《陈情令•魔道祖师》剧组“7•11”一般火灾事故调查报告

      2018年7月11日20时45分许，《陈情令·魔道祖师》剧组在东阳市方海机械有限公司摄影棚内拍摄时，发生一起火灾事故，导致从业人员候XX、唐XX死亡。

一、基本情况

　　（一）《陈情令·魔道祖师》剧组情况

　　《陈情令·魔道祖师》电视连续剧由黟县周立鹏导演工作室、贵州新湃传媒有限公司、上海腾讯企鹅影视文化传媒有限公司等单位投资，由贵州新湃传媒有限公司办理电视剧制作许可证，由黟县周立鹏导演工作室负责拍摄、制作，总投资2亿多元人民币。2017年开始创作，2018年1月成立剧组，4月正式开拍。制片人：刘明轶、杨夏、王婉宁、方芳；制片主任：刘建奇；现场制片：满魏魏；灯光师：孙伟良。

　　（二）事故相关单位情况

　　1、黟县周立鹏导演工作室，类型：个体工商户，创办于2016年7月8日，经营场所：黟县柯村镇政府计生委一楼，经营者：周立鹏，长期居住美国。经营范围：影视拍摄制作。

　　2、宁波高新区禾苗影视工作室，类型：个体工商户，创办于2017年6月19日，经营场所：宁波高新区扬帆广场8、20、32号14—30—106，经营者：朱晓帆，经营范围：影视项目策划及咨询，摄影摄像服务等。

　　3、宁波高新区柳艳艳影视工作室，类型：个体工商户，创办于2017年8月30日，经营场所：宁波高新区扬帆广场8、20、32号14—30—106，经营者：柳艳艳，经营范围：影视项目策划及咨询，视频音频制作等。

　　4、宁波高新区胡锦建影视工作室，类型：个体工商户，创办于2017年8月30日，经营场所：宁波高新区扬帆广场8、20、32号14—30—106，经营者：胡锦建，经营范围：影视项目策划及咨询，摄影摄像服务等。

　　5、贵州新湃传媒有限公司，类型：有限责任公司，创办于2015年4月9日，住所：贵州省黔西南布依族苗族自治州安龙县栖凤街道办事处市府大道华苑世贸城1号，法定代表人：王鑫，经营范围：影视策划、文艺创作、从事文化经营业务、筹备、制作、策划等

　　6、东阳市方海机械有限公司,成立于2008年1月，经营范围：五金机械、电动工具、有色金属制品制造等，住所：东阳市南马工业区，法定代表人：吕响方，因病长期休养，实际负责人为吕响方妻子朱香翠。

　　据调查，宁波高新区胡锦建影视工作室、宁波高新区柳艳艳影视工作室、宁波高新区禾苗影视工作室等名义上为独立企业，实际上为黟县周立鹏导演工作室的下属企业，设立宁波高新区胡锦建影视工作室等工作室是为了电视剧制作的商务需要，快速推进剧组的商务洽谈，加快筹备进度。剧组在具体操作时，由不同的工作室分别与相应单位和人员签订合同。剧组费用由黟县周立鹏工作室支付，或由黟县周立鹏工作室支付给相应工作室后，再由该工作室支付给相应单位和人员。

　　（三）合同订立情况

　　1、2017年10月23日，宁波高新区胡锦建影视工作室与刘建奇签订聘用合同，聘用刘建奇参加电视连续剧《陈情令·魔道祖师》的拍摄工作，担任制片主任一职。

　　2、2018年1月5日，宁波高新区柳艳艳影视工作室与东阳市方海机械有限公司签订《影棚租赁合同》，租赁日期自2018年1月5日至7月5日，后续租到7月底。影棚建筑面积6000平方米，租金1.5元/天。双方未签订安全生产管理协议，也未在租赁合同中明确双方的安全生产管理职责。

　　3、2018年1月，黟县周立鹏导演工作室和张泰签订聘用合同，聘用张泰参加电视连续剧《陈情令·魔道祖师》的拍摄工作，含场务组30人劳务，聘用期为实际进剧组日期至8月23日，其中满魏魏进剧组日期为3月10日。

