宝钢德盛不锈钢有限公司精炼厂“1.30”窒息一般生产安全事故调查报告
PS：事故中，盲目进入有限空间，盲目施救，也是老生常谈的话题。有限空间作业许可，是执行出来的，不是检查出来的！企业中，如果按照检查时严格执行，各种手续齐全，表格精心打造，而在实际执行中。摈弃了一切繁琐的手续，凭借本能行事，早晚会出事，这也是有限空间作业经常出事故的原因之一吧。
企业求效率，求安全，无可厚非，作业安全检查部门，按照规则做事，也是天经地义，但如何做到两者的结合，如果做到不是两张皮，至关重要。简化的、合理的、安全的规则，而不是笼统的、繁琐的、形式化的手续，是一种方式吧。
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2018年1月30日下午16时20分，在罗源湾金港工业区宝钢德盛不锈钢有限公司精炼厂内39米转炉平台转炉工段3#汽包发生一起2名员工窒息死亡的生产安全事故。
一、基本情况
（一）死者情况
1、王加学，男，45岁，1973年5月11日出生，贵州纳雍县xxx，已婚，系宝钢德盛精炼厂转炉工段汽化班班长，身份证号码：xxx；
2、李升智，男，33岁，1985年1月27日出生，安徽省合肥市蜀山区xxx，已婚，系宝钢德盛精炼厂机械设备区域工程师，身份证号码：xxx。
（二）事故单位
宝钢德盛不锈钢有限公司位于罗源县罗源湾开发区金港工业区，于2005年11月23日经罗源县工商行政管理局登记注册，注册号为：xxx，营业期限自2005年11月23日至2055年11月22日止，法人代表为胡学发，经营范围为：冶炼、热轧、固溶......等，注册资本为42.53亿元人民币，总资产逾100亿，现有员工3500人，年产不锈钢100万吨。该公司精炼厂共分成9个工段，分别为转炉、连铸、钢包、中频炉、行车、原料、外围、石灰窑、设备，现有员工640人，厂长为陈为本，安全生产副厂长为朱益民，设备副厂长为林韬。
二、事故发生经过和事故救援情况
2018年1月29日，宝钢德盛不锈钢有限公司精炼厂按照检修计划安排停产检修，计划实施日期为1月29日至31日。因精炼厂转炉1-4#汽包需要每年进行一次压力容器检测检验，按照以往惯例，年检前要进行汽包内焊缝打磨，因此将1-4#汽包纳入此次检修计划中。
该项目负责人为精炼厂机械设备区域工程师（兼特种设备管理员）李升智，实施人员为精炼厂连铸工段中包涂抹工詹建河等5人，项目监护人为精炼厂连铸工段精整班班长黎展富。转炉工段汽化班班长王加学负责本次检修作业的区域能源介质管理及工作场所“5S”工作。
1月29日上午9时至10时，转炉1-4#汽包两侧人孔陆续拆除，保持自然通风，为第二天人员进入做准备。1月30日事发当日上午10时10分，作业人员经过安全交底及办理有限空间作业签证后到达转炉4#汽包，现场使用工业风扇通风，经过气体检测合格后进入汽包内打磨焊缝。上午11时40分，作业人员完成4#汽包第一轮打磨作业后，詹建河接到李升智电话通知，要求停止打磨并取消原汽包打磨作业计划。上午12时许，作业人员（含连铸现场监护人黎展富）收拾完工器具后全部撤离。下午15时30分，转炉工段长王栋梁在当日检修作业项目结束后清点人数时，发现王加学不在，并用手机及对讲机呼叫均未果后立即开始搜寻。于16时12分，王栋梁发现王加学趴在转炉3#汽包人孔处，并立即组织人员进行施救，将王加学转移至4#GOR炉西侧地面开展心肺复苏救护并拨打120救护电话，公司及厂部领导达到现场后立即启动事故应急救援预案。
下午16时30分，在将王加学转移至地面开展心肺复苏救护时，精炼厂厂长陈为本在3#汽包旁边使用手电筒勘查汽包内部状况时发现李升智倒在3#汽包人孔下方，并立即组织人员对3#汽包使用轴流风机通风，通风大概10分钟后使用氧含量报警仪检测氧含量为19.9%后，进入营救。下午17时许，将李升智从汽包内施救出。“120”急救车在17时达到精炼厂，先后对王加学和李升智进行抢救，17时05分宣布王加学抢救无效死亡，17时15分宣布李升智抢救无效死亡。
