龙岩市天池观光度假有限公司“7.20” 滑索游客坠落事故调查报告

　　2018年7月20日13时50分左右，龙岩市天池观光度假有限公司发生一起滑索游客坠落事故，造成一人死亡。

　　一、基本情况

　　龙岩市天池观光度假有限公司是发生事故的建设经营管理单位。该公司初始设立于2006年6月9日，住所为龙岩市新罗区曹溪街道办事处黄坑村，工商营业执照统一社会信用代码为91350800789019437M，法定代表人张静，日常经营管理负责人为张政强（身份证号：xxx，中共党员，非操作岗位，无特种设备作业人员证），经营范围为旅游景区、旅游产品、旅游基础设施、旅游配套服务的开发、经营、管理等。根据龙岩市天池观光度假有限公司提供的2017年度企业年度报告书显示，张锦江出资20万元，占股40%；张政强出资30万元，占股60%。张锦江系张政强的父亲。

　　龙岩市天池观光度假有限公司经营使用的滑索道数共有2道，额定载荷1人，额定速度为540米/分钟，制造日期为2018年3月8日，出厂编号为XSJ/HS-05-2018,制造单位为新乡市新世纪体育游乐用品有限公司。福建省特种设备检验研究院于2018年5月13日派出检验人员对该滑索进行了安装验收，并于2018年5月23日出具了滑索类游乐设施验收检验报告（报告编号JD2018FYJ00021），检验结论为合格。检验合格有效期为2018年5月13日至2019年5月12日。龙岩市天池观光度假有限公司于2018年6月14日在龙岩市质量技术监督局办理了滑索的使用登记。滑索的作业人员为张勇和连攀，张勇和连攀都在龙岩市天池观光度假有限公司的安排下参加了大型游乐设施作业人员的培训考试，张勇取得了作业人员证书，编号为352601197401062513，作业证书有效日期为2018年4月24日至2022年4月23日，连攀未取得作业人员证书，协助张勇一起进行滑索作业。

　　二、事故发生经过、应急救援及善后处理情况

　　（一）事故发生经过

　　2018年7月20日10时30分许，中国国旅漳州永年营业部导游吴惠冷和郭惠萍带领49名游客到龙岩市天池观光度假有限公司进行游玩。吴惠冷和郭惠萍先是组织游客做热身运动、拔河之类的游戏。玩了大约半个小时后，游客们就去吃午饭。游客吃完午饭休息了二十分钟左右后，龙岩市天池观光度假有限公司依次安排游客玩滑草、卡丁车和滑索等项目。由于龙岩市天池观光度假有限公司游玩项目较多，导游郭惠萍带着死者芦亚玉（以下简称“芦亚玉”）等部分游客去玩滑索项目。当时龙岩市天池观光度假有限公司的两名滑索作业人员张勇和连攀请假不在岗，该公司经营管理负责人张政强单独一人在滑索上站作业，而下站并无工作人员帮助游客解开安全锁扣。在芦亚玉乘坐滑索之前，导游郭惠萍和部分游客已乘坐滑索滑下去，2018年7月20日13时45分许，芦亚玉表示也要乘坐滑索。张政强在查看了芦亚玉符合乘坐滑索的条件之后，告诉了芦亚玉乘坐滑索的安全注意事项，也教了芦亚玉如何解开安全锁扣。在卢亚玉到达滑索下站之后有一会儿，张政强误以为芦亚玉已自行解开所有安全锁扣并离开座袋，就将上站的另一名乘客放下，导致芦亚玉连人带椅被带离下站往上站方向拖行。7月20日13时50分许，导游郭惠萍发现芦亚玉坐在滑索座袋上没有坐全，她的手抓着座袋两边的绳索，一直往滑索的上站拖动，郭惠萍马上冲到滑索旁边大喊“有人，抓紧，不要动”。她想让张政强知道芦亚玉还在滑索座袋上，并且想告诉芦亚玉要抓紧绳索。郭惠萍紧接着打电话给导游吴惠冷说：“滑索上有人，一直在滑动，要赶紧处理。”在郭惠萍打完电话后，郭惠萍看到芦亚玉已被拖至距离下站台123米、离地高18.7米处，因芦亚玉身上和右大腿处的安全锁扣已解开，只剩下左大腿的安全锁扣尚未解开，无法固定在滑索座袋上，致使她从座袋上面掉落到地上了。