　　4、2018年3月18日，宁波高新区禾苗影视工作室和李保栋签订《置景工程承包协议书》，委托李保栋承建电视连续剧《陈情令·魔道祖师》的所有置景及置景场地恢复和可再利用材料的回收。

　　5、2018年4月7日，黟县周立鹏导演工作室和孙伟良签订聘用合同，聘用孙伟良参加电视连续剧《陈情令·魔道祖师》的拍摄工作，担任灯光师一职，含灯光组杨XX、候XX、唐XX等13人劳务。

　　（四）摄影棚情况

　　东阳市方海机械有限公司原有4幢钢结构单层厂房，分别于2016年12月、2017年12月将一号、三号厂房（事发摄影棚）改造为摄影棚。其中三号厂房改造的摄影棚南北长75.25米，东西宽72.25米，高度从11米抬高到16米，新安装了马道（用于安装、调整灯光工作人员工作通道，宽1米许，离地高14米，用钢铁焊接而成，东西方向7条，南北方向4条，各马道相互连通），马道设置有两条上下通道，其中摄影棚东南角南墙设置有一垂直的钢梯，西北角设置有一钢楼梯。该摄影棚未经消防验收。

　　（五）场景搭设情况

　　剧组于2018年2月开始搭设场景，主要材料为木板、泡沫、石膏板等易燃物。场景共两个，西侧为莲花坞，东侧为地火殿，其中地火殿北侧的一个15米×15米的八角高台设置有棚顶，高约10米，棚顶的材料为泡沫。

　　（六）政府部门监督检查情况

　　2017年4月，南马镇政府工作人员在日常巡查过程发现东阳市方海机械有限公司内有剧组在摄影棚内搭设场景，要求进入现场进行检查，剧组以影片保密需要为由拒绝配合检查。南马镇政府工作人员将该情况向镇安监所汇报，随后南马镇政府组织联合检查，由南马派出所所长带队对东阳市方海机械有限公司内摄影棚进行检查。在检查过程发现摄影棚存在跨度大、建筑高度高、面积大、全钢结构耐火等级低、可燃材料多等问题，由于找不到摄影棚相关的法律、法规、国家标准、行业标准，南马镇政府于2017年4月24日向东阳市安全生产委员会办公室发函《关于明确室内摄影棚安全监管主体的请示》。东阳市安全生产委员会办公室于2017年5月22日回复南马镇政府，明确东阳市文化广电新闻出版局为行业主管部门，同时抄告市政府相关领导和部门，南马镇政府根据《东阳市安全生产委员会办公室关于室内摄影棚安全监管有关问题的复函》文件精神，于2017年6月6日向东阳市文化广电新闻出版局发函，要求明确室内摄影棚安全监管标准。2017年6月9日，东阳市文化广电新闻出版局收到该函，并明确“请叶局研处，提出意见”，由于当时单位工作交接和监管标准缺乏等原因，南马镇政府未收到回复。

　　2017年4月1日南马派出所对东阳市南马镇永美链条有限公司（与东阳市方海机械有限公司在同一厂区内）进行检查，针对存在的消防问题下发责令改正通知书，南马派出所于2017年4月19日进行复查，针对整改不到位情况进行调查。由于缺乏室内摄影棚相关监管标准，南马镇政府、南马派出所督促东阳市方海机械有限公司进行消防托管，2017年7月12日，东阳市方海机械有限公司与东阳市南消安全管理咨询有限公司签订企业安全生产托管合同。

