度分别超过《场地土壤环境风险评价筛选值》（DB11/T 798-2011）中公园与绿地筛选值的0.01－31.0倍和0.05－23.5倍，苯酚、多环芳烃、二甲基亚砜、氯甲基硫氰酸酯等有检出，目前仍在对事故中心区的土壤进行监测。事故对事故中心区外土壤环境影响较小，事故发生一周后，有部分点位检出氰化物。一个月后，未再检出氰化物和挥发性、半挥发性有机物，虽检出重金属，但未超过《场地土壤环境风险评价筛选值》中公园与绿地的筛选值；下风向东北区域检测结果表明，二噁英类毒性当量低于美国环保局推荐的居住用地二噁英类致癌风险筛选值，苯并[a]芘浓度低于《场地土壤环境风险评价筛选值》中公园与绿地的筛选值。
4.特征污染物的环境影响。事故造成320.6吨氰化钠未得到回收。经测算，约39%在水体中得到有效处置或降解，58%在爆炸中分解或在大气、土壤环境中气化、氧化分解、降解。事故发生后，现场喷洒大量双氧水等氧化剂，极大地促进了氰化钠的快速氧化分解。但是，截至10月31日，事故中心区土壤中仍残留约3%不同形态的氰化钠，以及少量不易降解、具有生物蓄积性和慢性毒性的化学品与二次污染物。
5.事故对人的健康影响。本次事故未见因环境污染导致的人员中毒与死亡的情况，住院病例中虽有17人出现因吸入粉尘和污染物引起的吸入性肺炎症状，但无实质损伤，预后良好；距爆炸中心周边约3公里范围外的人群，短时间暴露于大气环境污染造成不可逆或严重健康影响的风险极低；未采取完善防护措施进入事故中心区的暴露人群健康可能会受到影响。
6.需要开展中长期环境风险评估。由于事故残留的化学品与产生的污染物复杂多样，需要继续开展事故中心区环境调查与区域环境风险评估，制定、实施不同区域、不同环境介质的风险管控目标，以及相应的污染防控与环境修复方案和措施。同时，开展长期环境健康风险调查与研究，重点对事故中心区工作人员与住院人员开展健康体检和疾病筛查，监测、判断本次事故对人群健康的潜在风险与损害。
二、事故直接原因
（一）最初起火部位认定。
通过调查询问事发当晚现场作业员工、调取分析位于瑞海公司北侧的环发讯通公司的监控视频、提取对比现场痕迹物证、分析集装箱毁坏和位移特征，认定事故最初起火部位为瑞海公司危险品仓库运抵区南侧集装箱区的中部。
（二）起火原因分析认定。
1.排除人为破坏因素、雷击因素和来自集装箱外部引火源。公安部派员指导天津市公安机关对全市重点人员和各种矛盾的情况以及瑞海公司员工、外协单位人员情况进行了全面排查，对事发时在现场的所有人员逐人定时定位，结合事故现场勘查和相关视频资料分析等工作，可以排除恐怖犯罪、刑事犯罪等人为破坏因素。
现场勘验表明，起火部位无电气设备，电缆为直埋敷设且完好，附近的灯塔、视频监控设施在起火时还正常工作，可以排除电气线路及设备因素引发火灾的可能。同时，运抵区为物理隔离的封闭区域，起火当天气象资料显示无雷电天气，监控视频及证人证言证实起火时运抵区内无车辆作业，可以排除遗留火种、雷击、车辆起火等外部因素。
2. 筛查最初着火物质。事故调查组通过调取天津海关H2010通关管理系统数据等，查明事发当日瑞海公司危险品仓库运抵区储存的危险货物包括第2、3、4、5、6、8类及无危险性分类数据的物质，共72种。对上述物质采用理化性质分析、实验验证、视频比对、现场物证分析等方法，逐类逐种进行了筛查：第2类气体2种，均为不燃气体；第3类易燃液体10种，均无自燃或自热特性，且其中着火可能性最高的一甲基三氯硅烷燃烧时火焰较小，与监控视频中猛烈燃烧的特征不符；第5类氧化性物质5种，均无自燃或自热特性；第6类毒性物质12种、第8类腐蚀性物质8种、无危险性分类数据物质27种，均无自燃或自热特性；第4类易燃固体、易于自燃的物质、遇水放出易燃气体的物质8种，除硝化棉外，均不自燃或自热。实验表明，在硝化棉燃烧过程中伴有固体颗粒燃烧物飘落，同时产生大量气体，形成向上的热浮力。经与事故现场监控视频比对，事故最初的燃烧火焰特征与硝化棉的燃烧火焰特征相吻合（见图5、图6）。同时查明，事发当天运抵区内共有硝化棉及硝基漆片32.97吨。因此,认定最初着火物质为硝化棉。
3. 认定起火原因。硝化棉（C12H16N4O18）为白色或微黄色棉絮状物，易燃且具有爆炸性，化学稳定性较差，常温下能缓慢分解并放热，超过40℃时会加速分解，放出的热量如不能及时散失，会造成硝化棉温升加剧，达到180℃时能发生自燃。硝化棉通常加乙醇或水作湿润剂，一旦湿润剂散失，极易引发火灾。
实验表明，去除湿润剂的干硝化棉在40℃时发生放热反应，达到174℃时发生剧烈失控反应及质量损失，自燃并释放大量热量。如果在绝热条件下进行实验，去除湿润剂的硝化棉在35℃时即发生放热反应，达到150℃时即发生剧烈的分解燃烧。
经对向瑞海公司供应硝化棉的河北三木纤维素有限公司、衡水新东方化工有限公司调查，企业采取的工艺为：先制成硝化棉水棉（含水30%）作为半成品库存，再根据客户的需要，将湿润剂改为乙醇，制成硝化棉酒棉，之后采用人工包装的方式，将硝化棉装入塑料袋内，塑料袋不采用热塑封口，用包装绳扎口后装入纸筒内。据瑞海公司员工反映，在装卸作业中存在野蛮操作问题，在硝化棉装箱过程中曾出现包装破损、硝化棉散落的情况。
对样品硝化棉酒棉湿润剂挥发性进行的分析测试表明：如果包装密封性不好，在一定温度下湿润剂会挥发散失，且随着温度升高而加快；如果包装破损，在50℃下2小时乙醇湿润剂会全部挥发散失。
事发当天最高气温达36℃，实验证实，在气温为35℃时集装箱内温度可达65℃以上。
以上几种因素耦合作用引起硝化棉湿润剂散失，出现局部干燥，在高温环境作用下，加速分解反应，产生大量热量，由于集装箱散热条件差，致使热量不断积聚，硝化棉温度持续升高，达到其自燃温度，发生自燃。
（三）爆炸过程分析。
集装箱内硝化棉局部自燃后，引起周围硝化棉燃烧，放出大量气体，箱内温度、压力升高，致使集装箱破损，大量硝化棉散落到箱外，形成大面积燃烧，其他集装箱（罐）内的精萘、硫化钠、糠醇、三氯氢硅、一甲基三氯硅烷、甲酸等多种危险化学品相继被引燃并介入燃烧，火焰蔓延到邻近的硝酸铵（在常温下稳定，但在高温、高压和有还原剂存在的情况下会发生爆炸；在110℃开始分解，230℃以上时分解加速，400℃以上时剧烈分解、发生爆炸）集装箱。随着温度持续升高，硝酸铵分解速度不断加快，达到其爆炸温度（实验证明，硝化棉燃烧半小时后达到1000℃以上，大大超过硝酸铵的分解温度）。23时34分06秒，发生了第一次爆炸。
距第一次爆炸点西北方向约20米处，有多个装有硝酸铵、硝酸钾、硝酸钙、甲醇钠、金属镁、金属钙、硅钙、硫化钠等氧化剂、易燃固体和腐蚀品的集装箱。受到南侧集装箱火焰蔓延作用以及第一次爆炸冲击波影响，23时34分37秒发生了第二次更剧烈的爆炸。
