哈尔滨北龙汤泉休闲酒店“8·25”重大火灾事故调查报告
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- 时间 2020-04-07 05:33:56
哈尔滨北龙汤泉休闲酒店“8·25”重大火灾事故调查报告
事故回顾
2018年8月25日4时12分许，哈尔滨市松北区哈尔滨北龙汤泉休闲酒店有限公司（以下简称北龙汤泉酒店）发生重大火灾事故，过火面积约400平方米，造成20人死亡，23人受伤，直接经济损失2504.8万元。
1．起火原因
经过现场勘验、调查询问、现场指认、视频分析及现场实验等工作,认定起火原因是二期温泉区二层平台靠近西墙北侧顶棚悬挂的风机盘管机组电气线路短路，形成高温电弧，引燃周围塑料绿植装饰材料并蔓延成灾。
2．火灾蔓延扩大原因
（1）火灾发生前一日，北龙汤泉酒店三层客房领班张磊使用灭火器箱挡住E区三层常闭式防火门，使其始终处于敞开状态。起火后，塑料绿植装饰材料燃烧产生的大量含有二氯乙烷、丙烯酸甲酯、苯系物等有毒有害物质的浓烟，迅速通过敞开的防火门进入E区三层客房走廊，短时间内充满整个走廊并渗入房间，封死逃生路线，导致楼内大量人员被有毒有害气体侵袭，很快中毒眩晕并丧失逃生能力和机会。
（2）酒店室内外消火栓系统控制阀处于关闭状态，消火栓系统管网无压力水，自动灭火系统处于瘫痪状态。
（3）起火后，北龙汤泉酒店员工陈淑春便第一时间发现火情，随后工程部经理巩永利、保安员宋大勇、保安队长张立彬、消控员吕永胜等均确认火情，但酒店工作人员仅层层上报领导，均未在第一时间拨打报警电话。厨师周中宝报警时，已是酒店发现火情9分钟后，延误了最佳灭火救援时间。
1．北龙汤泉酒店消防安全管理混乱，消防安全主体责任不落实。北龙汤泉酒店法律意识缺失、安全意识淡漠，自酒店开始建设直至投入使用，始终存在违法违规行为，消防安全管理极为混乱，最终导致事故发生。
（1）消防安全责任和制度不落实。北龙汤泉酒店未明确消防安全管理人、消防安全责任人及管理人员法律意识淡薄，在违法投入使用后，未履行消防安全职责，消防安全管理制度不健全。北龙汤泉酒店规定的巡查内容不符合防火巡查要求，且每天后半夜只有保安在凌晨3时巡查一次，不符合国家关于公众聚集场所在营业期间应当至少每两小时进行一次防火巡查要求。消控室值班工作不符合《建筑自动消防设施及消防控制室规范化管理标准》规定，不能满足每班至少设置2名值班员的要求。该酒店只有2名消控室值班员，每班仅设1人，连续值守24小时，且承担巡查任务，巡查时消防控制室处于无人值守状态。火灾发生时，值班员吕永胜在消控室睡觉。
（2）未制定应急预案和开展应急演练，未对员工进行消防安全教育培训。北龙汤泉酒店未制定灭火和应急疏散预案，未开展应急演练。未开展员工消防安全教育培训，员工不具备引导顾客逃生疏散和扑救初期火灾能力。火灾发生后，现场人员没有第一时间报警，没能及时疏散顾客。虽然设立了微型消防站，但现场人员不懂得消防器材使用方法，未能成功扑救初期火灾。
（3）消防设施管理不到位，消防管网无压力水、自动灭火系统瘫痪。北龙汤泉酒店消防水池储水量不足，补水控制阀被关闭，消防水池被挪作他用。消防增压泵组电气控制柜处于“停止”模式。增压罐一个被挪作他用，一个无压力。室内外消火栓系统控制阀处于关闭状态，消火栓系统管网无压力水。自动灭火系统压力开关输出线未接入喷淋泵组电气控制柜和火灾自动报警系统。连接延时器、压力开关、水力警铃的管路控制阀被关闭。过火区域大多数洒水喷头感温元件动作，但无水喷出。
