广西罗城伟隆煤业有限公司北崖煤矿“7.23”运输事故调查报告
2019年7月23日5时40分左右，广西罗城伟隆煤业有限公司北崖煤矿(以下简称北崖煤矿)二级轨道下山发生一起运输事故，造成1人死亡，直接经济损失113.71万元。
依据国家有关法律法规，2019年7月24日，广西煤矿安全监察局牵头成立了由罗城仫佬族自治县人民政府，罗城仫佬族自治县应急管理局、工业信息化和商务局、公安局、总工会等部门组成的事故调查组,并邀请了罗城仫佬族自治县人民检察院派员参加调查。调查组经过现场勘察、查阅有关资料、调查取证、综合分析，查明了事故的经过和原因，认定了事故的性质和责任，提出了对事故单位、责任人员的处理建议及事故的防范措施，现将有关情况报告如下:
一、矿井概况
北崖煤矿位于广西罗城仫佬族自治县新印村姚村屯附近，距罗城仫佬族自治县县城7km，为广西罗城伟隆煤业有限公司下属生产矿井，设计生产能力9万吨/年，证照齐全。北崖煤矿属瓦斯矿井，无煤尘爆炸性，煤层属不自燃煤层，水文地质类型中等。
北崖煤矿主提升绞车型号为JTP-1.6-1.5P，配电动机型号为YTS315M2-6，功率160kw,钢丝绳规格型号为3×7+FC-20;采区提升运输设备：绞车型号为JTPB-1.2×1.2P型，配75KW电动机；斜井“一坡三档”装置、信号、躲避硐齐全。
矿井采用斜井开拓方式，目前作业点为二采区轨道上山、二采区回风平巷2个掘进工作面。
本次事故发生在二级轨道下山。
二、事故发生、救援经过
2019年7月23日凌晨4点半左右，二采区回风平巷反打巷掘进工人方家敏，林金有两人下班。当2人一起走到二采区运输巷口时，方家敏说反正在井底要等人车，休息一会再走，林金有就说你休息一会，你的饭盒我帮你带到井底。林金有看到轨道下山行人绿灯亮起，于是打电话给绞车司机说先不要放车，等他到二平台后再放车，然后林金有就一个人先上主井底了。
约5点30分左右，李家美经过三平(1103联络巷)车场时发现有重车，但未发现有挂钩工，于是帮忙打铃3声(放车信号)，然后去检查重车链环是否挂好，当时钢丝绳是松的，绞车司机黄启光没有操作。此时在二平车场(1102联络巷)的挂钩工郁学富知道三平车场需要空车换重车，于是郁学富开始挂空车，5点35分左右，郁学富挂好6辆空车，未加装保险绳，然后打2声铃(提车铃)，黄启光听到后开始提升空车。提升了约20多米，李家美打3声铃，于是黄启光往下放空车。
空车大约下放150m时，因矿车跳轨，造成6辆矿车中的第3辆脱销飞车。擅自沿二级轨道下山行走的方家敏，被其中1辆矿车的车架撞到压住，致使方家敏左右腿、右臂、头部多处受伤。李家美听见响声赶紧跑到巷口查看，见到矿车车架翻倒压在方家敏小腿上，车斗已经与车架脱离，翻落在距车架十多米外的1103巷口上边帮处。李家美掀开矿车架后，交待方家敏原地不动，立即打电话到调度室汇报。绞车司机黄启光也感觉到钢丝绳异常，赶紧停车，并打电话给郁学富让他沿二级轨道下山往下查看矿车情况。
调度员吴学群接到李家美电话后，赶紧报告矿长徐开军，接着矿长通知井下带班矿长曾祥元组织人员进行施救。约十分钟后，曾祥元、魏大祥、郁学富先后赶到，曾祥元用矿灯灯带在方家敏的左大腿下段捆扎止血，6：20分左右，4人合作用矿车把方家敏送到井口，等候在井口的医生给伤者进行包扎后，抬上救护车送至罗城仫佬族自治县人民医院救治。方家敏于11时左右因抢救无效死亡。
三、现场勘察与调查取证
(一)现场勘察情况。
本次事故地点发生在井下二级轨道下山中部1103车场巷口往上约16米处，二级轨道下山长460m，坡度倾角15o。
勘察发现，事故地点巷道完好，巷道高2700mm，宽2700mm，巷道左侧(下山方向)的地面有一条长约20cm、宽约1cm的血流痕迹，事故点附近轨道未见损坏痕迹，钢轨距巷道边帮约80cm。
沿二级轨道下山巷道往下：
距事故地点约8m是1103联络巷(三平车场)巷口道岔，道岔边地面上有1辆无车架的车斗，车斗前方约1.5m处的轨道上有1辆矿车，该矿车架角铁变形严重，车轮子已脱轨。下山巷道的另一侧边帮设置的直立防尘支管已经断开，巷道顶板有非常明显的水喷痕迹，上方挂有一块被水喷脏的白板，白板上有2行红色的字“行车不行人，行人不行车”。
距事故地点往下约10m处的巷道顶板下，挂着一个“正在行车，严禁行人”声光报警器；16m处有一个挡车栏座架；19m处有一被撞脱挡车栏；22m处有1辆横置且严重变形的矿车架；31m处有1辆倾斜且变形的矿车架；36m、40.5m处分别散落着两个矿车车斗。
沿二级轨道下山巷道往上：距事故地点约30m处的地面上有一根约10m长的钢丝绳，钢丝绳两端做有金属扣。
勘察情况详见事故示意图。
(二)调查取证情况。
