山西晋城无烟煤矿业集团有限责任公司王台铺矿“8·26”较大窒息事故调查报告
2017 年 8 月 26 日 16 时 38 分左右，山西晋城无烟煤矿业集团有限责任公司王台铺矿(以下简称王台铺矿)主斜井内(主
斜井与620 水平大巷联络巷交叉口下方 103.8 米和 137.6 米处)发生一起较大窒息事故，共造成 4 人死亡，事故直接经济损失379.1514 万元。
年8 月 27 日，山西煤矿安全监察局晋城监察分局会同晋城市监察委员会、公安局、总工会等相关部门组成事故联合调查组，并聘请专家参与，对该起事故展开调查。
事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，通过现场勘察、调查取证、技术认定及综合分析，查清了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任人和责任单位的处理建议，制定了防范和整改措施。现将事故的调查情况报告如下：
一、事故单位概况
(一)山西晋城无烟煤矿业集团有限责任公司概况
山西晋城无烟煤矿业集团有限责任公司(以下简称晋煤集团)是2000 年 8 月 28 日在原晋城矿务局基础上组建的国有公1司，位于山西省晋城市城区北石店镇，为山西省省属重点企业，营业执照注册号为“911400001112003634”，有效期自1958 年12 月 31 日至长期；安全生产许可证证号为：(晋)MK 安许证字〔2016〕GQ005Y2B1，有效期自 2016 年 10 月 14 日至 2019 年 10 月 13 日。晋煤集团领导层设有董事长(党委书记)、总经理、副总经理、副书记等，下设生产处、机电处、通风处、安监局、 调度室、资环局、基建局等处室(局)39 个。截至 2016 年底，晋煤集团省内在岗员工 83000 余人。下有王台铺矿、寺河矿、寺河矿二号井、凤凰山矿、成庄矿、赵庄矿、赵庄二号井、沁秀公司岳城矿、长平煤业公司、赵庄煤业公司等 79 个子(分)公司。2016 年该集团公司共生产原煤 6115 万吨。
(二)王台铺矿基本情况
1.矿井概况
王台铺矿位于山西省晋城市城区北石店镇王台铺村，为国
有重点矿井。井田面积33.7032km²，批准开采3#、9#、15#煤，始建于 1958 年 8 月，1964 年 8 月投产，1982 年进行了矿井改扩建，2008 年山西省煤炭工业厅以晋煤行发2008﹞510 号文件同意王台铺矿延深开采 15#煤层，2009 年先后通过山西煤矿安全监察局、山西省煤炭工业厅的安全设施竣工验收和项目验收，核定生产能力 260 万吨/年。矿井水文地质类型为复杂型，煤层均为不易自燃煤层，煤尘无爆炸性，为低瓦斯矿井。
根据国家煤炭行业化解过剩产能政策和《山西省人民政府办公厅关于分解下达2017 年煤炭产业化解过剩产能目标任务的通知》(晋政办函﹝2017﹞52 号)，王台铺矿被列为 2017 年度关闭退出矿井。根据计划安排，2017 年 1 月 14 日王台铺矿停止井下采掘活动，计划于 8 月底完成井下及井筒设备材料回收，9 月底完成井筒封闭工作，11 月底通过省市关井验收。事故发生前，该矿仅剩 620 水平大巷、695 水平大巷、二盘区部分巷道以及主斜井底、行人斜井、副斜井等区域的部分设备未回收完。目前，除了通讯联络系统外，矿井的监测监控、人员定位、压风自救、供水施救、紧急避险等系统已经全部回收完毕。
2.证件情况
王台铺矿为证件齐全有效的合法矿井，其中采矿许可证由中华人民共和国国土资源部颁发，证号为“1000000140099”，有效期自 2001 年 7 月至 2031 年 7 月；安全生产许可证由山西煤 矿 安 全 监 察 局 颁 发 ， 证 号 为 “ ( 晋 )MK 安 许 证 字[2017]GA006Y3B1”，有效期自 2017 年 2 月 20 日至 2017 年 12月 31 日；营业执照由山西省工商行政管理局颁发，证号为“140000100101897”，有效期自 2013 年 6 月 20 日至 2019 年 6月 13 日。
3. 安全管理机构设置情况
该矿领导层现有矿长、书记、生产副矿长兼机电副矿长、安全副矿长兼总工程师、洗选副矿长、后勤副矿长、经营副矿长、副书记兼工会主席、纪检组长、通风副总、防治水副总、机电副总、采掘副总、洗选副总、安全矿长助理、后勤矿长助理、矿长助理等，下设有调度室、生产科、安检科、机电科、地测科、通风区、综掘一队、综掘准备队、运输队、机电一队等科队。
