焦作煤业集团赵固（新乡）能源有限责任公司赵固一矿“4·24”溃水溃砂事故调查报告

焦作煤业集团赵固(新乡)能源有限责任公司

赵固一矿“4·24”溃水溃砂事故调查报告

2019年4月24日2时6分左右，焦作煤业集团赵固(新乡)能源有限责任公司赵固一矿(以下简称赵固一矿)发生一起溃水溃砂事故，溃砂(泥、砾石、矸)量1360 m3、溃出水量280m3，造成1人死亡，直接经济损失377.6797万元。

5月9日，依据《安全生产法》《煤矿安全监察条例》《生产安全事故报告和调查处理条例》等相关法律法规，河南煤矿安全监察局豫北监察分局会同新乡市工信局和辉县市监察委、公安局、应急管理局、矿产资源管理局、总工会、科工信局成立了焦作煤业集团赵固(新乡)能源有限责任公司赵固一矿“4·24”事故调查组(以下简称事故调查组)。事故调查组下设技术组、管理综合组，并聘请了3名专家参加事故调查。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”原则，通过现场勘查、调查取证、专家论证，查明了事故发生的经过、人员伤亡、直接经济损失和事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对责任人和责任单位的处理建议及事故防范措施。

一、事故单位基本情况

(一)矿井隶属关系及上级公司概况

赵固一矿隶属河南能源化工集团有限公司焦作煤业(集团)有限责任公司(以下简称焦煤公司)。河南能源化工集团有限公司是河南省国有特大型能源化工集团，焦煤公司系河南能源化工集团有限公司的二级全资子公司。

焦煤公司设立有生产技术部、通风管理部、地测部、机电部、安全监察局等安全生产管理部门。

(二)矿井基本情况

1.矿井基本情况

赵固一矿位于河南省新乡市辉县市境内，井田面积43.77km2，资源储量3.73亿吨,可采储量1.65亿吨，2018年12月底剩余可采储量1.30亿吨。该矿2005年6月19日开工，2009年5月10日竣工投产。2015年矿井核定生产能力300万吨/年；主采二叠系山西组二1煤，煤层平均厚度5.29m，倾角5°；属低瓦斯矿井，绝对瓦斯涌出量6.85m3/min，相对瓦斯涌出量1.64m3/t；煤层自然倾向性为不易自燃，煤尘无爆炸危险，水文地质类型为极复杂型。矿井证照齐全有效，为生产矿井。

2.相关生产系统

矿井采用立井单水平盘区式开拓，井底水平标高-525m。通风方式为混合式，通风方法为抽出式，总进风量11379m3/min，总回风量11741m3/min。矿井安装有安全监控系统、人员位置监测系统、安全避险系统、通讯联络系统、供水施救系统和压风自救系统。

赵固一矿《生产地质报告》显示矿井正常涌水量2271.7m3/h，最大涌水量2953.2m3/h。经过治理后，矿井实际涌水量850m3/h。井下在用排水泵房有中央泵房和西六采区泵房。中央泵房为一级排水；西六采区泵房为二级排水，排水线路为：西六泵房-西轨道-西回风-井底水仓。在建排水系统为西风井井底排水泵房，其包含矿井潜水电泵排水系统。

矿井现有水文观测孔14个。O2灰岩含水层观测孔地面2个，井下1个；L2灰岩含水层观测孔井下4个；L8灰岩含水层观测孔地面3个，井下4个；未设置煤层顶板和松散层含水层的水文观测孔。

事故发生前，矿井生产采区为东一盘区、西六盘区，开拓采区为西五盘区、西八盘区，布置有4个采煤工作面，分别是：11291工作面、16031工作面、11112停采收尾工作面和16001收尾拆除工作面。

3.安全管理机构及防治水人员配置

矿井设置有安全监察科、生产调度室、生产技术科、地测科、机电科等安全生产管理机构及采煤、开拓、掘进、巷修、通风、机电运输和钻探注浆等19个生产单位。

设立了以矿长为首的防治水领导机构，总工程师具体负责防治水的技术管理工作，配备了地测防治水副总工程师(负责地测科全面工作)。地测科负责矿井防治水日常工作，有水文地质专业技术人员12名，其中：高级职称1人、中级职称6人、初级职称5人。