据爆炸和地震专家分析，在大火持续燃烧和两次剧烈爆炸的作用下，现场危险化学品爆炸的次数可能是多次，但造成现实危害后果的主要是两次大的爆炸。经爆炸科学与技术国家重点实验室模拟计算得出，第一次爆炸的能量约为15吨TNT当量，第二次爆炸的能量约为430吨TNT当量。考虑期间还发生多次小规
模的爆炸，确定本次事故中爆炸总能量约为450吨TNT当量。
最终认定事故直接原因是：瑞海公司危险品仓库运抵区南侧集装箱内的硝化棉由于湿润剂散失出现局部干燥，在高温（天气）等因素的作用下加速分解放热，积热自燃，引起相邻集装箱内的硝化棉和其他危险化学品长时间大面积燃烧，导致堆放于运抵区的硝酸铵等危险化学品发生爆炸。
爆炸现场周边汽车受损 集装箱变形
三、事故应急救援处置情况
（一）爆炸前灭火救援处置情况。
8月12日22时52分，天津市公安局110指挥中心接到瑞海公司火灾报警，立即转警给天津港公安局消防支队。与此同时，天津市公安消防总队119指挥中心也接到群众报警。接警后，天津港公安局消防支队立即调派与瑞海公司仅一路之隔的消防四大队紧急赶赴现场，天津市公安消防总队也快速调派开发区公安消防支队三大街中队赶赴增援。
22时56分，天津港公安局消防四大队首先到场，指挥员侦查发现瑞海公司运抵区南侧一垛集装箱火势猛烈，且通道被集装箱堵塞，消防车无法靠近灭火。指挥员向瑞海公司现场工作人员询问具体起火物质，但现场工作人员均不知情。随后，组织现场吊车清理被集装箱占用的消防通道，以便消防车靠近灭火，但未果。在这种情况下，为阻止火势蔓延，消防员利用水枪、车载炮冷却保护毗邻集装箱堆垛。后因现场火势猛烈、辐射热太高，指挥员命令所有消防车和人员立即撤出运抵区，在外围利用车载炮
射水控制火势蔓延，根据现场情况，指挥员又向天津港公安局消防支队请求增援，天津港公安局消防支队立即调派五大队、一大队赶赴现场。
与此同时，天津市公安消防总队119指挥中心根据报警量激增的情况，立即增派开发区公安消防支队全勤指挥部及其所属特勤队、八大街中队，保税区公安消防支队天保大道中队，滨海新区公安消防支队响螺湾中队、新北路中队前往增援。期间，连续3次向天津港公安局消防支队119指挥中心询问灾情，并告知力量增援情况。至此，天津港公安局消防支队和天津市公安消防总队共向现场调派了3个大队、6个中队、36辆消防车、200人参与灭火救援。
23时08分，天津市开发区公安消防支队八大街中队到场，指挥员立即开展火情侦查，并组织在瑞海公司东门外侧建立供水线路，利用车载炮对集装箱进行泡沫覆盖保护。23时13分许，天津市开发区公安消防支队特勤中队、三大街中队等增援力量陆续到场，分别在跃进路、吉运二道建立供水线路，在运抵区外围利用车载炮对集装箱堆垛进行射水冷却和泡沫覆盖保护。同时，组织疏散瑞海公司和相邻企业在场工作人员以及附近群众100余人。
消防车被炸毁 数名消防员殉职
（二）爆炸后现场救援处置情况。
这次事故涉及危险化学品种类多、数量大，现场散落大量氰化钠和多种易燃易爆危险化学品，不确定危险因素众多，加之现
场道路全部阻断，有毒有害气体造成巨大威胁，救援处置工作面临巨大挑战。国务院工作组在郭声琨同志的带领下，不惧危险，靠前指挥，科学决策，始终坚持生命至上，千方百计搜救失踪人员，全面组织做好伤员救治、现场清理、环境监测、善后处置和调查处理等各项工作。一是认真贯彻落实党中央国务院决策部署，及时传达习近平总书记、李克强总理等中央领导同志重要指示批示精神，先后召开十余次会议，研究部署应对处置工作，协调解决困难和问题。二是协调调集防化部队、医疗卫生、环境监测等专业救援力量，及时组织制定工作方案，明确各方职责，建立紧密高效的合作机制，完善协同高效的指挥系统。三是深入现场了解实际情况，及时调整优化救援处置方案，全力搜救、核查现场遇险失联人员，千方百计救治受伤人员，科学有序进行现场清理，严密监测现场及周边环境，有效防范次生事故发生。四是统筹做好善后安抚和舆论引导工作，及时协调有关方面配合地方政府做好3万余名受影响群众安抚工作，开展社会舆论引导工作。五是科学严谨组织开展事故调查，本着实事求是的原则，深入细致开展现场勘验、调查取证、科学试验等工作，尽快查明事故原因，给党和人民一个负责任的交代。
天津市委、市政府迅速成立事故救援处置总指挥部，由市委代理书记、市长黄兴国任总指挥，确定“确保安全、先易后难、分区推进、科学处置、注重实效”的原则，把全力搜救人员作为首要任务，以灭火、防爆、防化、防疫、防污染为重点，统筹组
织协调解放军、武警、公安以及安监、卫生、环保、气象等相关部门力量，积极稳妥推进救援处置工作。共动员现场救援处置的人员达1.6万多人，动用装备、车辆2000多台，其中解放军2207人，339台装备；武警部队2368人，181台装备；公安消防部队1728人，195部消防车；公安其他警种2307人；安全监管部门危险化学品处置专业人员243人；天津市和其他省区市防爆、防化、防疫、灭火、医疗、环保等方面专家938人，以及其他方面的救援力量和装备。公安部先后调集河北、北京、辽宁、山东、山西、江苏、湖北、上海8省市公安消防部队的化工抢险、核生化侦检等专业人员和特种设备参与救援处置。公安消防部队会同解放军（北京军区卫戍区防化团、解放军舟桥部队、预备役力量）、武警部队等组成多个搜救小组，反复侦检、深入搜救，针对现场存放的各类危险化学品的不同理化性质，利用泡沫、干沙、干粉进行分类防控灭火。
事故现场指挥部组织各方面力量，有力有序、科学有效推进现场清理工作。按照排查、检测、洗消、清运、登记、回炉等程序，科学慎重清理危险化学品，逐箱甄别确定危险化学品种类和数量，做到一品一策、安全处置，并对进出中心现场的人员、车辆进行全面洗消；对事故中心区的污水，第一时间采取“前堵后封、中间处理”的措施，在事故中心区周围构筑1米高围埝，封堵4处排海口、3处地表水沟渠和12处雨污排水管道，把污水封闭在事故中心区内。同时，对事故中心区及周边大气、水、土壤、海洋环境实行24小时不间断监测，采取针对性防范处置措施，防止环境污染扩大。9月13日，现场处置清理任务全部完成，累计搜救出有生命迹象人员17人，搜寻出遇难者遗体157具，清运危险化学品1176吨、汽车7641辆、集装箱13834个、货物14000吨。
（三）医疗救治和善后处理情况。
