关于鸳鸯湖电厂“2•4”外委人员机械伤害死亡事故的通报
2020 年2 月4 日，神华国能宁夏煤电有限公司（以下简称鸳鸯湖电厂）发生一起机械伤害事故，造成1 名外委作业人死亡。现将事故情况通报如下。 一、事故单位情况 鸳鸯湖电厂隶属于神华国能（神东电力）集团公司，位于宁夏回族自治区灵武市宁东镇，2010 年12 月首台机组投运，总装机2×660MW+2×1000MW，主要经营电力、热力生产、销售及相关的派生产业与辅业等。 天津蓝巢电力检修有限公司（以下简称天津蓝巢）隶属于中 国能源建设集团天津电力建设公司，成立于1991 年12 月，主要从事电力运行维护及设备检修、其他机电设备检修及维护等业务。2017 年4 月，天津蓝巢与鸳鸯湖电厂经公开招标后签订了《鸳鸯湖电厂制粉系统维护项目（三年）合同》，承担鸳鸯湖电厂一期2×660MW 机组锅炉制粉系统日常设备维护工作。 二、事故发生经过、报告及救援情况 （一）事故发生经过及救援情况 2020 年1 月23 日，2 号机组停机备用进行消缺工作，天津蓝巢项目部负责制粉系统风道补漏消缺工作。 2 月2 日08 时52 分，蓝巢项目部工作负责人马某某提交“#2炉13.7m 热风道漏点补焊”工作票，签发人：维护部代某某。作业票具体情况如下：（ 1 ） 热力机械工作票（ 编号：2468RLJ20200202003）。工作负责人：马某某；工作班成员：何某某、马某某、邓某某（其中马某某、邓某某实际未参与该项工作）；鸳鸯湖电厂工作监护人：王某某。作业风险等级：中风险。 （2）二级动火工作票（编号：2468DH220200202002）。动火工作负责人：马某某、王某某；动火执行人：张某；消防监护人：马某；动火部门安监人员：任某某。（3）检修作业风险预控措施确认卡。安全措施确认人员：马某某；安全交底负责人：马某某，作业人员：何某某、马某贵（非工作票工作班成员）；对“检修作业风险预控措施确认卡”确认人员：工作负责人-马某某、管理人员签证班组-王某某，车间-陈某（设备维护部主任助理）。 09 时29 分，运行值班负责人王伟接“#2 炉13.7m 热风道漏点补焊”工作票。 14 时30 分，运行人员李某某会同工作票负责人马某某、制 粉班李某军做工作票安全措施。 19 时20 分，运行人员杨某某许可热力机械工作票及二级动 火工作票；19 时53 分，安监人员任某某签字允许动火。 2 月3 日09 时10 分，因在工作票许可过程中#2 炉B 磨热一次风调节挡板卡涩，在远方（DCS）最大开至37%，未达到工作票中100%全开的要求。之后运行人员杨某某多次联系工作负责人马某某检查该调节挡板未全开缺陷。 09 时40 分，工作负责人马某某与吴某某（浙江火电公司热工维护人员）到现场配合处理#2炉B 磨热一次风调节挡板卡涩缺陷。吴某某将执行机构定位器控制方式切换为就地，在定位器上经几次开关活动试验，最大只能开至41.6%。 09 时54 分，吴某某在就地将#2 炉B 磨煤机热一次风调节挡板设定为100%全开位置，实际开度为16%。据吴某某反映，之后马某某采取就地手动摇门方式打开该调节挡板。 10 时26 分，马某某告知运行人员杨某某#2 炉B 磨热一次风调节挡板已100%全开，杨某某在DCS 上确认挡板开度为100%后，随即发票给马某某，许可工作开工。 2 月4 日7 时50 分，天津蓝巢项目部经理任某某主持召开早班会。工作负责人马某某安排当日进行2 号炉热风道内部漏点补焊工作，工作班成员填写“人身安全风险分析预控本”。早班会结束后，工作班成员到现场进行安全技术交底，随后开始作业。 