公安县207国道埠河镇马市段8·4较大道路交通事故调查报告

   2018年8月4日14时32分许，公安县207国道埠河镇马市路段2673km+800M处发生一起致3人死亡18人受伤的较大道路交通事故，直接经济损失400万元。

一、基本情况

（一）事故车辆情况。

1．事故大型普通客车，牌号为鄂D44793，车型为桂林大宇牌GDW6900K4，核载30人，事发时实载19人，其中驾乘人员1人，乘客18人。该车2010年10月27日在荆州市交管局车辆管理所办理注册登记，机动车所有人为湖北通运运输股份有限公司，车辆使用性质为公路客运，检验有效期至2018年10月，经调查该车至事发无违法记录。2010年11月2日在荆州市道路运输管理局办理道路运输证，证号：鄂交运管客字421022001452 号，证件有效期：2018年6月4日至2021年6月3日，经营范围为市际班车客运，班车类别为直达，起点站为公安县通运客运站，停靠武汉傅家坡客运站，讫点站为武昌宏基汽车客运站，途经路线为G207、汉宜高速。经调查，该车辆的行驶证、营运资质、保险等齐全且均在有效期内，客车运营线路符合规定。事发后委托荆州楚信盛元司法鉴定中心（鉴定许可证号：420416569）对该车车辆技术状况及车速进行检测，出具《司法鉴定意见书》（2018痕鉴字第J298、J299号）得出检验结论：事故发生时车辆的行驶速度介于51km/h至57km/h之间。该车事发时后轮胎和制动器技术状况不符合相关国家技术规范要求。

2．事故重型半挂牵引车，牌号为豫HK9716，车型为解放牌CA4258P2K15TINE5A，核载2人，发生事故时实载驾驶员2人，事发前该车牵引豫H8L08挂号骏昌牌重型仓栅式半挂车，总质量38000kg，核载质量32600kg，实载27540kg。2017年11月3日在河南焦作市交管局车辆管理所办理注册登记，机动车所有人为河南武涉县丰达汽车运输有限公司，车辆使用性质为货运，检验有效期至2018年11月。经调查该车至事发无违法记录。2017年11月3日在河南武涉县道路运输管理所办理道路运输证，证号：豫交运焦证字410823032684号，经营范围为道路普通货物运输。事发后该车委托湖北三真司法鉴定中心（鉴定许可证号：420009195）对该车车速进行检验，出具的《司法鉴定意见书》（2018声鉴字第S0101号）得出检验结论：事故发生时车辆的行驶速度介于42km/h至57km/h之间。

经调查，该车辆的行驶证、营运资质、保险等齐全且均在有效期内。

（二）事故驾驶员情况。

1．冀军，事故大型普通客车（鄂D44793）驾驶人，男，48岁，住湖北省公安县斗湖堤镇油江居委会五组，驾驶证号：422423197005280012，准驾车型A1A2，初次领证日期为1989年3月24日，有效期至2026年3月24日，发证机关为荆州市公安局交通管理局。2002年11月25日在荆州市道路运输管理局取得道路从业资格证，证号：422423197005280012，有效期至2020年8月19日。事故发生后，从冀军的血液里未检出乙醇、海洛因、甲基苯丙胺、氯胺酮。

2．温兴林，事故重型自卸货车豫HK9716/ 豫H8L08挂号重型半挂牵引车驾驶人，男，55岁，河南省许昌市禹州市神后镇解放东路3号，驾驶证号：41108119630420089X，准驾车型A 2，初次领证日期为1994年10月10日，有效期至2020年10月10日，发证机关为许昌市公安局交通管理局。事故发生后，从温兴林的血液里未检出乙醇、海洛因、甲基苯丙胺、氯胺酮。