（4）未及时整改火灾隐患、未定期对消防设施进行检测、维护、保养。北龙汤泉酒店消防控制柜、电气线路、消防管网等存在诸多隐患，大量使用易燃可燃材料进行装饰装修，虽然消防监管部门多次下达行政整改指令，但该单位拒不整改，且未对消防设施定期进行检测维修。
（5）酒店违法建筑结构不符合消防安全要求。北龙汤泉酒店建筑违建部分属于违法工程，没有通过相关部门批准、验收。其建筑结构不符合人员密集场所的安全需要，内部格局复杂，疏散通道混乱，各功能区间未设置有效防火分隔，存在重大消防隐患。
2．燕达宾馆违法组织改扩建和装修施工。燕达宾馆租赁房屋后，未经批准违法组织改扩建和装修施工，未将消防设计报公安机关消防机构审核。在原始建筑基础上，用彩钢板进行加高接层，并将各单体建筑采用钢结构进行连接，违建面积11136.56平方米。同时，将改扩建和装修工程分解，发包给不具备施工资质的个人。燕达宾馆违规建设过程中大量使用易燃可燃材料进行装饰装修，电路敷设和电气设备选型不符合规范要求，电气线路没有穿管保护，起火过程中电气线路发生多次短路，设置的短路保护装置未有效动作。
3.吉林建银实业有限责任公司对产权房屋安全管理职责落实不到位。吉林建银实业有限责任公司受建银置业有限责任公司委托管理其位于哈尔滨市太阳岛风景区房产。未依法依规履行产权方安全管理责任，对产权房屋安全管理缺失。在发现燕达宾馆对房屋进行改扩建未能提供改造方案和审批手续后，既未制止也未向有关部门进行报告。
4.太阳岛风景区资产经营有限公司对产权房屋安全管理职责落实不到位。未依法依规履行产权方安全管理责任，对产权房屋安全管理缺失。未与燕达宾馆签订专门的安全生产管理协议明确安全管理职责。发现燕达宾馆违法建设行为，既未制止也未向有关部门进行报告，且违反规定为燕达宾馆违法建设提供便利。
5.属地政府及相关部门监管责任不落实。
（1）松北区行政执法局。违法建设初期，松北区行政执法局发现燕达宾馆违法建设行为，虽多次进行制止，但未取得实质成效，未依法履行强制拆除程序。虽经太阳岛风景区管理局多次督办，仍未采取有效措施，直至项目落成并投入使用，造成严重后果。
（2）哈尔滨市城市管理局。对松北区行政执法局查处燕达宾馆违法建设工作指导、监督不力。
（3）太阳岛风景区管理局。对太阳岛风景区管委会相关成员单位组织协调不到位，对太阳岛风景名胜区进行统一管理不到位。发现燕达宾馆持续进行违法建设，多次向松北区行政执法局进行督办无果，未向太阳岛风景区管委会报告，直至项目落成并投入使用，造成严重后果。
（4）松北区安监局。对城市安全风险管控工作落实不到位，对安全生产网格化管理工作落实不到位。
（5）哈尔滨市公安局松北分局。在办理北龙汤泉酒店《特种行业许可证》时，审查把关不严，在北龙汤泉酒店申报面积与实际经营面积和房产证面积不相符的情况下违规发放《特种行业许可证》；未告知北龙汤泉酒店在投入使用、营业前应按照《消防法》规定及时到消防部门申请办理消防安全检查合格证。
（6）哈尔滨市公安局松北分局太阳岛派出所。在办理北龙汤泉酒店《特种行业许可证》时，未对北龙汤泉酒店提供的申请材料进行认真审核，在北龙汤泉酒店申报面积与实际经营面积和房产证面积不相符的情况下违规发放《特种行业许可证》。