国家卫计委和天津市政府组织医疗专家，抽调9000多名医务人员，全力做好伤员救治工作，努力提高抢救成功率，降低死亡率和致残率。由国家级、市级专家组成4个专家救治组和5个专家巡视组，逐一摸排伤员伤情，共同制定诊疗方案；将伤员从最初的45所医院集中到15所三级综合医院和三甲专科医院，实行个性化救治；组建两支重症医学护理应急队，精心护理危重症伤员；抽调59名专家组建7支队伍，对所有伤员进行筛查，跟进康复治疗；实施出院伤员与基层医疗机构无缝衔接，按辖区属地管理原则，由社区医疗机构免费提供基本医疗；实施心理危机干预与医疗救治无缝衔接，做好伤员、牺牲遇难人员家属、救援人员等人群心理干预工作；同步做好卫生防疫工作，加强居民安置点疾病防控，安置点未发生传染病疫情。民政部将牺牲的消防员全部追认为烈士，就高标准进行抚恤；天津市政府在依法依规的前提下，给予遇难、失联人员家属和住院的伤残人员救助补偿；组织1025名机关干部和街道社区工作人员，组成205个服务工作组，对遇难、失联和重伤人员家属进行面对面接待安抚，倾听诉求，解决实际困难。
天津表情：滨海爆炸事故后的第一天
总的看，在党中央、国务院坚强领导下，国务院工作组团结带领各有关方面，勇挑重担、迎难而上、连续奋战，现场处置工作有力有序有效，没有发生次生事故灾害，没有发生新的人员伤亡，没有引发重大社会不稳定事件。爆炸发生前，天津港公安局消防支队及天津市公安消防总队初期响应和人员出动迅速，指挥员、战斗员及时采取措施冷却控制火势、疏散在场群众；爆炸发生后，面对复杂的危险化学品事故现场，天津市委、市政府快速反应、果断决策，迅速协调组织各方面力量科学施救、稳妥处置，全力做好人员搜救、伤员救治、隐患排查、环境监测、现场清理、善后安抚等工作。但是，事故救援处置过程中也存在不少问题：天津市政府应对如此严重复杂的危险化学品火灾爆炸事故思想准备、工作准备、能力准备明显不足；事故发生后在信息公开、舆论应对等方面不够及时有效，造成一些负面影响；消防力量对事故企业存储的危险化学品底数不清、情况不明，致使先期处置的一些措施针对性、有效性不强。
四、事故企业相关情况及主要问题
（一）企业基本情况。
瑞海公司成立于2012年11月28日，为民营企业，事发前法定代表人、总经理为只峰，实际控制人为于学伟和董社轩，员工72人（含实习员工）。除董社轩外，该公司人员的亲属中无担任领导职务的公务人员。
（二）经营资质许可情况。
2013年1月24日，瑞海公司取得天津市交通运输和港口管理局发放的《港口经营许可证》，该证准予瑞海公司 “在港区从事仓储业务经营”（危险货物经营除外），有效期至2013年7月24日。在此期间，该公司未开展普通货物经营。
2013年4月8日，天津市交通运输和港口管理局批复同意瑞海公司关于“开展8、9类危险货物作业”的申请，有效期至2013年7月24日。5月18日，瑞海公司首次开展8、9类危险货物经营和作业。7月11日，天津市交通运输和港口管理局批复同意瑞海公司“从事2、3、4、5、6类危险货物装箱及运抵业务，暂不得从事储存及拆箱业务”，有效期至2013年10月16日。但是，瑞海公司在当年6月4日即开始2、3、4、5、6类危险货物经营和作业。两项批复到期后，天津市交通运输和港口管理局分别于2013年7月、10月同意瑞海公司危险货物作业延期至2014年1月11日。到期后，瑞海公司未申请延期，但仍继续从事危险货物经营业务。
2013年5月7日，天津海关批准瑞海公司设立运抵区，12月13日批准瑞海公司运抵区面积由3150平方米增加至5838平方米。
2014年1月12日至2014年4月15日，瑞海公司无许可证、无批复从事危险货物仓储业务经营。
2014年4月16日，天津市交通运输和港口管理局出具审批表，同意瑞海公司危险货物堆场自2014年4月16日至10月16日试运行。2014年5月4日，天津市交通运输和港口管理局批复同意瑞海公司“在试运行期间从事港口仓储业务经营”，储存2、3、4、5、6、8、9类危险货物，有效期自2014年4月16日至2014年10月16日。到期后，瑞海公司未申请延期，但继续从事危险货物仓储业务经营。
2014年10月17日至2015年6月22日，瑞海公司在无许可证、无批复的情况下，从事危险货物仓储业务经营。
2015年5月27日，天津市交通运输委员会对瑞海公司危险货物堆场改造工程进行竣工验收，验收合格。
2015年6月23日，瑞海公司取得了天津市交通运输委员会核发的《港口经营许可证》及《港口危险货物作业附证》。
至此，瑞海公司正式取得在港口从事危险货物仓储业务经营和作业的合法资质（资质审批过程见附件1）。
期间，瑞海公司先后办理过4次工商营业执照变更登记：
2013年1月24日，经营范围由“仓储业务经营（危化品除外、港区内除外）”变更为“在港区内从事仓储业务经营（危化品除外）”。变更后，瑞海公司可在港区内从事危险化学品以外的普通货物仓储业务。
2014年5月8日，经营范围由“在港区内从事仓储业务经营（危化品除外）”变更为“在港区内从事仓储业务经营（以津交港发〔2014〕59号批复第二项批准内容为准，有效期2014年10月16日）”；由“装卸搬运（港区内除外）”变更为“装卸搬运”。变更后，瑞海公司可在港区内从事2、3、4、5、6、8、9类危险货物仓储业务以及装卸搬运业务。
2015年1月29日，法定代表人由李亮变更为只峰，注册资本由5000万元增至1亿元。
2015年6月29日，经营范围由“在港区内从事仓储业务经营（以津交港发〔2014〕59号批复第二项批准内容为准，有效期限至2014年10月16日）”变更为“在港区内从事装卸、仓储业务经营[以中华人民共和国港口经营许可证（津）港经证（ZC-543-03）号为准]”。
（三）瑞海公司危险品仓库存放危险货物情况。
瑞海公司危险品仓库东至跃进路，西至中联建通物流公司，南至吉运一道，北至吉运二道，占地面积46226平方米，其中运抵区面积5838平方米，设在堆场的西北侧。
经调查，事故发生前，瑞海公司危险品仓库内共储存危险货物7大类、111种，共计11383.79吨，包括硝酸铵800吨，氰化钠680.5吨，硝化棉、硝化棉溶液及硝基漆片229.37吨。其中，运抵区内共储存危险货物72种、4840.42吨，包括硝酸铵800吨，氰化钠360吨，硝化棉、硝化棉溶液及硝基漆片48.17吨（危险品仓库和运抵区内危险货物具体种类及数量见附件2、3）。
（四）存在的主要问题。
瑞海公司违法违规经营和储存危险货物，安全管理极其混乱，未履行安全生产主体责任，致使大量安全隐患长期存在。