4.生产劳动组织

赵固一矿在册员工3759人。生产区队中，综采一队、综采二队采用“二九一六制”作业，其余均为“三八制”。综采一队、综采二队均分三班组织，两班生产、一班检修。生产班时间为：零点班0时～12时、四点班12时～24时，两个生产班共3个班组，每个班组推磨式交互上零点与四点班；八点班为专门检修班组，作业时间为8时～16时。

(三)矿井水文地质概况

赵固一矿地层由老到新为震旦系、寒武系、奥陶系、石炭系、二叠系、新近系、第四系。煤系地层被第四系、新近系松散层所覆盖。松散层由坡积、洪积与冲积形成的褐红、紫灰及杂色黏土、砂质黏土、砾石、砂层等组成，厚366.68～808.10m，平均480.02m，且由北向南，自西向东逐渐增厚。第四系为山前冲积沉积，底部为一套山前冲、洪积卵石层，富水程度较强。新近系为河湖相沉积，大部分为黏土、粉砂质黏土，其次为中、细砂，由于受上覆土层压力影响，部分呈半固结状态。

二1煤顶板主要含水层有顶板砂岩含水层、基岩风化带含水层、新近系中底部砂砾石含水层和第四系含水层。其中二1煤顶板砂岩含水层，厚度一般2.80～67.99m(1～13层)，属弱富水含水层；基岩风化带含水层由隐伏出露的各类不同岩层组成，厚度15～50m，一般20～35m，除石灰岩风化带含水层富水性较强外，其它砂岩、砂质泥岩等岩层属弱含水层；新近系中底部存在1～3层中、细砂，含承压水，水位标高87.61m，属中等富水含水层。底部砾石为古河床相，由砾石、砂砾石组成，富含泥质或夹有黏土薄层，半固结状态，属弱富水含水层。二1煤顶板主要隔水层为新近系泥、泥质隔水层。

二1煤顶板直接充水水源为顶板砂岩含水层，间接充水含水层为风化带含水层、新近系中底部砂砾石含水层，在煤层顶部基岩厚度较薄的区域，由于采动影响，顶板冒落高度大时，风化带含水层甚至新近系中底部含水层也会成为矿井直接充水水源。

(四)矿井薄基岩下开采情况

赵固一矿煤层顶板基岩厚度较薄，上覆第四系、新近系松散层厚度大。当基岩厚度大于垮落带高度而小于导水裂缝带高度时，称为薄基岩。《赵固一矿薄基岩试采总结报告》将基岩厚度≤50m的区域划分为薄基岩区，主要分布在东一盘区中部以东至煤层露头、西二盘区东部靠近煤层露头以及西六盘区东部以东至煤层露头的区域。

截止2019年4月24日，赵固一矿已经回采完成23个工作面。17个薄基岩区域开采的工作面中，出现顶板溃水、溃砂事故的有3个(11071、11131和11211工作面)。三起溃水溃砂地点的基岩厚度分别为：33.1m、38.6m和25.9m。

(五)矿井薄基岩开采科研论证

为确定薄基岩开采留设安全煤(岩)柱尺寸，解放部分压滞煤量，2008年～2015年，赵固一矿分别与相关科研单位合作，进行了薄基岩开采相关技术研究。2014～2015年，赵固一矿与中国矿业大学(北京)合作，总结赵固一矿历年薄基岩开采情况，形成《赵固一矿薄基岩试采总结报告》。该报告将分层开采上分层采高为3.5m时，留设安全煤(岩)柱的工程判据分为以下几种情况：1.当顶板探测孔单个钻孔原始涌水量>10m3/h，需要进行采前疏放，分2种情况：(1)采前该位置单孔涌水量≤3m3/h，可留设防砂安全煤(岩)柱，要求基岩柱厚度≥35m；(2)如果采前该位置单孔涌水量>3m3/h，要求基岩柱厚度≥47m。2.当顶板探测孔单个钻孔原始涌水量≤10m3/h时，分2种情况：(1)当顶板探测孔进入松散层的深度<5m或有流砂时，基岩柱厚度应≥35m；(2)顶板钻孔进入松散层厚度≥5m，并且提钻后无流砂现象时，基岩柱厚度应当≥30m。3.基岩厚度<30m的区域，目前先不设计回采工作面。在报告中结论第14条提出：“本报告以F16断层以南的技术资料和开采经验为基础，若其他地区出现采矿、地质及水文地质条件变化，则不适用本报告结论”。报告主编人中国矿业大学(北京)能源学院教授许延春解释认为：F16断层以北区域不属于报告范围，薄基岩下采煤应重新论证F16断层以北地区的采矿、地质及水文地质条件，如与F16断层以南的区域有变化，则不适用报告中的工程判据。赵固一矿16031工作面位于F16断层以北。