　　（七）影视产业管理情况

　　根据中共东阳市委、市政府《关于中共东阳市委宣传部（市文化广电新闻出版局）主要职责、内设机构和人员编制规定的通知》（东委发[2015]28号）规定：内设机构文化产业发展办公室承担推进东阳市文化产业全域化发展工作领导小组办公室日常工作，负责对全市影视产业、文化旅游、木雕竹编工艺美术等各类文化产业的管理、指导、协调和服务。2017年8月29日，中共东阳市委、市政府根据《中共东阳市委东阳市人民政府关于成立东阳市文化旅游发展委员会的通知》（东委发[2016]35号）精神，发文《关于东阳市文化旅游发展委员会办公室主要职责、内设机构和人员编制规定的通知》（东委发[2017]113号），规定内设机构文化产业和非遗科指导全市影视、木雕红木家具产业对上对口联系工作。经了解，宣传部仍设有文化产业发展办公室。

　　（八）影视拍摄审批情况

　　受浙江省新闻出版广电局委托，在东阳市注册的影视公司申请办理广播电视节目制作、经营许可，入住横店影视文化产业实验区的企业，由横店影视文化产业实验区管委会签署意见后，报东阳市文化旅游发展委员会办公室许可（盖浙江省新闻出版广电局印章）。注册地在横店影视文化产业实验区以外的东阳企业，报东阳市文化旅游发展委员会办公室许可。外地来东阳市拍摄无须审批、备案。

　　二、事故经过及抢救等情况

　　2018年7月11日11时许，孙伟良带领灯光师到达摄影棚后，对摄影棚内的灯具、灯架、片子进行了整理（将拍摄时不使用的灯进行归拢，放置到柜子里），并对灯进行了调理（将拍摄时要使用的灯的位置、方向进行调整）。12时许，剧组后续拍摄人员到达现场后，开始在地火殿场景拍摄。灯光助理候XX、唐XX和杨XX三人在马道上调谐镝灯的亮度（镝灯功率分别为2.5KW、6KW、18KW，挂在摄影棚钢结构的梁上，镝灯的调谐开关设置在马道上）。19时许，剧组关闭了18KW镝灯后吃晚饭。饭后，又开始继续拍摄。20时45分许，一场戏拍完后，杨XX站在东西向南数第三条马道和南北向东数第二条马道的交界处，候XX、唐XX站在东西向南数第三条马道和南北向东数第一条马道的交界处（和杨XX相距15米许），现场制片满魏魏等四、五十人在地火殿内听导演讲戏，为下一场戏做准备。

      突然，满魏魏等人看见高台棚顶上的18KW镝灯位置处有火花落下，火花落在了棚顶上面，引燃了棚顶，几秒钟后，火势就蔓延开了。满魏魏见无法灭火，立即组织人员撤退。在马道上的杨XX听到下面有人叫“起火了”，往下一看，地火殿八角高台着火了，就马上往北跑，跑到东西向北数第一条马道上时，回头看了一眼候XX、唐XX，看到他们也在跟着跑，和他相差20米许（约两个马道的间距），就喊他们快跑。杨XX冒着呛鼻的黑烟，以最快的速度跑到了西北角的楼梯处时，由于停电摸黑从楼梯上跑了下来，迎面遇到了来迎接的孙伟良等人，孙伟良问 “那两人呢”，杨XX说在他后面。孙伟良等就继续往楼梯走，这时黑烟和火已经将楼梯全部盖住，孙伟良等只能撤到外面。接到报警的消防车，很快赶到现场，到23时许，明火被扑灭。

　　东阳市公安消防大队于当晚22时对火灾现场进行封闭，于12日对现场进行了勘查，发现两具尸体位于摄影棚西北角距离北墙自西向东第一个出口5米处，尸体头朝北，过火情况严重，表面已经碳化。

　　死者一：候XX，男，剧组灯光助理，公民身份号码：532125XXXXXXXXXXXX，户籍住址：河南省禹州市钧台办XXXXXX。

　　死者二、唐XX，男，剧组灯光助理，公民身份号码：411024XXXXXXXXXXXX，户籍住址：河南省鄢陵县张桥乡XXXXXXXX。

　　三、事故后续处理情况

　　事故发生后，南马镇政府根据东阳市人民政府要求，立即成立五个工作组进行善后处置工作，金华市消防支队、东阳市公安局、消防大队开展火灾事故调查。东阳市人民政府于7月12日召开全市影视拍摄场所消防安全工作会议，通报南马镇影视拍摄场所“7.11”火灾事故和消防安全问题情况，并部署下一部工作。7月19日，东阳市人民政府召开《摄影拍摄场所安全管理办法》征求意见协调会，协调研究我市拟出台的《摄影拍摄场所安全管理办法》，进一步规范和提升摄影拍摄场所安全管理水平。