1.严重违反天津市城市总体规划和滨海新区控制性详细规划，未批先建、边建边经营危险货物堆场。2013年3月16日，瑞海公司违反《城乡规划法》第9条、第40条①、《安全生产法》第25条②、《港口法》第15条③、《环境影响评价法》第25条④、《消防法》第11条⑤、《建设工程质量管理条例》（国务院令第279号）第11条⑥、《国务院关于投资体制改革的决定》（国发〔2004〕20号）第2条第3项⑦、《港口危险货物安全管理规定》（交通运输部令2012年第9号）第5条⑧等法律法规的有关规定，违反《天津市城市总体规划》和2009年10月《滨海新区西片区、北塘分区等区域控制性详细规划》（津滨管字〔2009〕115号）和2010年4月《滨海新区北片区、核心区、南片区控制性详细规划》（津滨政函〔2010〕26号）关于事发区域为现代
①《城乡规划法》第9条规定：任何单位和个人都应当遵守经依法批准并公布的城乡规划，服从规划管理……。第40条规定：在城市、镇规划区内进行建筑物、构筑物、道路、管线和其他工程建设的，建设单位或者个人应当向城市、县人民政府城乡规划主管部门或者省、自治区、直辖市人民政府确定的镇人民政府申请办理建设工程规划许可证。
②《安全生产法》第25条规定：矿山建设项目和用于生产、储存危险物品的建设项目，应当分别按照国家有关规定进行安全条件论证和安全评价。
③《港口法》第15条规定：建设港口工程项目，应当依法进行环境影响评价。
④《环境影响评价法》第25条规定：建设项目的环境影响评价文件未经法律规定的审批部门审查或者审查后未予批准的，该项目审批部门不得批准其建设，建设单位不得开工建设。
⑤《消防法》第11条规定：国务院公安部门规定的大型人员密集场所和其他特殊建设工程，建设单位应当将消防设计文件报送公安机关消防机构审核。
⑥《建设工程质量管理条例》第11条规定：建设单位应当将施工图设计文件报县级以上人民政府建设行政主管部门或者其他有关部门审查。施工图设计文件审查的具体办法，由国务院建设行政主管部门会同国务院其他有关部门制定。施工图设计文件未经审查批准的，不得使用。
⑦《国务院关于投资体制改革的决定》第2条第3项规定：对于《政府核准的投资项目目录》以外的企业投资项目，实行备案制，除国家另有规定外，由企业按照属地原则向地方政府投资主管部门备案。
⑧《港口危险货物安全管理规定》第5条规定：新建、改建、扩建从事港口危险货物作业的建设项目由港口行政管理部门进行安全条件审查。未经安全条件审查通过，港口建设项目不得开工建设。
物流和普通仓库区域的有关规定，在未取得立项备案、规划许可、消防设计审核、安全评价审批、环境影响评价审批、施工许可等必需的手续的情况下，在现代物流和普通仓储区域违法违规自行开工建设危险货物堆场改造项目，并于当年8月底完工。8月中旬，当堆场改造项目即将完工时，瑞海公司才向有关部门申请立项备案、规划许可等手续。2013年8月13日，天津市发改委才对这一堆场改造工程予以立项。而且，该公司自2013年5月18日起就开展了危险货物经营和作业，属于边建设边经营。
2.无证违法经营。按照有关法律法规，在港区内从事危险货物仓储业务经营的企业，必须同时取得《港口经营许可证》和《港口危险货物作业附证》，但瑞海公司在2015年6月23日取得上述两证前实际从事危险货物仓储业务经营的两年多时间里，除2013年4月8日至2014年1月11日、2014年4月16日至10月16日期间依天津市交通运输和港口管理局的相关批复经营外，2014年1月12日至4月15日、2014年10月17日至2015年6月22日共11个月的时间里既没有批复，也没有许可证，违法从事港口危险货物仓储经营业务。
3.以不正当手段获得经营危险货物批复。瑞海公司实际控制人于学伟在港口危险货物物流企业从业多年，很清楚在港口经营危险货物物流企业需要行政许可，但正规的行政许可程序需要经过多个部门审批，费时较长。为了达到让企业快速运营、尽快盈利的目的，于学伟通过送钱、送购物卡（券）和出资邀请打高尔夫、请客吃饭等不正当手段，拉拢原天津市交通运输和港口管理
局副局长李志刚和天津市交通运输委员会港口管理处处长冯刚，要求在行政审批过程中给瑞海公司提供便利。李志刚滥用职权，违规给瑞海公司先后五次出具相关批复，而这种批复除瑞海公司外从未对其他企业用过。同时，瑞海公司另一实际控制人董社轩也利用其父亲曾任天津港公安局局长的关系，在港口审批、监管方面打通关节，对瑞海公司得以无证违法经营也起了很大作用。
4.违规存放硝酸铵。瑞海公司违反《集装箱港口装卸作业安全规程》（GB11602-2007）第4.4条①和《危险货物集装箱港口作业安全规程》（JT397-2007）第5.3.1条的规定②，在运抵区多次违规存放硝酸铵，事发当日在运抵区违规存放硝酸铵高达800吨。
5.严重超负荷经营、超量存储。瑞海公司2015年月周转货物约6万吨，是批准月周转量③的14倍多。多种危险货物严重超超量储存，事发时硝酸钾存储量1342.8吨，超设计最大存储量53.7倍；硫化钠存储量484吨，超设计最大存储量19.4倍；氰化钠存储量680.5吨，超设计最大储存量42.5倍。
6.违规混存、超高堆码危险货物。瑞海公司违反《港口危险货物安全管理规定》（交通运输部令2012年第9号）第35条第2款④和《危险货物集装箱港口作业安全规程》（JT397-2007）第5.3.4
①《集装箱港口装卸作业安全规程》第4.4条：危险货物集装箱应按JT397和其他有关危险货物运输、保管等规则进行装卸和储存。
②《危险货物集装箱港口作业安全规程》第5.3.1条：危险货物集装箱应在专门区域内存放。其中1.1、1.2项爆炸品和硝酸铵类物质的危险货物集装箱，应实行直装直取，不准在港内存放。
③天津市滨海新区行政审批局津滨审批批准〔2014〕753号批复：瑞海公司设计危险品年周转量5万吨左右。
④《港口危险货物安全管理规定》第35条第2款：危险货物的储存方式、方法以及储存数量应当符合国家标准或者国家有关规定。
5.3.4条的规定①以及《集装箱港口装卸作业安全规程》（GB11602-2007）第8.3条②的规定，不仅将不同类别的危险货物混存，间距严重不足，而且违规超高堆码现象普遍，4层甚至5层的集装箱堆垛大量存在。
7.违规开展拆箱、搬运、装卸等作业。瑞海公司违反《危险货物集装箱港口作业安全规程》（JT397-2007）第6.1.4条③，在拆装易燃易爆危险货物集装箱时，没有安排专人现场监护，使用普通非防爆叉车；对委托外包的运输、装卸作业安全管理严重缺失，在硝化棉等易燃易爆危险货物的装箱、搬运过程中存在用叉车倾倒货桶、装卸工滚桶码放等野蛮装卸行为。