16 时45 分，马某某、何某某、田某某（田某某为非工作票工作班成员、进入受限空间未签字）三人依次进入#2 炉热风道开展相关工作。 16 时48 分左右，听到马某某呼救，何某某和田某某快速走向呼救处，发现马某某颈部卡在#2 炉B 磨煤机风道热风调节挡板上部，二人立即上前施救，但未能扳动调节挡板，立即呼叫风道外人员施救。 17 时10 分左右，何某某、田某某等将马某某送至鸳鸯湖电厂医务室，并拨打120 急救电话。 17 时32 分宁东医院急救中心到达，开展抢救工作。 18 时30 分，伤者马某某经抢救无效死亡。 （二）事故报告及处置情况 18 时42 分，鸳鸯湖电厂向宁东安监局和宁东110 指挥中心报告事故情况。 18 时50 分，鸳鸯湖电厂向国神集团指挥中心和安全监察部 报告事故情况。 19 时14 分，鸳鸯湖电厂向国家能源局西北监管局报告事故 情况。 集团公司第一时间作出批示，责成事故单位深刻吸取教训、开展事故调查、检修现场停工整顿、严格落实整改措施。鉴于新冠疫情防控形势，集团公司委托国电宁夏分公司负责事故调查具体工作。 三、事故损失及影响 事故造成天津蓝巢公司1 名员工死亡。 四、事故原因及暴露的问题 （一）直接原因 工作票负责人马某某在热一次风道内经过B 磨煤机热一次风调节挡板处时，该挡板突然动作卡住其颈部，导致其死亡。 （二）间接原因 1. 工作票安全措施不全，执行不到位。“A-F 磨煤机热风调门气源电磁阀停电”安全措施实际未执行，同时缺少关闭“A-F磨煤机热风调节挡板气源门”的安全措施，导致B 磨煤机热一次风调节挡板控制气源未切断，执行机构存在动力源。 2. 热工维护人员在B 磨煤机热一次风调节挡板实际开度为16%时，人为将其设定为100%全开位置。此时，挡板位置的指令和反馈均为100%，气动执行机构处于平衡状态，平衡阀为关闭位置。在置手动位通过硬手操摇开调节挡板后，执行机构气缸的关方向侧空气压缩，开方向侧空气排空，气缸单侧受压蓄能，脱开手动位后阀门在外力作用下可能快速关闭（复位）。 3. 相关人员违章作业。工作负责人马某某不了解热一次风调节挡板执行机构原理及操作要求，通过硬手操强行手摇气动执行机构，操作非检修设备，属于严重违章。热工维护人员明知执行机构未全开的情况，违反操作规程进行阀门全开位置整定，虚假满足工作票规定的安全措施。鸳鸯湖电厂受限空间监护人事发时不在现场，未履行监护责任。 （三）暴露的问题 1. 鸳鸯湖电厂对安全生产认识不足，安全生产主体责任落实不到位。鸳鸯湖电厂在安全环保集中整治期间发生人身伤亡事故，贯彻落实“安全风险管控年”活动要求不力，风险防范机制不健全，安全生产管理失之于松、失之于宽、失之于软。 2. 工作票管控程序形同虚设。未将切除热一次风调节挡板气源的安全措施写入工作票中；磨煤机热一次风调节挡板气源电磁阀停电措施没有执行，仍在工作票安全措施执行栏后签字确认；工作票许可人已知热一次风调节挡板气源未关闭，安全措施未执行到位的情况下，未补充安全措施，办理工作许可；工作负责人未对工作班成员变更、新加入人员办理变更手续，检修工作开始前未全部进行安全交底；受限空间工作票监护人一人同时进行多项工作监护,事发时不在现场。 3. 天津蓝巢公司安全管理责任缺失。未严格执行业主方工作票管理、设备消缺管理等安全生产规章制度。作业现场消缺管理不到位，A、B 磨煤机热一次风调节挡板卡涩时，没有履行工作票手续，与浙江火电热工维护人员私下商议将调节挡板定位器由16%的实际开度定位为100%，属无票作业、违章操作，主观上有故意骗票行为，属于严重违章。 4. 有限空间作业管理不到位。