4.矿井主要生产系统概况
(1)开拓系统
矿井采用混合开拓方式，共计6 个井筒，其中 4 个斜井、2个立井。在工业广场布置主斜井、副斜井和行人斜井，主斜井斜长820m，倾角 16°，井筒内安装有一部皮带机(已回收)，
现仅做进风井；副斜井斜长285m(通到 695 水平大巷)，倾角20°，井筒内铺设双轨，担负矿井辅助提升任务兼做进风井；
行人斜井斜长634m(通到 620 水平)，倾角 16°，井筒内安装一部架空乘人装置，担负矿井行人兼做进风井。在排矸井工业广场布置有 1 个排矸斜井，井筒斜长 526m(通到 15 号煤)，倾角 23°，井筒内铺设单轨，担负矿井排矸任务兼做进风井，该井筒已于 2017 年 5 月封闭。
矿井3#、9#煤层回采结束已封闭，15#煤层共划分为五个盘区，一、三、五盘区回收工作已结束并封闭，四盘区不具备开采条件未开拓，二盘区尚剩余部分排水、运输、供电等系统设备设施等待回收。
(2)通风系统
王台铺矿通风方式为中央并列式，通风方法为机械抽出式。在1#风井场地布置两个回风立井并联在一起共用一套主要通风机，1#回风立井直径 3.5m，垂深 163m，辅助回风立井直径 5m，垂深 163m，安装 2 台 2K56—No30 型轴流式通风机，一用一备，担负矿井回风任务兼做安全出口。为了调节井下风量，2017 年7 月将主要通风机叶片角度由 25°调整为 20°；为了安装直排井排水管路，2017 年 8 月 21 日打开辅助回风立井防爆盖，并在风硐内设置了调风设施。
(3)供电系统
王台铺矿双回路供电电源分别引自晋煤集团老区110kV 区域变电站不同母线段 308 号开关和 311 号开关，分列运行，供电电压等级为 35kV，负荷保证率为 100%。35kV 变电所是矿井供电中心，设两台 16000kVA 主变压器，担负工业广场、主扇风机、井下生产、井上生活区等用电负荷。
(4)提升运输系统
主斜井安设一部胶带输送机，事故发生前已回收，井下各盘区皮带、刮板输送机、煤仓等设备设施也已回收。副斜井采用双滚筒缠绕式提升机，担负矿井辅助提升任务。
回收的设备材料由井下回收现场经盘区无极绳或调度绞车运至15#煤 644 车场，经 620 暗斜井、副斜井提升至地面存放点。辅助运输采用调度绞车、无极绳绞车两种牵引方式。
(5)排水系统
矿井井下共有三个泵房，分别为+695 水平泵房，+620 水平1#泵房、2#泵房。+695 水平主、副水仓容积分别为 1200m³、700m³，+620 水平主、副水仓容积分别为 1600m³、1200m³。矿井两个水平最大排水能力为2252.5m³/h，系统能够满足排水要求。根据水文地质条件复杂型矿井要求，2010 年，在矿井最低处(主斜井底部)设置了两台QSK450-260-200-250 型大功率应急电潜泵，通过两趟 DN311 直排管排水至地面排水沟，经测试排水能力为400m³/h。8 月 26 日早班，王台铺矿综掘一队对主斜井底应急水仓处的 3 台水泵(其中 2 台应急排水泵，1 台 37KW 泥浆泵)进行了回收。
目前，王台铺矿15#煤一盘区涌水量约为 260m³/h 左右，自流进入 620 水仓；二盘区涌水量约为 50m³/h，通过排水系统排至 644 探巷泄水孔自流到 620 水仓；三盘区涌水和高都煤业关闭后新增涌水约140m³/h，通过二盘区采空区流入644探巷200m³水仓，再经644 探巷泄水孔自流到 620 水仓；五盘区涌水量约为 50m³/h，通过 5102 巷流入 644 探巷 200m³水仓，再经644 探巷泄水孔自流到 620 水仓。3#煤、9#煤涌水量约为 250m³/h 左右，自流进入 695 水仓。为了保证矿井关闭后，矿井涌水不涌入相邻的凤凰山矿井田，晋煤集团决定王台铺矿关闭后，利用辅助回风立井安装一套直排系统排除井下涌水。
5.劳动组织
矿井设备回收工作实行“二八制”作业(夜班不作业)。2017年 8 月 26 日回收作业区域事故当班入井人数共 21 人，其中综掘一队 19 人(包括跟班队长和次日值班干部魏月富)，瓦检员、安监员各 1 人。当班主要任务是回收行人斜井到主斜井井底应急水泵电缆。