经调查，没有发现上述驾驶人有酒后驾驶、吸毒后驾驶机动车的情况。

（三）事故单位情况。

1.湖北通运运输股份有限公司（以下简称通运公司），成立于1998年7月23日，注册资本为伍仟陆佰叁拾伍万柒仟伍佰圆整，类型为股份有限公司（非上市），单位住所地为公安县斗湖堤镇长江路123-1号，法定代表人为刘新洲，经营范围为港口装卸、汽车配件销售；水路、铁路货运代理；房屋租赁；汽车租赁；市内公共汽车客运；旅游客运；省际班车客运、省际包车客运；一类客运班线；车站服务；普通驾驶员培训（二级C1、二级C2、二级B2、二级A1）;砂石料加工、销售；电动汽车充电服务等。营业期限为长期，统一社会信用代码：91421000706806153U，登记机关：荆州市工商行政管理局，最近更新登记日期为2018年1月9日。2018年荆州市道路运输管理局为该单位更新核发道路运输经营许可证，编号：鄂交运管许可客字421022100002号，有效期：2018年7月27日至2022年7月31日。通运公司现有员工474人，其中驾驶员238人，乘务员186人，经营客运车辆228辆，经营客运线路55条。

2. 河南武涉县丰达汽车运输有限公司, 成立于2016年1月18日，注册资本为壹佰万圆整，类型为有限责任公司（自然人投资或控股），单位住所地为武涉县迎宾大道中段歌乐园小区门面房北1号，法定代表人为陈银生，经营范围为普通货运、货物专用运输（罐式容器、集装箱、冷藏保鲜设备）；保险兼业代理业务；汽车销售、租赁等。营业期限为长期，统一社会信用代码：91410823MA3X6NN128，登记机关：武涉县工商行政管理局，最近更新登记日期为2016年7月15日。2017年11月3日武涉县道路运输管理局为该单位更新核发道路运输经营许可证，编号：豫交运焦证字410823032684号。

（四）事故道路情况。

事发路段位于207国道2673km+800M处。道路呈南北走向，南往公安县斗湖堤镇城区方向，北往埠河集镇方向，该道路有效路面宽全宽12米，系沥青路面，双向两车道，事发时路面湿滑，道路施划有车道分界线等标识标线，道路两侧不够平坦，路面无障碍。

（五）事发当天天气情况。

最高温度33℃，最低温度26℃，小雨，北风1-2级，事发时间道路视线良好。

（六）死伤者情况。

事故造成鄂D44793大型普通客车乘客余冬权、邓新凤、腾柏笙等3人死亡，鄂D44793大型普通客车驾驶人冀军及客车乘坐人腾承林、周弘熙、叶秀芳和豫HK9716/ 豫H8L08挂号重型半挂牵引车驾驶员温兴林、卢朝阳等18人受伤。

二、事故发生经过、报告及应急救援和善后情况

（一）事故发生经过。

2018年8月4日14时32分，通运公司客运车驾驶员冀军驾驶后轮轮胎和制动器不符合国家技术标准要求且具有安全隐患的鄂D44793大型普通客车（核载30人，实载19人）从公安县潺陵客运站出发沿207国道由南向北驶往武昌宏基汽车客运站，当客车行驶至207国道2673Km+800m处时，违反右侧通行原则越道路中心线，在有会车可能的情况下超车并在驶回本车道时加速行驶引起车辆甩尾侧滑导致出现即将向右驶出道路的险情，为避险，冀军向左急打方向，车辆再次发生向右甩尾侧滑，由于未按规定使用安全带，冀军从其座椅的右侧跌下，双手与方向盘脱离，导致客车处于无人驾驶的失控状态下驶向对向车道与河南武涉县丰达汽车运输有限公司货车驾驶员温兴林正常驾驶的豫HK9716/ 豫H8L08挂号重型半挂牵引车(核载32600kg,实载27540kg)相撞，造成客车乘客余冬权、邓新凤、腾柏笙等3人死亡，冀军、腾承林、周弘熙、叶秀芳、温兴林、卢朝阳等18人受伤，两车严重受损的较大道路交通事故。

（二）事故报警及应急救援情况。

2018年8月4日14时35分，公安县埠河交警中队接到群众的事故报警电话，迅速出警勘察并上报，公安县交警大队、县120急救中心第一时间赶赴现场展开救援。

接到事故报告后，荆州市人民政府立即启动应急预案。市委书记何光中、市长崔永辉指示全力救治伤者，安抚好死者家属。市政府副市长向斌和公安县相关领导及荆州市安监、交通、公安交管等有关部门负责人第一时间赶赴现场，对事故调查处理和善后工作进行了安排部署。成立了工作专班，迅速控制事故现场，救助遇险人员，尽最大努力救助受伤人员，妥善安抚死者家属，稳定家属情绪，做好善后处置。