（7）哈尔滨市消防支队松北区大队。对北龙汤泉酒店消防监督执法不到位，发现北龙汤泉酒店未经消防安全检查，擅自投入使用、营业等问题，责令停产停业、罚款、临时查封后，未再进行过消防安全检查，对执法中发现的重大火灾隐患以罚代管，未严格执行临时查封、停止使用等强制措施，处罚卷宗弄虚作假。
（8）哈尔滨市消防支队。监督、检查、指导哈尔滨市消防支队松北区大队工作不到位。在审核松北消防大队对北龙汤泉酒店的处罚案件时，未发现该酒店曾多次被处罚及处罚卷宗弄虚作假问题，对北龙汤泉酒店行政处罚卷宗审核把关不严。
（9）松北区人民政府。对辖区消防安全隐患排查和违建工程排查工作督促指导不到位，对辖区消防隐患和违法建设失管失察。对松北区行政执法局查处燕达宾馆的违法建设工作疏于监督管理，监管部门执法执纪不严。
（10）哈尔滨市人民政府。落实安全生产“一岗双责”不到位，对太阳岛风景区安全工作领导不力，对太阳岛风景区管理局缺乏有效监管，对太阳岛风景区存在的安全隐患和违法建设行为失管失察。
经调查认定，哈尔滨北龙汤泉酒店“8·25”重大火灾事故是一起责任事故。
事故防范和整改措施建议
针对事故暴露出的企业消防安全主体责任严重不落实、行业部门监管不到位等突出问题，提出如下事故防范和整改措施：
（一）进一步强化安全发展理念，健全安全生产和消防安全管理责任体系。哈尔滨市要深入贯彻落实习近平总书记关于安全生产和消防安全的重要论述，自觉提高政治站位，要坚守“发展决不能以牺牲安全为代价”这条红线，以对事业负责、对人民负责的态度，坚决落实党中央、国务院关于安全生产和消防安全的决策部署。要严格按照国务院《消防安全责任制实施办法》要求，落实“管行业必须管安全，管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的总要求，进一步明晰各行业部门和地方政府，特别是各类功能区、风景区的消防安全管理职责，形成“党政同责、一岗双责、齐抓共管”的局面，进一步加强对消防安全工作的领导，坚决遏制重特大火灾事故，特别是群死群伤火灾事故的发生。哈尔滨市政府要召开一次常务会议，深入剖析火灾事故教训，专题研究消防安全，切实把本地消防安全状况分析清，把存在问题短板研究透，明确各级各部门的领导责任和监管责任，制定从严从紧的火灾防范措施；要召开一次警示大会，以“8·25”火灾事故作为最现实的教材，组织县（市、区）两级政府、行业主管部门主要领导和宾馆酒店、旅游度假村等场所的经营者全部到场，以案说法、以案明责，切实把火灾事故的反面典型和正面警示两个效果最大限度地发挥出来。
（二）进一步强化企业主体责任落实，通过自下而上安全承诺抓实“最后一公里”。哈尔滨市及有关部门和企业要深入推进消防安全重点单位“户籍化”管理，持之以恒地加强单位消防安全“四个能力”建设。企事业单位必须依法建立消防安全组织，健全消防安全制度，明确消防安全职责，制定灭火应急疏散预案并定期演练，切实开展对本单位、场所的消防安全检查、巡查。要严格建筑消防设施的管理，定期进行消防设施检查和维护保养。要落实消防控制室持证上岗制度，提升控制室值班人员应急处置能力。要推动下级政府向上级政府、下级部门和下属单位向上级主管部门立下消防安全军令状，要求所有重点单位向社会公开消防安全承诺书，特别是各类人员密集场所要把消防安全责任绑定到企业的法人、负责人，公开联系方式，实名接受群众监督。切实通过各级各部门，各企业的承诺践诺，扎紧套牢责任落实的“紧箍咒”，倒逼消防安全责任落地生根、扎实见效。