(三)事故地点及相邻区域的基本概况
1.事故地点相邻区域情况
事故发生在主斜井井筒内。主斜井西侧上部为620 水平大巷卸载绕道(以下简称卸载绕道)，与主斜井投影面平行，水平间距 10.8m。主斜井西侧 30 米为行人斜井，与主斜井平行，延伸至 620 水平大巷，两斜井在 620 水平通过联络巷联通。
2.事故地点基本情况
事故发生在主斜井井筒内，主斜井与620 水平大巷联络巷交叉口(以下简称交叉口)下方 103.8 米和 137.6 米处。交叉
口至主斜井井底水面处，长度约154 米,该处巷道为半圆拱，砌碹支护，断面积 9.8m²，巷道左侧有行人台阶，中部铺有22kg/m轨道,巷道左侧上方有 8 根 DN200mm 钢管与卸载绕道连通用于通风,主斜井与卸载绕道之间设有两个煤仓。
(一)王台铺矿领导下井带班情况
经查，2017 年 6-8 月份王台铺矿领导带班记录，未发现空班现象。2017 年 8 月 26 日，王台铺矿中午班井下带班矿领导为分管洗煤副矿长李晓华。李晓华 11 时 50 分由行人斜井入井，18 时 06 分升井，带班期间分别到 695 水平人车场、695 水平大巷、620 水平暗斜井、620 水平大巷、620 水平主水泵房进行巡查，共发现一般隐患 3 条，没有发现重大安全生产隐患。
(二)王台铺矿有关部门监督检查情况
经查，2017 年 6 月份以来，王台铺矿共组织业务科室进行了 9 次安全大检查，共查出一般性隐患 142 条，无重大隐患。
所查问题都已全部整改，以上检查符合有关次数规定要求。
(三)晋煤集团有关部门的监督检查情况
根据晋煤集团《2017 年安监局煤矿监察计划》，晋煤集团对直属矿井监察频次为每月监察 1 次。经查，2017 年 6 月、7 月、8 月安监局对王台铺矿进行了 3 次安全监察，共下达“晋城煤业集团安全质量检查三定表”3 份，查出安全隐患共计 13 条。以上检查符合有关次数规定要求。
2017 年 6 月至 8 月份，晋煤集团通风处检查人员按照通风处每月对本部大矿低瓦斯矿井至少检查 1 次的规定，对王台铺矿“一通三防”检查共 4 次，其中 6 月份检查 1 次，7 月份检查2 次，8 月份检查 1 次，共查出隐患 11 条，没有发现重大安全生产隐患。以上检查符合有关次数规定要求。
(四)晋煤集团煤矿安全监管五人小组的监督检查情况
根据《晋煤集团煤矿安全监管五人小组工作实施办法》(晋煤集安管字〔2016〕68 号)文件要求及晋煤集团煤矿安全监管五人小组管理办公室安排，王台铺矿包保责任小组为晋煤集团煤矿安全监管五人小组第二组。第二组按照文件要求，每周对所包矿井王台铺矿监督检查一次，检查方式为巡回检查、突击检查等。经查，6 月份检查 4 次，检查隐患 36 条(机电 10 条、运输 11 条、通风 6 条、管理 9 条)，均下达现场检查三定表；7月份检查 5 次，检查隐患 37 条(机电 10 条、运输 13 条、通风2 条、管理 12 条)，均下达现场检查三定表；8 月份检查 4 次，检查隐患 23 条(机电 11 条、运输 5 条、通风 2 条、防治水 1条、管理 4 条)，均下达现场检查三定表。以上检查符合有关次数规定要求。
三、事故发生经过及救援情况
(一)事故经过
2017 年 8 月 26 日 7 时，综掘一队早班 15 人在队接班室召开班前会，由 25 日的队值班干部牛海法主持召开，班长段志鹏安排当班工作任务，主要是回收主斜井井底水仓 3 台水泵。当班工人拆卸完 3 台水泵并运输到 620 水平大巷后，于 11 时 30分升井。
15 时，综掘一队下午班 18 人在队接班室召开班前会，由当日值班干部樊晋军主持召开，安排当班工作任务是回收行人斜井和主斜井底直排泵电缆，并强调了安全注意事项。随后跟班干部魏荣军、张培文带领当班人员入井作业。副队长魏荣军、张培文、班长成小会、安检员吉大春、电工刘晋峰在仪器发放窗口领取便携式瓦检仪和便携式甲烷氧气两用仪时，因当班仪器发放工崔先梅脱岗，他们等了十余分钟未领取到仪器，就直接入井作业。
根据综掘一队不成文规定，队里值班干部须在前一天下井了解井下现场情况，27 日值班干部为副队长魏月富，其于 26 日午班入井，入井时未向队值班室汇报，井下记工房登记其入井时间为 15 时 30 分。