8.未按要求进行重大危险源登记备案。瑞海公司没有按照《危险化学品安全管理条例》(国务院令第591号)第25条第2款④、《港口危险货物安全管理规定》（交通运输部令2012年第9号）第36条第2款⑤、第38条⑥和《港口危险货物重大危险源监督管理办法》（交水发〔2013〕274号）第2条第1款、第11条第1款①等有关规定，对本单位的港口危险货物存储场所进行重大危险源辨识评估，也没有将重大危险源向天津市交通运输部门进行登记备案。
①《危险货物集装箱港口作业安全规程》第5.3.4条：易燃易爆危险货物集装箱，最高只许堆码两层，其他危险货物集装箱不超过三层，并根据不同性质的危险货物，做好有效隔离。
②《集装箱港口装卸作业安全规程》第8.3条：货场内应设置冷藏集装箱和危险货物集装箱用箱区。危险货物集装箱区应与其他箱区隔离，箱内货物性质与施救互抵的危险货物集装箱应分类和分隔堆放。
③《危险货物集装箱港口作业安全规程》第6.1.4条：拆、装易燃易爆危险货物集装箱，应使用防爆型电器设备和不会摩擦产生火花的工具，并有专人负责现场监护。
④《危险化学品安全管理条例》第25条第2款：对剧毒化学品以及储存数量构成重大危险源的其他危险化学品，储存单位应当将其储存数量、储存地点以及管理人员的情况，报所在地县级人民政府安全监督管理部门（在港区储存的，报港口行政管理部门）和公安机关备案。
⑤《港口危险货物安全管理规定》第36条第2款：对剧毒化学品以及储存数量构成重大危险源的其他危险货物，危险货物港口经营人应当将其储存数量、储存地点以及管理措施、管理人员等情况，报所在地港口行政管理部门备案。
⑥《港口危险货物安全管理规定》第38条：危险货物港口经营人应当根据有关规定，进行重大危险源辨识，确定重大危险源级别，进行分级管理，对本单位的重大危险源登记建档，并报送所在地港口行政管理部门备案。对涉及船舶航行、作业安全的重大危险源信息，港口行政管理部门应当及时通报海事管理机构。
9.安全生产教育培训严重缺失。瑞海公司违反《危险化学品安全管理条例》（国务院令第591号）第44条②和《港口危险货物安全管理规定》（交通运输部令2012年第9号）第17条第3款③的有关规定，部分装卸管理人员没有取得港口相关部门颁发的从业资格证书，无证上岗。该公司部分叉车司机没有取得危险货物岸上作业资格证书，没有经过相关危险货物作业安全知识培训，对危险品防护知识的了解仅限于现场不准吸烟、车辆要带防火帽等，对各类危险物质的隔离要求、防静电要求、事故应急处置方法等均不了解。
10.未按规定制定应急预案并组织演练。瑞海公司未按《机关、团体、企业、事业单位消防安全管理规定》（公安部令第61号）第40条④的规定，针对理化性质各异、处置方法不同的危险货物制定针对性的应急处置预案，组织员工进行应急演练；未履行与周边企业的安全告知书和安全互保协议。事故发生后，没有立即通知周边企业采取安全撤离等应对措施，使得周边企业的员工不能第一时间疏散，导致人员伤亡情况加重。
①《港口危险货物重大危险源监督管理办法（试行）》第2条第1款：港口危险货物重大危险源的辨识评估、登记建档、备案核销及其监督管理等，适用本办法。第11条第1款：港口经营人在对港口重大危险源进行辨识、分级，并完成港口重大危险源安全评估报告后，应将港口重大危险源备案申请表和第10条规定的档案材料（其中第五项规定的文字资料只需提供清单），向所在地港口行政管理部门备案。对涉及船舶航行、作业安全的重大危险源信息，港口行政管理部门应当及时通报海事管理机构。
②《危险化学品安全管理条例》第44条：危险化学品道路运输企业、水路运输企业的驾驶人员、船员、装卸管理人员、押运人员、申报人员、集装箱装箱现场检查员应当经交通运输主管部门考核合格，取得从业资格。具体办法由国务院交通运输主管部门制定。
③《港口危险货物安全管理规定》第17条第3款：从事港口危险货物作业的港口经营人，企业主要负责人，危险货物装卸管理人员、申报人员、集装箱装箱现场检查员以及其他从业人员应当按照相关法律法规的规定取得相应的从业资格证书。
④《机关、团体、企业、事业单位消防安全管理规定》第40条：消防安全重点单位应当按照灭火和应急疏散预案，至少每半年进行一次演练，并结合实际，不断完善预案。
五、有关地方政府及部门和中介机构存在的主要问题
（一）天津市交通运输委员会（原天津市交通运输和港口管理局）滥用职权，违法违规实施行政许可和项目审批；玩忽职守，日常监管严重缺失。
1.违法违规审批许可。违反《港口法》第24条①、《港口经营管理规定》（交通运输部令2009年第13号）第12条第1款②、《港口危险货物安全管理规定》（交通运输部令2009年第9号）第18条第4项③和第19条第2款④的规定，在明知瑞海公司未取得安全评价审批、环境影响评价审批、安全设施专项验收等法定审批许可手续，不具备港口危险货物作业条件的情况下，以批复形式违法批准瑞海公司从事港口危险货物经营；违反《关于做好实施工作的通知》（交水发〔2010〕46号）第2条第5项⑤的规定，于2014年5月4日以批复的形式批准瑞海公司港口危险货物经营试运营资质，没有同时核发《港口经营许可证》和《港口危险货物作业附证》，且试运营时间提前至同年4月16日；在瑞海公司2014年10月17日至2015年6月22日试运营资质到期、处于无证违法经营状态的情况下，违反《港口法》第22条第1款①和《港口危险货物安全管理规定》第20条第2款②的规定，以换证方式代替新证审批，于2015年6月23日向瑞海公司颁发《港口经营许可证》和《港口危险货物作业附证》；对给瑞海公司核发《港口经营许可证》、《港口危险货物作业附证》和给予瑞海公司危险货物经营资质批复的信息，未按照《港口法》第22条第2款③、《政府信息公开条例》（国务院令第492号）第9条第1项④和《港口经营管理规定》第12条第1款⑤的规定向社会公开。
2.违法违规审查项目。明知瑞海公司危险货物堆场改造项目未批先建，没有按照《港口法》第46条⑥、《危险化学品安全管理条例》第76条第2款⑦、《港口危险货物安全管理规定》第52条①的规定，对瑞海公司的违法违规行为进行查处，未及时制止并督促整改；对中滨海盛安全评价公司、天津市化工设计院等机构出具的不符合法律法规、标准且与实际不符的安全评价报告、安全设施设计专篇、初步设计以及天津水运安全评审中心组织的评审结果，没有严格依据有关法律法规和技术标准进行审查把关，致使瑞海公司未批先建和违反有关法律法规及技术标准的危险货物堆场改造项目得以验收通过。
①《港口法》第22条第1款：从事港口经营，应当向港口行政管理部门书面申请取得港口经营许可，并依法办理工商登记。
②《港口危险货物安全管理规定》第20条第2款：危险货物港口经营人应当在《港口经营许可证》有效期届满之日30日以前，向《港口经营许可证》发证机关申请办理延续手续。