　　7月13日、19日，在东阳市南马镇人马调解委员会的主持下，黟县周立鹏导演工作室和候XX、唐XX家属分别达成善后调解协议。

　　四、火灾事故认定情况

　　7月12日、7月20日，东阳市公安消防大队分别对事故现场进行了勘验，提取了灯具、电气线路导线等物证，送公安部消防局上海火灾物证鉴定中心鉴定。8月7日，根据现场笔录、现场勘验笔录、现场照片、技术鉴定报告，东阳市公安消防大队提交了《火灾事故认定书》：起火点：东阳市方海机械有限公司摄影棚东北侧区域自东向西第二、第三开间距离北墙6.5米至9.5米区域上方摄影场景顶棚处；起火原因：电气线路故障引燃周边可燃物引发的火灾。

　　五、事故原因

　　(一)直接原因

　　1、剧组在地火殿内拍摄时，由于电气线路故障引燃周边可燃物；

　　2、由于拍摄需要，摄影棚内有大量易燃材料，面积大（75.25米×72.25米，不能进行防火分割）、高度高（16米），燃烧迅速，短时间形成大火。

　　3、现场人员缺乏自救知识和技能，选择逃生路线（合理逃生路线距离24米，实际逃生路线距离108米）、方法不当，导致死亡。

　　（二）间接原因

　　1、黟县周立鹏导演工作室安全生产主体责任落实不到位，以包代管，没有进行有效安全管理：

　　（1）未对从业人员进行安全生产教育培训，从业人员安全意识淡薄，缺乏自救知识和技能。

　　（2）未建立、健全安全生产责任制，未明确各岗位的责任人员、责任范围和考核标准等内容，未与从业人员签订安全生产责任书。

　　（3）未制定安全生产规章制度和操作规程，安全生产无章可循，无规可行。

　　（4）未健全生产安全事故隐患排查治理制度，针对摄影棚内易燃材料多，面积大，高度高等危险因素，没有采取有效措施消除事故隐患。

　　（5）未制定生产安全事故应急救援预案，未组织应急救援演练，从业人员应急能力不强。

　　（6）未在马道上设置“安全出口”警示标志，未能为工作人员选择正确的撤退路线提供有效指示。

　　2、东阳市方海机械有限公司安全生产主体责任落实不到位，擅自将厂房改造为摄影棚且未经消防验收；未与承租单位签订安全生产管理协议，未在租赁合同中明确双方的安全生产管理职责。

　　六、当地政府及相关部门履职情况

　　（一）南马镇政府日常监管情况。影视行业室内摄影棚在我市快速发展，由于我国目前尚缺乏室内摄影棚的标准规范，南马镇政府虽然做了大量基础工作，但按 “属地管理”原则，对此次火灾事故发生仍负有一定监管责任。

　　（二）相关部门行业监管情况。按照“党政同责、一岗双责、齐抓共管”的安全责任体系和“管行业必须管安全、管业务必须管安全，管生产经营必须管安全”原则，市委宣传部（市文化产业发展办公室）按照三定方案，负责对全市影视产业、文化旅游、木雕竹编工艺美术等各类文化产业的管理、指导、协调和服务，但仅限于宏观指导。市文化局对南马镇政府发函要求制订室内摄影棚管理标准的请示，没有及时进行研究回复。