（三）善后工作情况。

8月6日，事故赔付到位，死者遗体火化，伤者得到妥善救治和安置，善后处置工作基本结束，整个处理过程平稳有序，未造成不良社会影响。

三、事故原因和性质

（一）直接原因。

鄂D44793大型普通客车驾驶员冀军违反右侧通行原则，驾驶后轮轮胎和制动器不符合技术标准要求且具有安全隐患的机动车与温兴林驾驶的豫HK9716/ 豫H8L08挂号重型半挂牵引车相撞是导致此次事故发生的直接原因。

（二）管理原因。

1.通运公司安全管理不到位。对客运车辆疏于管理，未对事故车辆的运行和维护保养等进行有效管理；未配备足够的专业车辆技术管理人员，对事故车辆维护管理不到位；未足额配备专职安全管理人员；未按规定提取和使用安全生产专项资金；安全管理制度不健全；未认真开展安全生产应急演练。

2.公安县交通运输管理部门安全监管不力。

公安县运管局安全管理不到位，监管责任不落实，对辖区内道路运输企业经营车辆安全监管不够，对企业存在的安全隐患不能及时发现和处理,对公安县道路运输企业客运经营车辆不符合技术标准要求的情况失察。

公安县公路局对事发路段安全隐患整改措施落实不到位，在事发前对事发路段存在的隐患虽进行了整改，但隐患整改不彻底。

公安县交通运输局对道路运输工作领导不力，对所属公安县运管局存在的行业监管不到位的问题未能及时发现和纠正，未及时配齐配强运管局管理人员整治行业管理不到位状况，未指导运管局加强业务监管和安全监管。

3.公安县公安交警对道路交通安全管理不力。交警部门对路面管控不力，客运车驾驶人交通违法行为查处不力，交通事故预防管理工作不力。

（三）事故性质。

经调查认定，公安县207国道埠河镇马市段“8·4”较大道路交通事故是一起生产安全责任事故。

四、对事故有关责任人员的处理建议

（一）建议移交司法机关处理人员。

冀军，男，鄂D44793大型普通客车驾驶员，驾驶不符合技术标准要求具有安全隐患的大型客车且未按操作规范安全驾驶机动车，对事故发生负有直接责任。其行为涉嫌犯罪，建议司法机关依法追究其刑事责任。

（二）建议追究事故单位责任人员。

刘新洲，男，通运公司法定代表人。履行企业主要负责人的安全管理职责不到位，企业安全管理职责不明确。对事故负有责任，责成荆州市安监局依据有关法律规定，给予其经济处罚。同时按照《安全生产法》第九十一条规定，其五年内不得担任任何生产经营单位的主要负责人。

（三）建议追究党纪政纪责任人员。

1.汪玉龙，男，中共党员，公安县道路运输管理局通运运政室主任。对驻在企业的安全监管不到位，未认真落实站场内安全隐患排查、巡查及“三不进站 六不出站”车辆抽查等制度，对司乘人员未系安全带情况发现和处理不力，对事故负有直接监管责任。根据《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条的规定，建议给予其警告处分。    2.付立刚，男，中共党员，公安县道路运输管理局副局长，分管通运运政室，对客运企业驻站监管领导不力，处治不严，对事故负有领导责任。根据《中华人民共和国监察法》第四十五条的规定，建议给予诫勉。

3．易德平，男，中共党员，公安县交通运输局运输安全监管科科长，对企业安全督查不够深入，隐患梳理不够细致。根据《中华人民共和国监察法》第四十五条的规定，建议给予诫勉。

4.胡耀红，女，中共党员，公安县公路局副总工程师，分管公路养护，对重点路段的道路安全整治不够细致深入，对事故负有领导责任。根据《中华人民共和国监察法》第四十五条的规定，建议给予诫勉。

5.谢柳村，男，中共党员，公安县公安局交警大队车管所所长，对运输企业安全管理、隐患排查督促检查不力。根据《中华人民共和国监察法》第四十五条的规定，建议给予诫勉。

6.张后清，男，中共党员，公安县公安局交警大队副大队长，对运输企业安全检查、车辆安全状况、驾驶员培训教育不到位，对事故负有领导责任。根据《行政机关公务员处分条例》第二十条的规定，建议给予其警告处分。    7.黄长云，男，中共党员，公安县公安局副局长兼交警大队队长，对公安县辖范围交通秩序管控、交通事故预防管理工作不力，对事故负有领导责任。根据《中华人民共和国监察法》第四十五条的规定，建议给予谈话提醒。    五、事故责任单位处理建议