　　(二)应急救援过程

　　7月20日13时56分左右，导游郭惠萍打电话给另一导游吴惠冷说：“有人从滑索上掉下来了”。吴惠冷接完电话后立马去滑索上站找张政强。当时她还没有跟张政强说上话，张政强已经开车奔向芦亚玉掉落的地方，吴惠冷从台阶上快跑到芦亚玉掉落的位置时，张政强已经开车载着芦亚玉赶往人民医院。

　　7月20日14时06分，吴惠冷在打了三个电话给张政强之后，终于打通了。吴惠冷问张政强：“现在人怎么样？”张政强说：“现在人送去医院了”。吴惠冷说：“我要一起去。”张政强说：“你不用去了，你留下来安抚，等下我们给你退票。”在张政强将芦亚玉送到人民医院急救室后，医生说已经没有生命迹象了。

　　7月20日14时14分，龙岩市公安局110指挥中心接到报警，报称：在龙岩市新罗区曹溪黄坑天池山庄内，有人从滑索上面掉下来，请求民警过去查看。受伤的人已经送往医院。曹溪派出所民警张国彪、吕飞峰及时出警到达现场，经过现场勘查，排除他杀的可能性。曹溪派出所将此情况向曹溪街道办事处报告。曹溪街道办事处接到报告后向区委总值班室报告并派出人员到现场查看。

　　(三)善后处理情况

　　在医生确定芦亚玉死亡后，张政强就联系导游吴惠冷，让她通知芦亚玉家属来龙岩处理善后事宜。7月24日，龙岩市天池观光度假有限公司代表张政强与芦亚玉配偶郭进太、芦亚玉儿子郭跃宗协商，由龙岩市天池观光度假有限公司赔偿120万元并支付芦亚玉家属来龙岩处理芦亚玉善后事宜的相关费用，郭进太和郭跃宗出具谅解书，就芦亚玉坠亡一事自愿放弃向公安机关、人民法院及相关主管部门追究张政强等的刑事责任。

　　三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

　　本起事故共造成1人死亡，直接经济损失约125万元，人员伤亡情况详见下表：

　　四、事故发生的原因和事故性质

　　（一）直接原因

　　张政强作为公司的主要负责人，安全意识淡薄，违反滑索操作规程，在滑索下站无工作人员配合作业的情况下，单独一人无证违章作业，导致事故的发生。

　　（二）间接原因

　　龙岩市天池观光度假有限公司虽已制定了滑索的安全管理制度、操作规程和应急预案，但是安全主体责任未落实，未健全和落实公司的安全生产责任制，未完善本单位安全生产规章制度和安全生产教育培训制度，张政强未参加安全培训，未取得安全资格证书。

　　（三）事故性质

　　事故调查组通过对本起事故进行广泛的调查、取证和分析，认为本起事故不符合《特种设备事故报告和调查处理导则》2.1和2.5中对特种设备事故和特种设备相关事故的定义，依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》，认定本起事故是一起一般生产安全责任事故。

　　五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

　　根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律、法规规定，对本起事故相关责任人提出以下处理意见：

　　1、张政强，龙岩市天池观光度假有限公司主要负责人，中共党员，安全意识淡薄，安全管理不到位，直接违反滑索操作规程，无证擅自操作导致一人死亡，对此次事故的发生负有直接责任和领导责任，涉嫌重大责任事故罪。建议公安机关和区纪委监委依法依规进行处理；建议区安监局依法依规对其进行行政处罚。

　　2、龙岩市天池观光度假有限公司未认真履行企业安全生产职责，对作业现场安全管理不到位，导致此次事故的发生，建议区安监局依法依规对其进行行政处罚。

　　五、事故防范和整改措施

　　1、龙岩市天池观光度假有限公司要举一反三，深刻汲取事故教训，认真开展安全隐患大排查，全面排查治理各类安全隐患，杜绝各类事故再次发生。

　　2、龙岩市天池观光度假有限公司要健全本单位安全生产责任制，完善本单位安全生产规章制度，设立安全管理机构，完善公司安全生产教育和培训制度，张政强和安全管理人员要参加安全培训，并取得安全资格证书。