对进入烟风道等密闭空间作业规定执行不到位，进入烟风道等密闭空间内工作时，工作成员至少2 名以上且必须有1 名工作人员监护，实际现场没有专人连续监护，且监护人同时担任其它工作；进入有限空间作业未持有作业许可证；3 人进入受限空间作业只有2 人进行了出入登记。 5. 安全技术培训不深入。运行、检修人员不熟悉、不掌握设备系统原理、构造，凭经验作业。外委人员入厂三级安全教育存有代签、代考现象，部分人员未进行班组级安全培训考试。 6. 承包商管理不到位。处理A、B 磨煤机热一次风调节挡板卡涩缺陷时，运行人员电话联系外包单位进行处理，在未办理工作票的情况下，两家外委单位人员对B 磨热一次风调节挡板进行开关操作和全开位置整定，无电厂人员监管和验收，存有“以包代管”问题。 7. 人身风险预控流于形式。风险分析预控工作未与实际工作相结合，存在“每日一篇”现象，管理人员有签字，但未提出整改意见。天津蓝巢田某某2 月4 日进入受限空间作业，但在风险预控本中填写的工作内容是“清理石子煤”。 五、事故性质 经调查认定，本起事故为非主要责任（A 类）一般安全生产责任事故。 六、事故处理意见 根据集团公司《生产安全事故调查处理规定（试行）》《神华国能集团有限公司安全工作奖惩规定》和《神华国能宁夏煤电公司安全工作奖惩实施细则》等相关规定，对事故单位及相关责任人作出如下处理。 （一）责任单位 1. 天津蓝巢。现场安全管理不到位，工作负责人擅自扩大工作范围违章作业，负主要责任。按照双方签订的《鸳鸯湖电厂制粉系统维护项目（三年）合同》《外委承包商安全管理实施细则》《外委业务及承包商安全生产管理协议》，由鸳鸯湖电厂进行经济处罚，列入外委承包商黑名单。天津蓝巢工作负责人马某某，负直接责任，因死亡不再追究。 2. 鸳鸯湖电厂。安全生产主体责任落实不到位，负有管理 责任。根据集团公司相关规定，中断其连续安全生产记录，责成国神集团根据目标责任制相关考核办法对鸳鸯湖电厂进行绩效考核。本次事故发生在集团公司安全生产集中整治期间，且鸳鸯湖电厂对外委作业现场安全管控明显失责，必须从严追责。 （二）责任人 1. 鸳鸯湖电厂维护部锅炉点检王某某，是本次作业现场第二监护人，未始终在工作现场监护，违反安规规定，负主要责任，待岗处理，给予行政记大过处分，扣罚上年收入15%。 2. 鸳鸯湖电厂运行部巡检李某某，执行工作票安全措施不 严格，对部分未执行的安全措施进行签字确认，负次要责任，待岗处理，给予行政记大过处分，扣罚上年收入15%。 3. 鸳鸯湖电厂运行部主值杨某某，是本次作业工作票许可 人，对工作票安全措施审查不仔细，发出的工作票措施不完整，负次要责任，降为副值班员，给予行政记大过处分，扣罚上年收入15%。 4. 鸳鸯湖电厂运行部值长王某，是本次作业工作票接收人，未认真审查工作票安全措施，负有责任，给予行政记过处分，扣罚上年收入15%。 5. 鸳鸯湖电厂维护部锅炉专工代某某，是本次作业工作票签发人，未认真审查工作票安全措施，对天津蓝巢日常管理失管失控；到岗到位后未发现作业现场存在的严重问题，负主要管理责任，免去锅炉专工职务，给予行政记大过处分，扣罚上年收入15%。 6. 鸳鸯湖电厂维护部安全专工任某某，对工作票执行监督检查不严格，到岗到位后未发现现场存在的严重问题，负管理责任，免去安全专工职务，给予行政记大过处分，扣罚上年收入15%。 7. 鸳鸯湖电厂维护部主任助理陈某，分管锅炉专业，未对本次作业进行安排，疏于对工作票执行情况的监督检查，负主要管理责任，免去主任助理职务，给予行政记大过处分，扣罚上年收入15%。 8. 鸳鸯湖电厂维护部主任张某某，检修例会上未对本次作业进行部署，对工作票执行监督检查不认真，负主要管理责任，给予行政记大过处分，扣罚上年收入15%。 