(六)事故地点概况

事故发生在赵固一矿北翼西六盘区16031工作面。西六盘区工作面分布情况见下图。

1.工作面概况

16031工作面系该盘区第四个工作面。工作面埋深为493-562m，倾向长241.1m，走向长1214.6m，煤层倾角平均为5°，平均煤厚6.23m，倾向长臂后退式开采，采煤工艺为综合机械化采煤。东侧为设计的15011工作面；西侧自工作面开切眼至303.1m为实体煤，303.1～1214.6m为已回采结束的16021工作面；南为北翼三条大巷和F16断层保护煤柱；北为DF80和F15断层保护煤柱。该工作面处于B1背斜轴部和F25断层尖灭影响区域。B1背斜在该工作面东北部的延伸长度约478m。

2.工作面顶板水文地质情况

工作面顶板主要充水水源有：第四系含水层、新近系中底部砂砾石含水层、基岩风化带含水层、二1煤层顶板砂岩含水层。二1煤层顶板至新近系底部砂砾石含水层底界覆岩总平均厚度为51.6m。

该区勘探阶段未区分第四系和新近系，第四系和新近系的松散地层厚度为458.54～491.14m，平均474.84m。第四系含水层厚度5.0～16.1m，为强富水性含水层；新近系中底部存在1～3层中细砂含水层，为中等富水性含水层。根据工作面探查情况，新近系底部发育有厚层黏性土层，未发现砂砾石含水层。该工作面为含水层下采煤，水体采动等级为II类，留设防砂煤岩柱开采。

3.工作面设计情况

2017年4月，赵固一矿编制完成《16031工作面设计说明书》，并于2017年8月向焦煤公司提出审议请示。2017年9月30日焦煤公司审议通过并予以批复。

16031工作面设计开采上分层，按照留设防砂煤(岩)柱要求，限制采高3.5m，可采储量136.3万吨。该工作面设计切眼长度241.1m，沿顺槽可采长度1214.6m,全部垮落法管理顶板。安装有154架ZF10000/20/38型液压支架和6架ZFG10000/20/38型过渡支架支护顶板，工作面采用MG300/700-WD型采煤机割煤、SGZ800/800型刮板输送机及SZZ800/250型转载机配合外围胶带输送机运煤。

工作面综采支架编号自下顺槽向上顺槽按升序排列。

4.工作面顶板水探查疏放情况

依据《赵固一矿薄基岩试采总结报告》工程判据，赵固一矿对16031工作面顶板水害防治设计采取钻探、物探方法探查顶板基岩及冲积层底部黏土隔水层厚度、冲积层底部砂砾石层分布情况和顶板富水情况，根据探查的顶板基岩厚度、钻孔水量和流砂、冲积层底部砂砾石层分布及新近系底部黏土隔水层厚度情况确定留设防砂、防水安全煤(岩)柱和限制采高。

工作面开采前，共设计95个井下顶板水探查疏放钻孔，钻孔终孔垂距55～65m，规定钻孔钻进冲积层底面垂距≥5m；若钻孔进入冲积层后出现塌孔、抱钻等严重现象，可以提前结束施工，以实际钻进深度为准进行验收。钻孔终孔平面间距≤100m。探查发现异常情况(如钻孔流砂、水量大)时，及时补增钻孔进行检验。同时明确要求钻孔终孔水量≥2m3/h时进行疏放，终孔水量<2m3/h时予以封孔。

事故发生前，工作面前800m段施工顶板探查钻孔66个，顶板基岩厚度32.9～59.9m。其中钻孔初始水量≥2m3/h的有2个钻孔，经疏放后均<1m3/h；钻孔进入冲积层垂直厚度(M)0.6～28.7m，M<5m的25个钻孔探查的基岩厚度均>35m；钻孔揭露冲积层岩性以黏土为主。事故位置附近施工3个探查钻孔(内11顶2、内11顶5、内11顶7)，揭露顶板基岩厚度44.1～59.9m，钻孔进入冲积层垂距2.5～9m，其中内11顶7号钻孔水量0.5 m3/h(出水位置位于顶板砂岩层内)，其余2个钻孔无水，3个钻孔未见流砂和砾石层。上下顺槽及切眼两边的钻孔终孔间距30～80m，工作面中间区域部分钻孔终孔投影距离>100m。16031工作面回采前对下顺槽向正上方顶板水开展了直流电法勘探，未对上顺槽及工作面回采区域进行物探。