（三）进一步强化消防安全整治，切实消除消防安全重大风险隐患。哈尔滨市及有关部门要结合实际，加强消防安全形势研判，切实把影响本地区火灾形势稳定的突出问题和薄弱环节找准，真正把“地雷”挖出来。要结合经济社会发展和产业特点，找出自己最不放心、最不托底的单位和场所，制定针对性检查方案和整改措施。尤其要针对我省冬季气温低，用火、用电、用油、用气量不断增加的特点，认真落实冬春季火灾防控工作，制定切实有效的措施，切实把火灾形势稳定下来。要下发一份政府公告，发动全社会力量，针对违规采用易燃可燃装修装饰材料装修、擅自改变建筑使用功能性质这两大火灾“元凶”，突出洗浴桑拿、宾馆饭店、儿童游乐、大型综合体等人员密集场所室内大面积使用塑料绿植装饰等问题，拉出清单、分清缓急，集中拆除、清理上述场所中一批易燃可燃装饰装修材料，集中整治、处理一批违法建设经营单位。特别是对类似北龙汤泉酒店这样存在严重消防安全隐患的单位要坚决予以关停，对重大火灾隐患要实行挂牌督办、跟踪问效，做到整改责任、期限、资金、方案、奖惩五落实。对存在火灾隐患、容易造成群死群伤火灾事故的人员密集场所，要坚决采取关停措施。
（四）进一步加大执法力度，集中排查整治违法建设突出问题。哈尔滨市政府要结合消防安全专项整治，集中开展违法建设排查整治，对全市违法建设情况开展全面排查，建立管理台账和违章违建排查、移交、整治机制。对涉及消防安全隐患的违法建设行为，要区分不同情况、采取相应措施依法查处。对存在严重消防安全隐患的，一经发现，要依法立拆立改。要建立健全违法建设行为源头管控机制，督促各职能部门切实把好建设工程审核、验收关口，确保建筑构件的耐火等级、防火性能符合国家消防技术规范要求。要严格落实建设、设计、施工、监理单位的法定职责，严把建设工程的消防设计、施工、监理和审核、验收关，严禁擅自改变建筑物的使用用途。
（五）进一步强化宣传教育，提高全民消防安全意识和自防自救能力。哈尔滨市及有关部门和企业要加大常识性、提示性消防知识和技能特别是火场自救逃生常识的普及，强化各级党政领导干部、单位管理人、责任人和特殊工种等各类人员的消防培训，努力营造政府主导、全民参与的消防安全宣传环境。各级政府、行业部门应将消防宣传工作纳入政府消防工作责任体系，发挥公共渠道和媒体消防宣传的主阵地作用。消防机构应进一步加大社会消防宣传培训力度，强力推行消防行业特有工种持证上岗制度，督促单位落实消防安全主体责任。社会单位特别是公共娱乐场所，应加强消防宣传教育培训，要落实岗前培训、全员培训，定期组织灭火应急疏散演练，全面提升单位自防自救能力。
（六）进一步加强基础设施建设，持续提升公共消防“硬实力”。哈尔滨市及有关部门要统筹城乡消防发展，科学布局消防道路、供水、通信等规划，特别是在大型商圈、火灾高危区域等极易发生群死群伤火灾的地区，要配套建设能满足快速到场进行灭火救援需要的消防队站，并同步推进消防装备建设提档升级，更好地适应扑救重特大火灾需要。同时，要着力构建覆盖城乡的灭火救援力量体系，重点乡镇要建成有战斗力的专职消防队，符合建队条件的企业要实现应建必建，出现突发情况时，确保消防专业力量能够第一时间到场、第一时间处置，切实前移并筑牢防控火灾事故“最后一道防线”。
来源：黑龙江省应急管理厅