古蔺煤矿（东段）有限公司“7·7”运输事故调查报告

2019年7月7日12时02分，古蔺煤矿(东段)有限公司(以下简称东段煤矿)32采区轨道下山上车场发生一起运输事故，造成1人死亡，直接经济损失98.9万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》《煤矿安全监察条例》(国务院令第296号)、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等法律法规和《中共四川省委 四川省人民政府关于推进安全生产领域改革发展的实施意见》(川委发〔2017〕21)的相关规定，四川煤矿安全监察局川南监察分局会同泸州市应急管理局及古蔺县应急管理局、公安局、人社局、总工会等单位组成古蔺煤矿(东段)有限公司“7·7”运输事故调查组(以下简称事故调查组)对事故进行了调查，邀请古蔺县纪委监委派员参加，并聘请有关专家参与事故调查工作。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证、专家论证和综合分析，查清了事故发生的时间、地点、经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施建议。

一、事故单位基本情况

(一)矿井概况

东段煤矿属四川省古蔺县川南煤田古叙矿区石屏井田，位于古蔺县城东21km，行政区划隶属泸州市古蔺县石屏镇，乡镇煤矿。东段煤矿为生产矿井，核定生产能力为150kt/a，煤与瓦斯突出矿井；2018年实际产量60211t。

矿区中心地理位置为东经：106°01′59″，北纬：28°02′49″，主平硐井口坐标：X=3103393.25，Y=35600181.09，H=647.97m。矿井采矿许可证证号：C5100002010121130102201，有效期至2024年9月30日；营业执照证号：91510525771673262H，有效期至2024年9月30日；安全生产许可证证号：(川)MK安许证字〔2018〕5105250863B，有效期至2021年4月26日；矿长：刘洪，安全生产知识和管理能力合格证证号：煤17151000110013，有效期至2020年1月。煤矿目前在册人数216人，法定代表人(业主、总经理)：李伟。

矿井建立了安全生产责任制、岗位责任制等安全管理制度，配备矿长、技术负责人、机电副矿长、安全副矿长、生产副矿长、通防副总工程师、地测副总工程师、采煤副总工程师、掘进副总工程师各1名，设置了安全管理科、生产技术科、通风科、机电科、调度室、采煤队、掘进队、通防队、机电队、运输队，并配备了相应的管理人员；配备有采煤、掘进、机电、通风、地测技术员各1名。

矿井采用平硐开拓方式，布置有主平硐和回风平硐两个井筒；其中，主平硐井口标高为+647.97m，回风平硐井口标高为+713.47m。主运输巷主要布置在茅口灰岩中，总回风巷布置在灰岩中，其余巷道沿煤设置，采用石门贯穿各煤层布置采区运输平巷和回风巷。目前矿井布置有24、32两个采区，其中采区下界标高为+600m。回风平硐以上的煤炭为原国营磺厂时期开采以及改制后残采，资源回采已结束。矿井目前开采C19、C25两层煤炭，煤层间距21m，倾角13～18°，C19煤层平均厚度3m，C25煤层平均厚度1m。

矿井经古蔺县应急管理局2019年6月核定开采2个采煤面(32192、24252)、3个掘进面(32采区运输下山、32252开切眼、32194运输巷)，井下实际头面布置情况与核定头面一致。

矿井通风方式为中央并列抽出式，在风井安设2台FBCDZ№-16型矿用防爆对旋轴流式主要通风机，矿井通风阻力为1360Pa，通风等积孔为1.16m2；掘进工作面选用FBD№4.5/2×5.5kW、FBD№5.0/2×7.5kW、FBD№5.0/2×11kW型局部通风机压入式供风。

矿井采用10kV双回路供电，分别来自龙山变电站和走马变电站，10kV高压入井；井下主要用电设备实现了双回路供电。

矿井主要运输方式为轨道矿车运输，采用5t蓄电池机车牵引MGC1.1-6型标准矿车运输，主要运输大巷铺设22kg/m的轨道；斜坡采用JTPB-1.2×1.0型提升绞车串车提升运输，铺设22kg/m的轨道，轨距均为600mm。