5.工作面回采及现场管理情况

2019年2月1日16031工作面开始回采，2月10日采面初次来压。初次来压后至事故发生前，因顶板岩石冒落造成输送机和采煤机多次埋压；无规律的顶板来压在工作面显现，造成不同地段支架被压死(累计造成支架压死8次，178根立柱被压坏、93个支架四连杆销子被压断、5个支架顶梁被顶穿、3个支架底座被压裂)，采煤机无法全切眼跑机，只能是分段向前推进，工作面推进速度慢，整体性差，导致采面受压不均，岩石冒落、支架压坏等工作面条件进一步恶化。至事故发生时，上顺槽回采44.9m，下顺槽回采52.3m，平均回采48.6m。

为了处理工作面顶板冒落、压架和底鼓，赵固一矿先后制定了《16031工作面恢复生产技术措施》《16031工作面恢复生产补充技术措施》，采取注化学浆加固顶板和在煤壁搁小棚、扩帮、落底分段处理压架等措施维持工作面间序分段推进。由于仅对顶板破碎地方注化学浆，该措施并不能有效控制顶板架前冒落。2、3、4月份采面出矸量与出煤矸总量的质量百分比分别为35.7%、39.0%、40.2%，平均37.9%，平均等效采高为5.29m，超过设计限制的3.5m采高。

初次来压当天，工作面1-30号架顶板淋水(水色发黄、不含砂)，此后，又陆续发生7次不同架段顶板出水，水量最大为40～45m3/h，且出水初始时水色发黄(黏土含量1%～8%)，然后逐渐变清。出水水量由大逐渐变小，之后又突然增大，说明存在间歇性水源补给。

二、事故发生经过、报告情况和应急处置

(一)事故经过

4月21日，16031工作面第60-100架顶板出现严重掉矸，同时伴有机道侧底鼓造成过机高度不足。4月21日-22日进行扩帮、落槽、推槽作业，23日零点班工作面割煤81架(自104架下行至23架，空刀返回116架附近)。

4月23日四点班，副队长(主持工作)余守占在16031工作面跟班。13时左右，四点班人员进入工作面，采煤机位于第116架处，当班计划向上顺槽机尾方向割煤生产。由于多处掉矸(第8-13架、22-30架、95-108架、131-159架等处)，101架、102架支架被压死，进班后主要工作是清理煤矸、处理压死的支架，然后拉架、注浆加固顶板。

24日1时左右，清理煤矸、处理压架、拉架及注浆加固等工作完毕，采煤机司机范云岗、付增华启动采煤机从第116架左右处开始截割。2时左右，当采煤机上滚筒割煤至第140架(距工作面上安全出口30m)位置处，范云岗发现第140架前护板处顶板掉矸、淋水比较严重，随即关停采煤机，并向当班班长李嗣体汇报，此时冒落矸石已埋住采煤机上部大部分机体。李嗣体查看情况后，认为采煤机无法再开了，需要注浆，且也到交接班时间，就让范云岗告诉机尾看泵工交接班后上井。李嗣体带领其他人员向下顺槽走，准备向跟班队长余守占汇报情况。范云岗则通知23日四点班的有关人员从上顺槽离开。

4月23日22时30分，综采二队召开24日零点班班前会议。根据上一班割煤情况，支部书记何孝根安排当班继续清矸和割煤。值班人员技术员王振宇向入井人员讲述了应急撤人路线。跟班队长王民辉、班长王晋杰安排了拉架、割煤等具体工作，安排王敏永负责在机尾看水泵。

23日23时50分，零点班人员领取工具后下井，跟班队长王民辉、班长王晋杰等大部分人员从工作面下顺槽进入工作面。2时许，余守占在第70-80架之间遇到王晋杰等人，进行了工作交接，并安排零点班继续割煤作业。随后，王晋杰等人继续往采煤机方向走，当走到第110架附近遇到李嗣体。李嗣体对王晋杰说“采煤机处顶板掉矸，开不成采煤机，需要注浆”。随后李嗣体继续向下走，王晋杰等人则向采煤机方向走。当李嗣体走到第100架左右处时，听到采煤机方向一声闷响，感觉有风流逆转，于是一边往外跑一边喊人撤离，王晋杰等人也随即往外撤离。2时10分左右，余守占在第40架处向调度室汇报采面出水后也带人撤离。