③《港口法》第22条第2款：港口行政管理部门实施港口经营许可，应当遵循公开、公正、公平的原则。
④《政府信息公开条例》第9条第1项：行政机关对涉及公民、法人或者其他组织切身利益的政府信息应当主动公开。
⑤《港口经营管理规定》第12条第1款：符合资质条件的，由港口行政管理部门发给《港口经营许可证》，并通过信息网络或者报刊公布。
⑥《港口法》第46条：未经依法批准，在港口建设危险货物作业场所的，由港口行政管理部门责令停止建设或者使用，限期改正，可以处五万元以下罚款。
⑦《危险化学品安全管理条例》第76条第2款：未经安全条件审查，新建、改建、扩建储存、装卸危险化学品的港口建设项目的，由港口行政管理部门依照前款规定予以处罚。
3.日常监管严重缺失。没有严格履行监管职责，没有依据《港口法》第48条第1款第1项②、《港口经营管理规定》第36条第1款第1项③、《港口危险货物安全管理规定》第54条④的规定对瑞海公司无证经营危险货物的行为予以查处；没有严格依照《危险化学品安全管理条例》第25条第2款⑤、《港口危险货物安全管理规定》第36条第2款⑥规定落实港口重大危险源管理制度，建立重大危险源管理台账，督促瑞海公司按照有关规定进行重大危险源备案；疏于安全监督检查，未按照《港口危险货物安全管理规定》第48条第1款①规定实施监督检查，没有发现瑞海公司违反《港口危险货物安全管理规定》第35条第2款②和《危险货物集装箱港口作业安全规程》（JT397-2007）第5.3.4条③以及《集装箱港口装卸作业安全规程》（GB11602-2007）第8.3条④的规定，超高码放、超量存放危险货物集装箱，以及危险货物集装箱间距不足、货品混放等问题，尤其没有发现瑞海公司违反国家标准《集装箱港口装卸作业安全规程》（GB11602-2007）第4.4条⑤和行业标准《危险货物集装箱港口作业安全规程》（JT397-2007）第5.3.1条⑥有关爆炸品和硝酸铵类危险货物集装箱应直装直取、不准在港内存放的规定，在港区堆场内存放大量硝酸铵类货物的问题，未及时查处和督促整改，导致事故损失和影响扩大。
（二）天津港（集团）有限公司在履行监督管理职责方面玩忽职守，个别部门和单位弄虚作假、违规审批，对港区危险品仓库监管缺失。
①《港口危险货物安全管理规定》第48条第1款：所在地港口行政管理部门应当依法对港口危险货物作业实施监督检查，对危险货物装卸、储存区域进行重点巡查。
②《港口危险货物安全管理规定》第35条第2款：危险货物的储存方式、方法以及储存数量应当符合国家标准或者国家有关规定。
③《危险货物集装箱港口作业安全规程》第5.3.4条：易燃易爆危险货物集装箱，最高只许堆码两层，其他危险货物集装箱不超过三层，并根据不同性质的危险货物，做好有效隔离。
④《集装箱港口装卸作业安全规程》第8.3条：货场内应设置冷藏集装箱和危险货物集装箱用箱区。危险货物集装箱区应与其他箱区隔离，箱内货物性质与施救互抵的危险货物集装箱应分类和分隔堆放。
⑤《集装箱港口装卸作业安全规程》第4.4条：危险货物集装箱应按JT3 97和其他有关危险货物运输、保管等规则进行装卸和储存。
⑥《危险货物集装箱港口作业安全规程》第5.3.1条：危险货物集装箱应在专门区域内存放。其中1.1、1.2项爆炸品和硝酸铵类物质的危险货物集装箱，应实行直装直取，不准在港内存放。
天津港（集团）有限公司未履行港区安全生产管理职责，未统筹协调港区企业的危险货物安全管理工作；对天津港公安局及其消防支队防火工作督促指导不力；违反天津市城市总体规划和滨海新区控制性详细规划，对其下属的天津港建设公司帮助瑞海公司骗取规划许可、集团规划建设部规划许可初审把关不严格，对质量监督站违规办理工程质量监督手续问题失察；港区内长期违反直装直取规定堆存硝酸铵类货物，导致事故危害扩大。天津港建设公司弄虚作假，将瑞海公司规划许可申请材料中拟建项目“危品库”修改为“仓库”，却保留申请材料所附平面图中“危品库”标注，帮助瑞海公司以欺骗手段取得规划许可。天津港（集团）有限公司规划建设部违反《天津市规划建设项目审批业务管理指导手册》①的规定，发现瑞海公司危险货物堆场改造项目规划设计方案、规划许可申报表与所附平面图在拟建项目这一关键信息上表述不一致（规划许可证中建设项目为“仓库一”、“仓库二”，许可证所附平面图中却标注为“危品库一”、“危品库二”）时，仍出具同意的初审意见。天津港建设工程质量安全监督站对瑞海公司未进行施工招标投标且未取得施工许可建设危险货物堆场的行为，没有予以制止②；违反原建设部《建设工程质量监督机构监督工作指南》（建建质〔2000〕38号）第1条①的规定，违法进行建设工程质量安全监督。天津港公安局对所属消防支队疏于防火监督检查、未按规定对港区危险品仓库实施监管失察失管；对港区危险货物储存底数不清，未按规定实施消防监督检查；未对辖区内危险品仓库的火灾预防工作进行专题研究部署。天津港公安局消防支队在瑞海公司未提供建设工程规划许可的情况下，违反《建设工程消防监督管理规定》（公安部令第119号）第15条第2款②的规定，错误地依据天津市规划局文件③，出具消防设计审核意见书，进行消防设计验收时未查验消防设计审核意见书中提及的危品库一（甲类）有关防爆措施情况；未按规定实施日常消防监督检查，虽多次到瑞海公司，但从未进入危险货物堆场中的海关监管区，也未发现并纠正集装箱阻塞消防通道问题。
（三）天津海关系统违法违规审批许可，玩忽职守，未按规定开展日常监管。
1.违法违规审批许可。在审批瑞海公司设立海关监管场所和变更监管场所面积申请时，没有根据《海关实施行政许可法办法》（海关总署令第117号）第28条第1、2款①和《海关监管场所管理办法》（海关总署令第171号）第7条第1款第1项第2项②、第11条③规定，审查瑞海公司的工商营业执照的经营范围，未发现瑞海公司超出工商营业执照经营范围申请从事危险货物经营业务的问题；违反《海关监管场所管理办法》第9条第1款④规定，在未作出批准设立海关监管场所决定之前已经进行了单项验收；违反《海关监管场所管理办法》第9条第2款⑤规定，在未颁发《注册登记证书》的情况下，违规提前给瑞海公司开通发送运抵报告权限，允许其提前经营危险货物。