9. 鸳鸯湖电厂运行部主任裴某某，对工作票办理以及安全措施执行监督检查不认真，负管理责任，给予行政记大过处分，扣罚上年收入15%。 10. 鸳鸯湖电厂运行部副主任李某某，分管一期集控运行工作，对工作票办理以及安全措施执行监督检查不认真，负管理责任，免去副主任职务，给予行政记大过处分，扣罚上年收入15%。 11. 鸳鸯湖电厂生技部锅炉专工张某某，对消缺工作监督管理不到位，标准工作票审核不认真，到岗到位后未发现现场存在的严重问题，负管理责任，给予行政记过处分，扣罚上年收入15%。 12. 鸳鸯湖电厂生技部主任张某某，对标准工作票审核监督检查不认真，到岗到位后未发现现场存在的严重问题，负管理责任，给予行政记过处分，扣罚上年收入10%。 13. 鸳鸯湖电厂安监部主任柳某某，未认真监督各级人员严格执行安全生产规章制度，对现场作业监管不到位，负管理责任，给予行政记大过处分，扣罚上年收入15%。 14. 鸳鸯湖电厂安全总监王某某，对各级人员严格执行安全生产规章制度监督指导不力，对现场作业监管不到位，负管理责任，给予降职处分，扣罚上年收入10%。 15. 鸳鸯湖电厂总工程师，对工作票审核督导检查不力，对技术技能培训督促指导不到位，负领导责任，给予行政记过处分，扣罚上年收入7%。 16. 鸳鸯湖电厂党委副书记、总经理，负责安全生产、经营管理工作，对机组检修风险预控管理不到位，工作票签发、许可、监护、作业各环节层层失控，负主要领导责任，给予降职处分，扣罚上年收入10%。 17. 鸳鸯湖电厂党委书记、董事长，负责电厂全面工作，安全生产第一责任人，负领导责任，给予行政警告处分，扣罚上年收入7%。 18. 国神集团电力生产部总经理，对本次事故负监管责任，扣罚10000 元。 19. 国神集团安全监察部总经理，对本次事故负监管责任，扣罚10000 元。 七、整改措施 （一）严格贯彻落实《电力企业对外委队伍安全管理十必须两严格规定（试行）》。各子分公司要深入开展事故警示教育，组织所属企业全面分析反思近年外委事故，针对外委作业现场安全管理的薄弱环节和易导致事故发生的关键点，制定实施细则和检查评价标准，严格监督考核，切实履行安全生产主体责任。 （二）严格执行工作票管理制度。对照安规及集团公司工作票制度要求，各子分公司组织所属企业要全面开展工作票执行情况专项检查，对工作票程序执行不严、无票作业、超范围作业、安全措施不到位、安全交底不深入等情况，深入排查整改，严肃考核。各发电企业要全面梳理检查工作票“三种人”资质、资格情况，加强培训，严格考核。 （三）开展“两票”安全措施专项排查。各发电企业要审核梳理标准工作票、操作票库，对照系统图、规程、设备（变更）说明书、技术监督标准及二十五项反措，排查标准工作票和操作票中的安全技术措施是否完备，是否符合现场实际，执行部门及责任人是否合理落实。检查正在执行的工作票所列措施是否正确、完备，风险辨识是否全面，防范措施是否具备针对性，现场警示牌和上锁是否有效执行。各发电企业在4 月中旬前将排查结果向所属子分公司报备。 （四）开展阀门、挡板安全措施专项排查。一是梳理各系统自动控制阀门、挡板配置情况，列出清单，排查驱动装置及电磁阀工作是否正常，设备现状是否符合现场实际功能需求。二是排查“断电、断气、断信号”三断保护的设置方式、机械闭锁装置等防止设备误动的安全措施和执行情况。三是开展阀门、挡板误动设备设施隐患排查，对防误动措施可靠性进行分析，检查机械闭锁装置是否不可靠或失效，切换装置结构是否不合理或缺乏必要的保护。四是审核阀门、挡板相关标准工作票、风险预控票的安全技术措施是否满足现场设备实际，措施是否完备。