副班长王和国、安监员张军委和机尾作业人员从工作面上顺槽进入16031工作面接班。2时左右，王和国在工作面上安全出口处查看采煤机通道情况，王敏永在机尾处看护机尾泵坑水泵。此时，王和国突然感觉到一股冷风并看到工作面里面有“泥石流”在距他5、6m处向外冲出，立即外撤并喊王敏永快跑。王和国刚跑2m多远，就被溃出的泥砂冲倒，一直被冲走50余m后，抱着一根柱子爬起，扒着巷帮上的锚索走出。此后王和国没有再见到王敏永。

经反复核对人员，约4时30分最终确认零点班机尾司泵工王敏永失联。

(二)事故报告情况

2时10分许，赵固一矿调度值班人员张绿建接到余守占16031工作面溃水事故报告后，立即向值班矿领导郭义庆及矿长别小飞、总工程师郭俊等领导进行汇报。在确认1人失联后，赵固一矿向焦煤公司调度室报告了事故。5时20分左右，焦煤公司安监局通过电话向河南煤矿安全监察局豫北监察分局有关人员进行了报告；6时，焦煤公司调度室电话向河南煤矿安全监察局豫北监察分局进行了事故汇报。事故存在漏报行为。

(三)应急处置情况

值班矿领导郭义庆、矿长别小飞等人接到事故报告后，立即启动应急救援预案，成立了以矿长别小飞任指挥长的应急救援指挥部。

24日4时44分，焦煤救护大队(以下简称救护大队)接到焦煤公司调度室通知，4时45分大队总支书记雷俊岭带领1个小队出动，同时通知驻守在赵固二矿的三中队派1个小队先期出动。6时20分，三中队派出小队到达16031工作面上顺槽48号硐室。7时13分，救护大队小队抵达16031工作面上顺槽48号硐室。9时3分，焦煤公司副总经理张长合、总工程师俞宏庆、豫北监察分局监察员等到达事故地点，指导抢险救援工作。

4月28日21时30分，救护队员在工作面第160架支架左侧前立柱处发现王敏永。王敏永已无生命体征。救护队员将王敏永遗体运送升井，救援工作结束。

接到事故报告后，河南煤矿安全监察局、河南省应急管理厅、新乡市政府有关负责同志也先后赶到现场指导事故救援，豫北监察分局、辉县市矿产资源管理局有关人员立即赶赴赵固一矿，指导协调事故抢险。

三、事故要素认定

1.溃水溃砂时间。通过查阅安全监控历史曲线、调度记录及调查询问相关人员，综合判定溃水溃砂时间为2019年4月24日2时6分左右。

2.溃水溃砂地点。工作面溃水溃砂主要出口位置在第140#、141#架处及附近，溃冒范围为124#-149#之间区域。

3.溃水溃砂量。溃出的泥砂充填工作面上段57 m、上顺槽40m，测算溃泥(砂、矸)量约为1360m3、溃水量约为280m3。

4.溃水溃砂水源、物源。溃水水源为新近系底部黏性土以上的砂砾石含水层水；溃砂的固体物源来自于基岩面以上松散层底部的黏土、砂、砾以及煤层顶板破碎岩石。

5.溃水溃砂通道。溃水溃砂区域临近背斜轴部，煤层顶板岩体完整性差，回采期间控制顶板措施不力，顶板持续性抽冒，造成隔水层结构破坏、阻挡固体颗粒的结构丧失，在上覆岩土体自重应力、水动力和矿压共同作用下抽冒空间进一步扩大，形成溃水溃砂通道。

四、事故类型

经调查认定，焦作煤业集团赵固(新乡)能源有限责任公司赵固一矿“4·24”溃水溃砂事故是一起水害事故。

五、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

经调查认定，事故造成1人死亡，直接经济损失377.6797万元。

六、事故原因及性质

(一)直接原因

16031采煤工作面薄基岩顶板上覆新近系底部黏土层之上存在砂砾石含水层，矿井对此含水层探查疏放不力，受背斜断层等构造应力作用和采动影响，顶板岩体完整性差，采面现场顶板管理不到位，破碎顶板持续冒落形成抽冒，导致水、黏土、砂、砾石突然溃出。

