2018年9月2日16时15分左右，安固（张家港）橡胶工业有限公司（以下简称“安固橡胶公司”）南加硫车间发生一起机械伤害事故，造成一人死亡。
一、事故相关情况
1.安固橡胶公司，成立日期：1994年12月12日，住所：张家港市凤凰镇港口街道，法定代表人：洪宗魁，类型：有限责任公司(台港澳与外国投资者合资)，注册资本：1309万美元，统一社会信用代码：913205826082602497，经营范围：生产橡胶轮胎、子午线翻新轮胎、橡胶制品、橡胶工业用品及其橡胶相关产品和旧轮胎收购，销售自产产品。从事上述同类产品及各种橡胶原料、橡胶助剂、橡胶设备及相关零配件的商品批发、进出口、佣金代理（拍卖除外）业务（不涉及国营贸易管理商品，涉及配额、许可证管理商品的，按国家有关规定办理申请）。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）
2.事故地点：安固橡胶公司南加硫车间。
3.现场勘验情况：事故现场位于安固橡胶公司南加硫车间M036加硫机处。该加硫机设置在南加硫车间一区南侧，由东往西数第三台，编号为MO36。
该加硫机上盖呈打开状态，上盖离地面1.94米，上盖下方88厘米处有上下两块外径为1.12米、中心孔直径为46厘米、厚度均35厘米的模具，在上模具中心孔南侧上有一长24厘米、宽11厘米的铁片，在铁片东南方向离模具边缘7厘米处有一撮头发。
MO36加硫机东侧30厘米处有一控制电箱，控制电箱计数器显示值为00002，电源开关处于开的位置，电源指示灯亮，开锁/闭锁按钮处于开锁位置，控制电箱往南50厘米有一围挡（由高度为1.2米的隔热板分东、西、北三面围成），围挡内有一高度为78厘米、直径为70厘米的成型模。在MO36加硫机西南方向40厘米处有一摊血迹，血迹南边散落着一只手套和4只螺栓，再往南1.5米有两只黑色的鞋子。
4.MO36加硫机情况：发生事故的加硫机品名为内胎硫化机，生产厂家为常熟宏盛机械有限公司，规格型号LLN1120-1/50，技术参数：最大合力为500KN、硫化模规格：825-20～1200-20、硫化模最大高度：3600mm、硫化模最大外径：1200mm、蒸汽工作最大压力：1MPa、压缩空气压力：0.4～0.6MPa、外形尺寸：2375*1690*1810（mm）。
现场测试MO36加硫机的安全钩、电磁阀、紧急停止制动装置均处在适用状态，操作程序正常；并验证了MO36加硫机上盖只有在手自动开关打在自动位置，且按下自启动按钮的情况下才会合盖。
二、事故经过及事故救援情况
2018年9月2日16时，调机员黄孝龙上班后，发现M036加硫机生产的轮胎存在问题，于是对这台加硫机进行调节。16时15分左右，黄孝龙在调节加硫机时，加硫机上盖下压将其压伤，事发后车间工友立即进行施救，将黄孝龙送往塘桥医院抢救，后经抢救无效死亡。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
本次事故造成一人死亡。死者黄孝龙，男，1972年1月出生，安徽省萧县人。事故直接经济损失100万元。
四、事故原因分析及事故性质
1.事故的直接原因：调机员黄孝龙在调节加硫机时，操作失误，致使加硫机上盖下压，导致黄孝龙被压伤，直接导致事故发生。
2.事故的间接原因：安固橡胶公司制定的安全生产责任制、安全生产规章制度和操作规程不完善；对从业人员安全生产教育和培训不到位；隐患排查治理工作不到位，对加硫机存在的风险因素辨识不到位，未采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。
3.事故性质：经过对事故原因的调查分析，认定这是一起生产安全责任事故。
五、事故责任分析及处理意见
1.安固橡胶公司调机员黄孝龙，安全意识淡薄，在身体上部处在M036加硫机上盖内的情况下，操作失误，导致上盖合下，压到其身体上部，直接导致事故发生。黄孝龙对该事故的发生负有直接责任，鉴于其在事故中已死亡，免于追究其责任。
2.安固橡胶公司安环科科长陶明成，未修订完善本单位安全生产规章制度和操作规程，组织本单位安全生产教育和培训不到位，检查本单位的安全生产状况不到位，未及时排查生产安全事故隐患。陶明成对该事故的发生负有管理责任，建议安固橡胶公司按企业相关规定进行处理。
3.安固橡胶公司生产部经理曹红延，未认真履行安全生产职责，未将加硫机无安全操作规程相关情况进行上报，隐患排查治理工作开展不到位。曹红延对该事故的发生负有管理责任，建议安固橡胶公司按企业相关规定进行处理。
4.安固橡胶公司主要负责人洪智芸，未切实履行单位主要负责人安全职责，未健全本单位安全生产责任制，未组织制定完善本单位安全生产规章制度和操作规程，督促、检查本单位安全生产工作不到位，未及时消除生产安全事故隐患。洪智芸对该事故的发生负有领导责任，建议安监部门对其依法实施行政处罚。
5.安固橡胶公司执行安全生产法律法规不严，安固橡胶公司制定的安全生产责任制、安全生产规章制度和操作规程不完善；对从业人员安全生产教育和培训不到位；隐患排查治理工作不到位，未健全生产安全事故隐患排查治理制度，未采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。安固橡胶公司对事故的发生负有责任，建议安监部门对该公司依法实施行政处罚。
六、事故防范和整改措施
1.安固橡胶公司必须深刻吸取“9.2”事故教训，牢固树立“安全第一”的思想，严格执行国家安全生产法律法规，落实各级安全生产责任，组织制定和完善本单位的安全生产规章制度和操作规程。
2.要切实加强职工安全生产教育培训工作，突出关键装置、重点部位，不断提高从业人员的安全意识和自我防范意识。
3.要组织技术、安全、管理等相关人员认真分析、研究，增加加硫机等重点设备的安全设施，提升设备的本质安全度，认真开展风险因素辨识和隐患排查治理工作，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患，防止生产安全事故的发生。