　　七、事故性质

　　经调查认定，《陈情令·魔道祖师》剧组“7.11”一般火灾事故是一起生产安全责任事故。

　　八、事故责任及处理意见

　　（一）黟县周立鹏导演工作室未建立、健全安全生产责任制，未组织制定安全生产规章制度和操作规程，未明确各岗位的责任人员、责任范围和考核标准等内容，未与从业人员签订安全生产责任书，未对从业人员进行安全生产教育培训，未在马道上设置“安全出口”警示标志，未健全生产安全事故隐患排查治理制度，针对摄影棚内易燃材料多，面积大，高度高等危险因素，没有采取有效措施消除事故隐患，未制定生产安全事故应急救援预案，未组织应急救援演练，在本起事故中负有主要管理责任。建议东阳市安监局进行行政处罚。

　　（二）东阳市方海机械有限公司擅自将厂房改造为摄影棚且未经消防验收就将摄影棚出租，未与承租单位签订安全生产管理协议，未在租赁合同中明确双方的安全生产管理职责，在本起事故中负有重要责任。建议东阳市安监局进行行政处罚。

　　（三）东阳市方海机械有限公司实际负责人朱香翠，擅自将厂房改造为摄影棚且未经消防验收就将摄影棚出租，未与承租单位签订安全生产管理协议，未在租赁合同中明确双方的安全生产管理职责，在本起事故中负有重要责任。建议司法机关追究刑事责任。

　　（四）《陈情令·魔道祖师》剧组制片主任刘建奇，负责摄制组日常工作的管理。未建立、健全剧组的安全生产责任制，未与剧组工作人员签订安全生产责任书，未有效督促、检查剧组的安全生产工作，未及时发现马道无“安全出口”警示标志等安全隐患，未组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案，在本起事故中负有主要领导责任。建议东阳市安监局进行行政处罚。

　　（五）《陈情令·魔道祖师》剧组现场制片满魏魏，负责维护现场秩序和检查安全措施。未组织或参与剧组的安全生产教育和培训，未组织或参与剧组应急救援演练，未有效检查剧组的安全生产状况，未及时排查生产安全事故隐患，对检查中发现的马道上未设置“安全出口”警示标志的隐患未进行处理，也未报告剧组负责人，在本起事故中负有主要管理责任。建议司法机关追究刑事责任。

　　（六）《陈情令·魔道祖师》剧组灯光师孙伟良，负责剧组灯光工作。未对灯光工作安全状况进行经常性检查，未及时排查和处理生产安全事故隐患，在本起事故中负有管理责任。建议东阳市安监局进行行政处罚。

　　（七）侯彦杰、唐XX撤退路线、方向选择不当，撤退不及，不幸遇难，在本起事故中负有责任。鉴于已经死亡，不予追究。

　　（八）原市文化局副局长叶钦进对南马镇政府发函要求制订室内摄影棚管理标准的请示，没有及时进行研究回复。建议东阳市监察委进行政务处分。

　　（九）南马镇政府联企网格员陈庆华没有严格按照要求督促企业对检查中发现的问题进行整改。建议东阳市监察委进行政务处分。

　　九、整改防范措施建议

　　（一）黟县周立鹏导演工作室及其《陈情令·魔道祖师》剧组应深刻接受事故教训，切实落实安全生产主体责任，建立和健全安全生产责任制和安全生产规章制度，明确各岗位的安全生产责任人员、责任范围和考核标准，层层签订安全生产责任书；制定安全生产规章制度和操作规程，教育和督促从业人员严格执行相应规定；加强从业人员安全生产教育培训，提高从业人员安全意识和安全防范能力；制定生产安全事故应急救援预案，开展应急救援演练，提高应急能力；建立和健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术和管理措施，及时发现和消除事故隐患。

　　（二）东阳市方海机械有限公司应严格执行安全生产法、消防法等安全生产法律法规，立即停止出租摄影棚。经整改合格后才能恢复使用。

　　（三）各镇、乡、街道、经济开发区和相关部门要深刻吸取《陈情令·魔道祖师》剧组“7.11”火灾事故教训，按照“党政同责、一岗双责、齐抓共管”的安全责任体系，坚持“管行业必须管安全、管业务必须管安全，管生产经营必须管安全”原则，推进安全生产各项工作落实。