(二)间接原因

1.赵固一矿层面

(1)顶板水害防治工作不到位。未认真汲取之前采面溃水溃砂教训，对薄基岩开采顶板水害治理仍然停留在探查基岩厚度、制定应急预案等被动预防方面，未有效探查疏放薄基岩之上新近系底部含水层水、砂，未对薄基岩顶板进行有效治理。未建立顶板和松散含水层水文观测系统；在《赵固一矿薄基岩试采总结报告》研究之外区域直接运用其工程判据，设计和施工的部分钻孔终孔投影间距不符合要求；采取限制采高措施，未制定确保导水裂隙带不波及含水层方案。

(2)现场管理不力。对16031采煤工作面生产过程中出现压架、冒矸、出水等异常信息重视不够,采取措施不力。未有效控制冒顶，采用落底落槽分段移架、割煤的办法组织生产，造成等效采高超过限制高度，局部顶板岩层下沉过大，在工作面局部形成抽冒。

(3)工作面设计不合理。未健全薄基岩采煤工作面设计、液压支架选型论证制度和有关责任制；受构造影响，16031采煤工作面顶板基岩岩层裂隙发育、岩石破碎，采面切眼长度和支架选型设计未充分考虑薄基岩下开采的特殊水文地质及工程地质条件对工作面矿压、顶板控制、推进速度和水害防治工作的影响。

(4)安全管理薄弱。对薄基岩上覆松散层水害重大危险源辨识不到位，16031回采地质说明书、月度地质预报未对顶板水害进行详细分析；采煤工作面风险管控和隐患排查治理措施未消除压架、冒顶和出水等问题；多个安全生产管理部门未任命主要负责人员；安全培训教育不到位，职工对有关法律法规学习不够，自我保安意识不强、技能不高。

2.焦煤公司层面

对煤层顶板薄基岩水害防治的复杂性认识不足，汲取之前薄基岩采面溃水溃砂教训不深刻，对薄基岩下采煤溃水溃砂风险评估管控不力，未及时制定指导薄基岩开采水害防治、采长设计和综采支架选型等制度和规定；未认真监督指导赵固一矿开展薄基岩上覆松散层水文观测、探查和水害治理工作；对16031采煤工作面设计直接运用《赵固一矿薄基岩试采总结报告》工程判据审查不细致。

(三)事故性质

经调查认定，焦作煤业集团赵固(新乡)能源有限责任公司赵固一矿“4·24”水害事故是一起责任事故。

七、对事故责任人和责任单位的处理建议

(一)对事故责任人的处理建议

1.王振宇，赵固一矿综采二队技术员。负责综采二队技术管理工作，负责编制和贯彻落实16031工作面作业规程和安全技术措施，事故当班区队值班。对16031采煤工作面生产过程中出现压架、冒矸、出水等异常信息研究不够，制定和采取的技术措施未能有效控制冒顶和防止等效采高超过限制高度，对事故发生负有重要责任，建议给予警告处分。

2.付振江，赵固一矿生产技术科技术员，负责编制赵固一矿16031工作面设计。16031采煤工作面切眼长度和支架选型设计未充分考虑薄基岩下开采的特殊水文地质及工程地质条件对工作面矿压、顶板控制、推进速度和水害防治工作的影响。对事故发生负有重要责任，建议给予警告处分。

3.余守占，中共党员，赵固一矿综采二队副队长(主持工作)，是综采二队安全生产第一责任人，4月23日四点班跟班队长。在16031工作面工程质量管理差，顶板管理和支架维护不到位，未能采取有效措施控制顶板持续冒落、处理液压支架被压死；16031工作面生产组织不力，工作面推进速度缓慢，加剧了工作面顶板压力显现和冒落情况多发。对事故发生负有主要责任，建议给予记大过、党内警告处分。

4.何孝根，中共党员，赵固一矿综采二队支部书记，负责综采二队支部党建和职工安全培训等工作。支部党建和安全生产融合不够，日常安全培训针对性不强，综采二队职工对溃水溃砂危险因素认识不足，自我保安意识不强、技能不高。对事故发生负有主要责任，建议给予党内警告处分。

5.李红波，赵固一矿调度室副主任(主持工作)，负责调度矿井安全生产全面工作。指导综采二队生产组织不力，16031工作面推进速度缓慢；工作面工程质量管理差，协调处理16031采煤工作面顶板管理和频繁出现的冒顶、出水和液压支架被压死、立柱压坏等问题措施不力，对事故发生负有重要责任，建议给予警告处分。