三、事故原因分析
（一）事故直接原因
1、死者李升智未经审批确认安全保障措施的情况下冒险进入转炉工段3#汽包内作业，导致其窒息死亡，是造成这次事故发生的直接原因之一；
2、死者王加学未确认施救环境安全保障措施的情况下，盲目施救，施救时其身体堵住3#汽包人孔且难以进退，造成局部含氧量下降，导致其窒息死亡，是造成这次事故发生的直接原因之一。
（二）事故间接原因
宝钢德盛不锈钢有限公司对精炼厂检修期间进入有限空间作业监管不到位，日常安全培训教育落实不到位，员工安全防范意识薄弱，有限空间突发事故应急演练针对性不强，导致员工施救不当，应急处置不到位，是造成这次事故发生的间接原因。
四、事故性质
经调查认定，本起事故是一起一般生产安全事故。
五、事故责任的认定及处理意见
1、死者李升智未经审批确认安全保障措施的情况下冒险进入转炉工段3#汽包内作业，导致其窒息死亡，应对本起事故负直接责任。因其在事故中死亡不予追究责任。
2、死者王加学未确认施救环境安全保障措施的情况下，盲目施救，施救时其身体堵住3#汽包人孔且难以进退，造成局部含氧量下降，导致其窒息死亡，应对本起事故负直接责任。因其在事故中死亡不予追究责任。
3、林炜，宝钢德盛不锈钢有限公司安全生产副总经理，在事故发生期间负责该公司全面管理工作，未严格履行安全生产管理职责，未层层落实安全生产岗位责任制，对精炼厂检修期间安全监管不力，对本起事故负有主要领导责任。建议罗源县安全生产监督管理局按照安全生产法律、法规的有关规定给予行政处罚。
4、陈为本，宝钢德盛不锈钢有限公司精炼厂厂长，未严格履行厂长职责及安全生产管理职责，未层层落实安全生产岗位责任制及从业人员安全培训教育，对有限空间作业现场监管不力，对本起事故负有主要安全管理责任。建议宝钢德盛不锈钢有限公司按照该公司的有关规定给予处理。
5、朱益民，宝钢德盛不锈钢有限公司精炼厂安全生产副厂长，未严格履行安全生产副厂长职责及安全生产管理职责，未层层落实安全生产岗位责任，对从业人员安全培训教育不到位，对有限空间作业现场监管不力，对本起事故负重要安全管理责任。建议宝钢德盛不锈钢有限公司按照该公司的有关规定给予处理。
6、林韬，宝钢德盛不锈钢有限公司精炼厂设备副厂长，未严格履行设备副厂长职责及安全生产管理职责，未层层落实安全生产岗位责任，对有限空间作业现场监管不力，对本起事故负有重要安全管理责任。建议宝钢德盛不锈钢有限公司按照该公司的有关规定给予处理。
7、宝钢德盛不锈钢有限公司对精炼厂检修期间进入有限空间作业监管不到位，日常安全培训教育落实不到位，员工安全防范意识薄弱，有限空间突发事故应急演练针对性不强，导致员工施救不当，应急处置不到位，对本起事故负有现场监管责任。建议罗源县安全生产监督管理局按照安全生产法律、法规的有关规定给予行政处罚。
六、事故防范和整改措施
1、宝钢德盛不锈钢有限公司要认真吸取事故教训，进一步建立健全各项安全管理制度，调整充实精炼厂安全管理组织，严格落实安全生产责任制。要进一步加强对员工的安全培训和考核，加强员工对有限空间作业的认识，督促员工严格依照岗位安全操作规程进行生产，杜绝伤亡事故。
2、该公司要加强安全教育、培训的针对性，有效开展“违反规章”作业专项整治，切实杜绝违章作业行为，提高员工安全意识，并且要进一步修订和完善有限空间作业安全操作规程，提高隐患排查的质量和水平。
3、针对安全意识薄弱的从业人员应当作为重点来监管，对特殊岗位的从业人员必须要求百分百培训持证上岗作业，层层落实岗位安全生产责任制，制定严格有效的管理制度制约现场作业管理人员负起应有的职责，有效的制止作业人员出现的违章操作和违章指挥行为。