1.事故伤亡情况：本次事故造成1人死亡。死者：方家敏，男，54岁，湖北省远安县人，身份证号：422725196412063714。北崖煤矿从业人员培训档案显示其于2006年2月至2015年2月年在贵州平坝县乐平大源煤矿做掘进工，2019年3月24至2019年4月1日在北崖煤矿接受72学时的岗前培训及4学时的职业培训。
2.事故当班挂钩工操作情况：本次事故点为倾斜井巷运输，当次挂钩工挂钩时未加装保险绳。
3.北崖煤矿于2019年3月16日出台了《北崖煤矿主下山行人管理规定》，规定行人不能走二级轨道下山。
4.罗城仫佬族自治县公安局的法医学尸体检验报告书记录方家敏左小腿上段粉碎性骨折，胫前动脉、胫后动脉、胫前静脉、胫后静脉及胫神经完全断裂，小腿后群肌肉大部分断裂。方家敏在罗城仫佬族自治县人民医院的病历资料记载，在抢救其的床单上淤血量约4000ml。
四、事故类型分析：本次事故地点为二级轨道下山，距1103运输巷口10m处。依据现场勘察和现场人员陈述，结合法医学尸体检验报告书等相关证明描述，死者受伤抢救无效死亡情况与二级轨道下山的事故现场情况相符，本次事故类别为：运输事故。
(一)直接原因
方家敏擅自违章进入二级轨道下山行走，被正在该巷串车的3辆脱销飞车中的1辆车架撞到压住，受伤致死。
(二)间接原因
1.北崖煤矿员工未按安全技术操作规程操作，违章作业。当班员工郁学富未按照北崖煤矿《斜井(斜巷)把挂钩工安全技术操作规程》及《煤矿安全规程》四百一十六条第(六)项的规定，下放6辆矿车未加装保险绳，造成跳轨、脱销的3辆矿车飞车，造成事故。
2. 北崖煤矿员工违反行人管理规定。《北崖煤矿主下山行人管理规定》：从2019年3月17日早班起，入井人员不能在主下山中行走，并明确了具体的上下班路线，违者按严重三违处罚。方家敏违反上述规定，违章走二级轨道下山下班，且自保意识差，未先打电话通知绞车司机，被脱销飞车撞倒受伤致死，造成事故。
3.北崖煤矿对二级轨道下山行人管理不严格。北崖煤矿于2019年3月16日出台《北崖煤矿主下山行人管理规定》，明确上下班行人路线，上下班不能走主下山。但实际上，仍有职工上下班行走主下山斜巷。
4.北崖煤矿安排的挂钩工人员不足。北崖煤矿《单、双筒绞车挂钩操作规程》规定：“中、下平台摘挂钩时，要由两人操作，一人摘挂连环钩，一人摘挂副绳。”事故二平台只有郁学富1名挂钩工，致使其只挂连环钩，未记得挂副绳，造成本次事故的发生。
5.北崖煤矿对员工进行安全教育培训不够。按《北崖煤矿主下山行人管理规定》规定，行人不能走主下山；《煤矿安全规程》四百一十六条第(六)项及《北崖煤矿斜井(斜巷)把挂钩工安全技术操作规程》规定，串车提升要加装保险绳。由于教育培训不够，致使多个违章行为同时出现，造成本次事故的发生。
(三)事故的性质
六、对事故有关责任人员及责任单位的责任认定和处理建议
(一)方家敏，北崖煤矿采掘工。安全意识差，《北崖煤矿主下山行人管理规定》规定擅自走二级轨道下山下班，自保意识差，且未先打电话通知绞车司机；在二级轨道下山红灯亮起且声光报警响起时，未及时躲避，导致事故发生，对事故的发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，免于责任追究。
(二)郁学富，北崖煤矿挂钩工。安全意识差，不按安全技术操作规程操作，违章作业，给矿车挂钩时未按规定加装保险绳，导致事故发生，对事故的发生负有直接责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》(原国家安全监管总局令第77号)第四十五条的规定，建议由广西煤矿安全监察局给予罚款伍仟元人民币(￥5000.00)的行政处罚。
(三)牙韩专，北崖煤矿分管机电、运输安全管理的副矿长。分管全矿的机电、运输安全管理，未按规定给各平台安排2名挂钩工作人员，对串车提升未挂副绳等隐患检查、排查不到位，致使当班二平挂钩工郁学富独自1人从事挂钩工作、违章作业，导致事故发生，对事故的发生负有重要管理责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》(原国家安全监管总局令第77号)第四十五条的规定，建议由广西煤矿安全监察局给予罚款玖仟元人民币(￥9000.00)的行政处罚。
(四)曾祥元，北崖煤矿安全副矿长。分管全矿的安全管理、安全督查、工人培训工作，未按规定开展工人培训工作，致使方家敏擅自闯红灯在二级轨道下山行走、郁学富挂钩串车提升时未加装保险绳；隐患排查不到位，今年来未排查有串车提升不加装保险绳的隐患，事故当班也未排查出该隐患，导致事故发生，对事故的发生负有重要管理责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》(原国家安全监管总局令第77号)第四十五条的规定，建议由广西煤矿安全监察局给予罚款玖仟元人民币(￥9000.00)的行政处罚。
(五)徐开军，北崖煤矿矿长。负责矿井的全面管理工作，未有效履行