6.郭红建，赵固一矿机电科副科长(主持工作)，协助机电矿长做好矿井综采设备管理。16031综采工作面支架设备选型不能满足实际需要；采面初次来压后，处理工作面液压支架严重损坏的措施不力。对事故发生负有重要责任，建议给予警告处分。

7.李长青，赵固一矿副总工程师(负责地测科全面工作)，协助总工程师负责地测和防治水管理工作。对薄基岩水害防治的复杂性认识不足，在《赵固一矿薄基岩试采总结报告》研究之外区域直接运用其工程判据设计16031采煤工作面顶板基岩和松散层探查钻孔；对薄基岩之上新近系底部含水层探查疏放措施不力、水害预报不全，16031采煤工作面部分探查钻孔设计终孔投影间距不符合要求；16031工作面采取限制采高措施，未制定确保导水裂隙带不波及含水层方案。对事故的发生负有重要责任，建议给予记过处分。

8.刘世峰，赵固一矿副总工程师兼生产技术科科长，协助总工程师负责生产技术管理等工作，组织编制赵固一矿16031工作面设计。16031工作面采取限制采高措施，未会同地测部门制定确保导水裂隙带不波及含水层方案；对16031采煤工作面设计未组织必要的论证，液压支架选型不能满足实际需要，采长不合理。对事故的发生负有重要责任，建议给予记过处分。

9.李松国，赵固一矿副总工程师兼安监科科长，协助安全矿长做好煤矿安全管理和隐患整改工作。对16031采煤工作面薄基岩松散层水害探查不清、治理措施不完善的问题未及时提出安全检查建议；对16031工作面隐患排查治理监督检查不到位。对事故的发生负有重要责任，建议给予警告处分。

10.庞佳，赵固一矿副矿长，负责矿井机电设备管理工作。未建立健全综采工作面液压支架等设备选型论证制度；对16031工作面液压支架损坏严重的问题处置措施不得力。对事故发生负有重要领导责任，建议给予警告处分。

11.黄玉东，赵固一矿副矿长，负责矿井生产组织工作。指导16031采煤工作面生产组织不力，未能督促综采二队采取有效控制采高、防止冒顶等措施。对事故发生负有重要领导责任，建议给予记过处分。

12.李小磊，赵固一矿副矿长，负责煤矿安全管理监督检查、安全培训工作。对薄基岩水害防治的复杂性和溃水溃砂风险评估监督不力，对16031采煤工作面顶板薄基岩冲积层水害探查不清、治理措施不完善的情况失察；对16031工作面未有效消除冒顶、压架等隐患监督处置不力。对事故的发生负有重要领导责任，建议给予记过处分。

13.郭俊，赵固一矿总工程师，负责矿井灾害治理和技术管理工作。对煤层顶板薄基岩条件下开采的复杂性认识不足，安全风险预判不够；未组织有关部门制定确保导水裂隙带不波及含水层的方案；对薄基岩水害防治存在的问题失察；对16031采煤工作面出现的冒顶等异常信息组织分析、处置不力，未能及时组织制定和采取有效防范措施；技术管理制度不健全。对事故的发生负有主要领导责任，建议给予记过处分。

14.别小飞，赵固一矿矿长，2019年4月10日被宣布任焦煤公司安监局局长，负责焦煤公司安全监察工作，赵固一矿安全生产第一责任人。汲取溃水溃砂教训不深刻，对矿井水文地质管理、生产技术管理重视不够，安全生产管理机构关键岗位人员配备不齐全；对16031采煤工作面顶板薄基岩松散层水害威胁、治理措施论证不充分，薄基岩工作面设计采长、液压支架选型不符合实际需要等问题失察。对16031工作面存在的冒顶、压架等隐患督促整改不力。对焦煤公司生产、地测和机电部门安全生产管理工作中存在的问题检查指导不到位。对事故的发生负有主要领导责任，对事故漏报负有责任，建议给予记过处分。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第(一)项和《生产安全事故罚款处罚规定(试行)》第十一条第(二)项，分别处上一年收入30%和 50 %(共计80%)的罚款。

15.郑保川，中共党员，焦煤公司总经理助理，赵固一矿党委书记。未能有效履行安全生产岗位职责，对矿井落实安全生产方针监督不力；对矿井地测、生产、调度、安监和综采二队等单位安全生产管理关键岗位人员配备不齐全。对事故的发生负有重要领导责任，建议给予党内警告处分。