通运公司安全生产主体责任落实不到位，未对车辆的运行和维护保养等进行有效管理，未配备足够的专业车辆技术管理人员，对事故车辆维护管理不到位，企业安全教育存在漏洞，安全管理制度执行不严格，责成荆州市安监局依照《安全生产法》的相关规定对通运公司给予行政处罚。

六、对相关政府部门追责建议

（一）公安县人民政府。

未认真落实政府属地安全监管责任，对道路运输安全工作重视不够，督促相关部门落实对道路运输企业安全监管工作不到位，责成公安县政府向荆州市政府作出书面检查。                                                                   

（二）公安县交通运输局。

对道路运输行业安全监管工作不到位，道路运输工作领导不力，对公安县运管局存在的行业监管不到位的问题未能及时发现和纠正，责成公安县交通运输局向公安县政府做出书面检查并抄报荆州市安委会办公室。

（三）公安县公安局交通警察大队。

对公安县所辖道路交通秩序管控、交通事故预防管理工作不力，责成公安县公安局交通警察大队向公安县政府作出书面检查并抄报荆州市安委会办公室。

（四）公安县道路运输管理局。

安全管理不到位，监管责任不落实，对辖区内道路运输企业安全监管不力，督促企业的安全隐患排查工作不到位，对企业运营车辆中存在的安全隐患问题失察，责成公安县道路运输管理局向公安县交通运输局作出书面检查。

七、事故防范及整改措施

公安县207国道埠河镇马市段“8·4”较大道路交通事故给人民生命财产带来了重大损失，后果严重，教训深刻。为认真吸取事故教训，举一反三，切实落实企业安全生产主体责任和相关部门的监管责任，有效防范类似事故再次发生，提出以下措施建议：

(一)公安县人民政府要全面加强全县道路交通安全管理，要深刻汲取本次道路运输事故教训，认真贯彻落实党中央、国务院及省委、省政府领导关于安全生产工作的一系列重要批示精神，牢固树立科学发展、安全发展理念，始终坚守安全生产红线意识，坚持“党政同责、一岗双责”，落实属地安全监管责任和企业安全生产主体责任，建立健全全县生产安全事故应急救援综合预案，深入开展应急知识宣传，积极组织相关企业进行应急救援演练，完善各项应急预案体系，明确工作措施，加强应急管理队伍建设认真研究事故预防和工作改进措施，强化道路客运安全监管，坚决避免类似事故再次发生。

(二) 公安县道路运输管理局要督促道路客运企业认真履行安全生产工作职责，建立健全并落实各项安全生产制度，完善并通过GPS系统动态监控、客运车辆进出站安全检查等措施，有效加强对所属车辆和驾驶员的安全管理，确保各项安全生产制度和措施执行到位。县交通运输部门要进一步加强对客运企业的安全监管，配备安全检查人员，督促客运企业认真落实主体责任，防止客运车辆带病上路运营，要立即组织安排对全县范围内所有营运客、货车二级维护情况进行全面排查，消除车辆安全隐患。

(三)公安县公安交警部门要与交通部门密切合作，协调联动，加大路面交通管控力度，降低道路通行限速，科学设置交通安全设施，合理引导各类交通工具有序通行，确保交通安全，切实强化安全生产红线意识。要进一步加强对全县客运班线集中、交通事故多发等路段的巡逻管控，着力提高车辆通行秩序，严格车辆超员、超速、疲劳驾驶、不按规定车道行驶、违法超车等交通违法行为。认真检查各类车辆的驾驶人驾驶资格、驾驶时间、交通违法信息及车辆乘载人数、审验、货物装载、安全设施配备情况，有针对性的进行安全提示，提高驾驶人的安全意识。

(四)公安县各级各部门要继续深入开展安全生产隐患排查治理和道路“打非治违”专项行动，积极推进各行业的安全隐患排查治理信息化，进一步加大道路隐患整改治理力度，坚决打击道路非法违法行为。对安全隐患未及时发现或限期内得不到整改的、违法违规可能导致事故发生的，以及对打非治违工作不力的，都要逐级对有关单位和人员进行问责。要强化安全基础管理，创新监管方式，建立健全安全生产长效机制。