2.未按规定开展日常监管。没有根据《海关实施行政许可法办法》第57条第1款第4项⑥的规定，及时查处瑞海公司在无证期间违法从事危险货物报关申报业务的行为，未撤销其海关监管场所注册登记；对瑞海公司违规发送危险货物运抵报告的行为，未按照天津海关2011年第6号公告第3条第3款⑦规定，责令瑞海公司自查整顿，继续在系统或业务流程上接受瑞海公司运抵报告传输，放纵其违法违规经营；未对瑞海公司违反《海关监管场所管理办法》第17条第2款①堆放危险货物的行为进行纠正；未执行《海关行业标准管理办法（试行）》（海关总署令第140号）第5条第2款②的规定，没有监督检查和制止瑞海公司海关监管场所内存放大量应直装直取的危险货物及危险货物堆场作业和货场堆码、间隔存放不符合国家强制性标准《集装箱港口装卸作业安全规程》（GB 11602-2007）第4.4条③、第8.3条④及《危险货物集装箱港口作业安全规程》（JT397-2007）第5.3.1条⑤的行为。
（四）天津市安全监管部门玩忽职守，未按规定对瑞海公司开展日常监督管理和执法检查，也未对安全评价机构进行日常监管。
天津市安全监管局⑥未认真履行危险化学品综合监管职责，未指导协调督促相关部门共同开展港区危险化学品监管工作；未按职责对安全评价机构中滨海盛安全评价公司监督管理。
滨海新区安全监管局①未认真履行危险化学品综合监管和属地监管职责、未按规定对下属第一分局和派出机构安监站进行督促检查；组织开展专项整治行动和安全生产检查工作不力，对瑞海公司长期违法储存危险化学品的安全隐患失察。
滨海新区安全监管局第一分局②未对瑞海公司进行安全生产检查，明知该公司从事危险化学品存储业务，仍作为一般工贸行业生产经营单位进行监管。
天津港集装箱物流园区安全生产监督检查站③作为天津市滨海新区安监局的派出机构，日常检查发现瑞海公司从事危险化学品存储业务后，未查验瑞海公司危险化学品经营资质和相关证照，也未对危险化学品作业现场进行安全检查。
（五）天津市规划和国土资源管理部门玩忽职守，在行政许可中存在多处违法违规行为。
天津市规划局对滨海新区规划和国土资源管理局建设项目规划许可工作中存在的违法违规问题失察；对滨海新区规划和国土资源管理局违反《行政许可法》第24条①规定委托天津港（集团）有限公司对港区内建设项目进行规划许可初审的行为未予制止；未纠正滨海新区违反天津市城市总体规划问题；未纠正滨海新区控制性详细规划中按照工业用地标准②将仓储用地容积率由上限控制调整为下限控制的问题。
滨海新区规划和国土资源管理局严重违反天津市总体规划和滨海新区控制性详细规划③，违反《天津市规划建设项目审批业务管理指导手册》④的规定，在给瑞海公司危险品堆场改造项目发放的建设项目规划许可证和所附平面图中对建设项目关键信息表述不一致⑤，导致瑞海公司在非危险品物流用地⑥中早已建成的危险品仓库最终取得规划许可并通过规划竣工验收；违反《行政许可法》第24条⑦的规定，违法委托天津港（集团）有限公司对港区内建设项目进行规划许可初审；未按照住房和城乡建
设部《建设用地容积率管理办法》（建规〔2012〕22号）第9条①的规定，违反程序调整瑞海公司危险货物堆场改造项目所在地块的规划条件，按照工业用地标准将滨海新区控制性详细规划中仓储用地容积率由上限控制调整为下限控制。
在审批瑞海公司危险货物堆场改造项目规划许可时，未按照《危险化学品经营企业开业条件和技术要求》（GB18265－2000）第6.1.1条②的规定对危险品仓库与周边居民区、交通干线的安全距离进行审查；未按照天津市规划局、滨海新区规划和国土资源管理局对外公布的相关工作规范要求③进行现场踏勘，未发现瑞海公司危险货物堆场改造项目在申请规划许可时已经建成并投入运营的问题④。
对《城乡规划法》第64条⑤和《天津市规划局关于加强天津市城乡规划监督检查工作的通知》（规监字〔2012〕454号）①规定的日常区域巡查职责落实不到位，未发现瑞海公司危险品堆场改造项目未批先建的问题。
（六）天津市市场和质量监督部门对瑞海公司日常监管缺失。
天津市市场和质量监督管理委员会未按照《特种设备安全法》第57条第1款②和《特种设备安全监察条例》（国务院令第549号）第4条③的规定，对天津港区内特种设备使用单位进行监督检查，致使天津港区内作业的特种设备长期未按规定在特种设备安全监督管理部门登记并接受日常监管。未按职责对滨海新区市场和质量监督管理局工作指导检查，对其存在的问题失察。
滨海新区市场和质量监督管理局未按照《特种设备安全法》第57条第1款④和《特种设备安全监察条例》（国务院令第549号）第4条⑤的规定，对瑞海公司进行特种设备的安全监督检查，特种设备及其操作人员、管理人员处于管理空白状态，存在无证上岗的问题。未严格履行本部门“三定方案”中的“市场主体的登记注册工作并监督管理，承担依法查处取缔无照经营的责任”的职责，未严格执行《公司登记管理条例》（国务院令第451号）第20条第2款第8项①、《公司法》第10条②的规定，在瑞海公司工商登记注册时未发现登记住所不具备企业开展经营活动的条件和住所证明材料无日期等不符合法定要求的问题；对瑞海公司的日常监管缺失，未及时发现并处理瑞海公司异地无照经营的违法行为。
（七）天津海事部门培训考核不规范，玩忽职守，未按规定对危险货物集装箱现场开箱检查进行日常监管。
天津海事局在组织“船载危险货物申报员”和“集装箱装箱现场检查员”培训考核工作中，存在培训签到表代签、考核试卷无评分标准、判分随意的问题。未按规定对所属北疆海事局和东疆海事局工作督促指导，对相关人员开箱检查瑞海公司船载危险货物集装箱工作不规范等问题失察。
北疆海事局、东疆海事局未按规定对瑞海公司船载危险货物集装箱开箱检查，存在现场检查记录表中执法文书号、箱号等要件记录不全、一张表填写多个集装箱检查结果等问题。
（八）天津市公安部门未认真贯彻落实有关法律法规，未按规定开展消防监督指导检查。
天津市公安局未认真贯彻落实国家消防法律法规，未对天津港公安消防工作实施业务监督指导。
天津市公安局消防局未认真贯彻国家消防法律法规，未正确执行《铁路、交通、民航系统消防监督职责范围协调会议纪要》[（89）公消发字第292号]第6条规定①，未对天津港公安局消防支队的消防安全工作进行业务指导。
天津市滨海新区公安局没有按照《消防法》和《天津市消防条例》规定落实属地管辖，未研究落实《铁路、交通、民航系统消防监督职责范围协调会议纪要》[（89）公消发字第292号]第6条规定，未对天津港公安局的消防安全工作进行业务指导。
（九）天津市滨海新区环境保护局未按规定审核项目，未按职责开展环境保护日常执法监管。
对天津市环境工程评估中心未依据《建设项目环境影响技术评估导则》（HJ616－2011）第4条②、第5.1.2条③、第6.14条④的规定进行现场考察、未核实环境影响报告书中的公众参与意见以及环境影响报告书是否全面落实专家评审意见等情况进行审查，即审批通过瑞海公司危险货物堆场改造项目环境影响报告书。未严格执行《环境保护法》第36条①、《环境影响评价法》第31条②的规定，疏于日常环境保护执法监管，未发现并处罚瑞海公司未申请环境影响评价即开工建设的问题。