16.秦高威，焦煤公司机电部部长，负责焦煤公司机电设备管理工作。组织建立工作面液压支架选型方面的安全管理制度和责任制不力；监督指导赵固一矿16031采煤工作面液压支架管理不到位。对事故发生负有重要领导责任，建议给予警告处分。

17.杜云宽，焦煤公司副总工程师兼生产技术部部长，负责焦煤公司矿井生产组织和开采技术管理工作。组织建立工作面设计方面的技术管理制度和有关安全生产责任制不力；监督指导赵固一矿16031采煤工作面顶板管理、工程质量和生产组织等不到位。对事故发生负有重要领导责任，建议给予记过处分。

18.刘白宙，焦煤公司副总工程师兼地测部部长，负责焦煤公司矿井地测防治水管理工作。对煤层顶板薄基岩水害防治的复杂性认识不足，汲取之前采面溃水溃砂教训不深刻，未认真监督指导赵固一矿开展薄基岩上覆松散层水文观测和水害治理工作；未发现并纠正16031工作面直接运用《赵固一矿薄基岩试采总结报告》工程判据开展薄基岩顶板探查的问题；未指导赵固一矿制定确保16031工作面导水裂隙带不波及含水层方案；对薄基岩开采溃水溃砂风险的预见性不强，未及时制定指导薄基岩开采水害防治的意见。对事故的发生负有重要领导责任，建议给予记过处分。

19.俞宏庆，焦煤公司总工程师，负责焦煤公司矿井灾害治理和技术管理工作。对煤层顶板薄基岩条件下开采的复杂性认识不足，灾害治理和技术管理工作不到位，采煤工作面设计审批制度不健全。对赵固一矿16031工作面的水文地质复杂性、顶板管理、支架选型等工作缺乏技术研究，对工作面回采出现的冒顶等异常信息指导分析不到位，未能及时指导赵固一矿采取有效防范措施。对事故的发生负有领导责任，建议给予警告处分。

(二)对责任单位的处理建议

依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第(一)项之规定，建议对赵固一矿处50万元罚款。

对赵固一矿和有关责任人的罚款，由河南煤矿安全监察局豫北监察分局执行收缴。

八、防范措施建议

(一)焦煤公司和赵固一矿要深刻汲取事故教训。进一步强化安全生产“红线”意识，认真分析历次薄基岩条件下开采溃水溃砂教训，从思想认识、技术手段和现场管理方面查找不足，切实开展薄基岩开采相关研究和技术攻关，重新组织论证薄基岩开采的水害防治技术、工作面采长设计和综采支架选型等，从隐蔽水害致灾因素探查治理、采煤工作面设计、薄基岩破碎顶板加固、异常信息分析处置等方面查漏补缺，提高薄基岩开采的安全保障。

(二)进一步落实企业主体责任，加强安全管理。健全并认真落实相关安全管理制度和责任制，依法配齐有关安全生产管理人员；加强双重预防体系建设应用，全面辨识水害隐蔽致灾因素等安全风险，加大水害隐患排查治理力度；建立完善顶板含水层水文观测系统，加强地质及水文地质资料收集、整理、预测预报和档案管理。强化安全培训教育工作，提升职工薄基岩开采知识水平和防范事故风险的能力。

(三)进一步加强现场安全管理。在薄基岩区域开采要严格落实治理顶板水害、有效控制顶板冒落、控制采高等防止顶板溃水溃砂的措施；加强对生产现场的监督检查，对生产过程中发现的异常信息要高度重视，全面分析研判，深挖异常信息背后的隐蔽风险，及时采取有效管控措施。

附件：1.赵固一矿“4·24”事故现场示意图

2.赵固一矿“4·24”事故直接经济损失计算表

赵固一矿“4·24”水害事故调查组

2019年7月9日

附件1

赵固一矿“4·24”事故现场示意图

赵固一矿“4·24”事故直接经济损失计算表

单位: 万元

注:⒈直接经济损失=①+②+③+④+⑤+⑥+⑦+⑧+⑨+⑩

⒉ 固定资产损失价值含①报废的固定资产, 以固定资产净值减去残值计算;

②损坏的固定资产, 以修复费用计算。

⒊ 流动资产损失价值含①原材料、燃料、辅助材料等均按帐面价值减去残值计算;

②成品、半成品、在制品等均以企业实际成本减去残值计算。

⒋事故已处理结案而未能结算的医疗费、歇工工资等, 采用测算方法计算。

⒌对分期支付的抚恤、补助等费用,按审定支出的费用,从开始支付日期累计到停发日期。