（十）天津市滨海新区行政审批局未严格执行项目竣工验收规定。
未严格执行《建设项目竣工环境保护验收管理办法》（国家环境保护总局令第13号）第15条第3款③、第16条第2项④、第17条第1款⑤的规定，在设计单位、施工单位、环境保护验收监测报告编制单位未参与的情况下，对瑞海公司危险货物堆场改造项目组织竣工环境保护验收，并在事故应急池容量批建不符的情况下，通过验收。
（十一）天津市委、天津市人民政府和滨海新区党委、政府未全面贯彻落实有关法律法规，对有关部门和单位安全生产工作存在的问题失察失管。
天津市委、天津市人民政府未全面认真贯彻落实安全生产责任制以及党的安全生产方针政策和国家安全生产、港口管理、公安消防等法规政策，对天津港危险化学品安全管理统筹协调不到位，对天津港（集团）有限公司履行政府管理职能的问题负有责任，对天津市交通运输委员会等部门和滨海新区党委、政府安全生产工作督促指导不力，对有关部门、单位违反天津市城市总体规划行为失察失管，对城市规划执行、交通运输、公安消防、安全生产工作等方面存在的问题失察失管。
滨海新区党委、政府未认真贯彻落实国家安全生产、规划、交通等法规政策，未认真组织开展天津港港口危险化学品安全隐患排查治理工作，对滨海新区规划和国土资源管理局等所属部门违反市、区域规划行为失察失管，对城市规划执行、安全生产工作等方面存在的问题失察失管。
（十二）交通运输部未认真开展港口危险货物安全管理督促检查，对天津交通运输系统工作指导不到位。
交通运输部未依照法定职责认真组织开展港口危险货物安全管理督促检查，对天津市交通运输委员会港口管理工作和天津港公安局消防工作指导不到位。
（十三）海关总署未认真组织落实海关监管场所规章制度，督促指导天津海关工作不到位。
海关总署组织实施海关监管场所规章制度不到位，对天津海关监管场所审批及日常监管工作的指导和督促检查不到位。
（十四）中介及技术服务机构弄虚作假，违法违规进行安全审查、评价和验收等。
天津中滨海盛科技发展有限公司与天津中滨海盛卫生安全评价监测有限公司作为同一法人单位，违反《安全评价机构监督管理规定》（国家安全生产监督管理总局令第22号）第21条第3款①、第23条第4项②的规定，同时承接瑞海公司的安全预评价和安全验收评价，且安全预评价报告和安全验收评价报告弄虚作假，故意隐瞒不符合安全条件的关键问题，出具了“基本符合国家有关法律法规和标准规范要求”的结论。
天津水运安全评审中心在对瑞海公司危险货物堆场改造项目安全条件、安全设施设计专篇、安全设施验收审查活动中，审核把关不严，致使不具备安全生产条件的瑞海公司堆场改造项目通过审查。特别是在安全设施验收审查环节中，采取打招呼、更换专家等手段，干预专家审查工作。
天津市化工设计院在瑞海公司危险货物堆场改造项目设计中，违反天津市城市总体规划和滨海新区控制性详细规划，违反《建设工程勘察设计管理条例》（国务院令第293号）第25条第1款③的规定，在瑞海公司没有提供项目批准文件和规划许可文件的情况下，违规提供施工设计图文件；违反《集装箱港口装卸作业安全规程》（GB11602-2007）第4.4条①和《危险货物集装箱港口作业安全规程》（JT397-2007）第5.3.1条②以及《危险化学品安全管理条例》第24条③的规定, 在《安全设施设计专篇》和总平面图中，错误设计在重箱区露天堆放第五类氧化物质硝酸铵和第六类毒性物质氰化钠。火灾爆炸事故发生后，该院组织有关人员违规修改原设计图纸。
天津市交通建筑设计院管理制度不完善，审核审查程序不严，违规向天津港建设公司出借规划编制资质。
天津市环境工程评估中心在评估瑞海公司危险货物堆场改造项目的环境影响评价报告过程中，未按照《建设项目环境影响技术评估导则》（HJ616-2011）第4条④、第5.1.2条⑤、第6.14条⑥的规定进行现场考察，未发现瑞海公司危险货物堆场改造项目未批先建问题；未对环境影响评价报告中的公众参与意见进行核实，未发现瑞海公司提供虚假公众参与意见问题；未认真审核环境影响评价报告书，未发现环境影响评价报告没有全面采纳专家评审会合理意见问题。
①《集装箱港口装卸作业安全规程》第4.4条：危险货物集装箱应按JT397和其他有关危险货物运输、保管等规则进行装卸和储存。
②《危险货物集装箱港口作业安全规程》第5.3.1条：危险货物集装箱应在专门区域内存放。其中1.1、1.2项爆炸品和硝酸铵类物质的危险货物集装箱，应实行直装直取，不准在港内存放。
③《危险化学品安全管理条例》第24条：剧毒化学品以及储存数量构成重大危险源的其他危险化学品，应当在专用仓库内单独存放，并实行双人收发、双人保管制度。
④《建设项目环境影响技术评估导则》第4条：环境影响技术评估工作程序：接受委托，对环境影响评价文件进行初步审核，现场考察建设项目选址及周围环境、建设情况等，召开专家评估会，组织专家论证提出评审意见，提出技术评估报告的工作流程，提交技术评估报告。
⑤《建设项目环境影响技术评估导则》第5.1.2条：环境影响技术评估结论必须实事求是、客观、公正。
⑥《建设项目环境影响技术评估导则》第6.14条：对公众参与中的工作程序、信息公开、信息交流和公众意见处理四个部分进行把关，判断环境影响评价文件中公众参与部分形式与内容的合法性。分析建设单位对有关单位、专家和公众意见采纳或者不采纳的说明的合理性。
天津博维永诚科技有限公司在对瑞海公司危险货物堆场改造项目放线测量、墨线复核、竣工测量过程中，违反《天津市城乡规划条例》第45条①和第56条第2款②、《天津市建设工程规划许可证后管理规定》（规法字〔2011〕302号）第13条③、《天津市建筑工程规划测量成果编制标准》（规监字〔2012〕423号）第2.3.2条④和第2.3.3条⑤、《关于取消规划验线审批事项调整规划放线流程有关问题的通知》（规业字〔2010〕109号）⑥的相关规定，在瑞海公司未取得堆场改造规划许可的情况下进行放线测量；在墨线复核中弄虚作假，未去现场实测，竣工验收后采用倒推数据的方式补作墨线复核实测报告。
此外，事故调查组对事故现场存放的硝化棉的生产和运输企业进行了调查取证，查明了河北衡水新东方化工有限公司、河北三木纤维素有限公司、河北新河县汇通货运有限公司和天津大川国际货运代理有限公司以及涉及到的衡水市工商、交通运管，衡水市新区公安，新河县工商、交通运管、安全监管，天津市西青区交通运管等部门存在的主要问题。有关问题移交河北省政府和天津市政府进行处理，并要求将处理结果报事故调查组。