矿井为一级排水，在+600m标高设32采区水泵房及水仓，主、副水仓总容积为580m3，安装3台ISWBV-250A排水泵、两趟Φ108mm排水管，将水排至+650m回风巷经+650m一石门、主平硐水沟自流出井。

矿井安全避险“六大”系统建设情况：

1.安全监控系统：矿井装备1套KJ90X型安全监控系统，设主机2台，KJ90-F16型分站10个，安设各类传感器113个。

2.人员定位系统：矿井装备1套KJ251型井下人员定位系统，井下设置KJ251-8F矿用隔爆本安型分站和KJ210B矿用本安型读卡器，按规定配备了KGE116D型人员位置识别卡。

3.通讯系统：矿井安设了BJ127型应急广播系统和KT234型矿用程控交换系统矿用通讯系统。

4.供水施救系统：矿井生产、生活、消防、防尘用水水源均取自地面+715m标高修建的200m3和100m3高位水池，经管网静压向地面和井下各用水点供水。

5.压风自救系统：矿井在地面建设了压风机房，安设两台MLGF10/7—55G型空压机，经供风管路向井下各用风点供风。

6.紧急避险系统：矿井在+650m一石门和+650m二石门分别修建一个永久避险硐室和临时避险硐室，能容纳60人和30人同时避险，按规定配备了相应的救援设备、设施。

(二)事故地点情况。

1.事故地点基本情况

(1)32采区轨道下山及其绞车房基本情况：32采区轨道下山位于C25煤层底板岩层，上段0～80m为矩形巷道，巷道断面积5.6m2，采用锚网喷支护；下段80～200m为梯形巷道，巷道断面积5.0m2，倾角17°，采用工字钢支架支护；铺设一组22kg/m钢轨，600mm轨距。32采区轨道下山绞车房安装1台JTPB-1.2×1.0型绞车，配套电动机功率为55kW，滚筒直径为1.2m，滚筒宽度1m，配套Φ21.5mm钢丝绳，担负32采区煤、矸、材料及设备等提升任务；提升容器为MGC1.1-6型矿车，一次提升串车数为4辆(矸石)或5辆(煤)。

(2)32采区轨道下山上车场基本情况：该车场巷道标高+650m，车场总长度115m，巷道宽4.0~4.2m、高2.4~2.6m，三心拱形断面，采用锚网喷支护；车场内铺设2组22kg/m钢轨，轨距均为600mm，分别设置轻、重车道，双道之间中心距为1320mm；重车道位于巷道进风方向右侧，在重车道与巷道进风方向右帮设置行人道，重车道轨道中线至行人侧巷帮最突出部分距离为950~1260mm，平均距离为1100mm；32采区轨道下山上变坡点朝绞车方向21.2m处轨道平均坡度为-4‰，自此处后轨道坡度开始逐渐变大，平均坡度约大于+4‰。

(3)事故点位于32采区上车场行人道，距离32采区轨道下山上变坡点46.8m，距离绞车房28.2m，距+650m运输大巷与上车场连接道岔70m，正处于巷道转弯点；该点巷道净宽4.0m，净高2.5m，重车道轨距为601mm，左右高低差4mm，重车轨道中线距离巷帮最突出部分为950mm，安全间隙525mm。轻、重车道轨道中心距为1400mm，事发时，事故位置轻车道停放有28辆空车，上车场重车道上距事故点位置约12m的位置停放有10辆已经连接好的重车。

2.现场勘查情况

现场勘查发现，在巷道事故点发现少量未收完的浮煤，重车道已无矿车(调查了解到矿方在施救过程中已将洒落的煤炭装入矿车，并将重车道上的矿车用蓄电机车拉出井外)，轻车道尚有28辆矿车。事故点行人侧距离巷道底板高度约0.9m的电力电缆上有擦痕，外侧无灰尘，与周边电缆有明显区别；32采区轨道下山绞车房内的JTPB-1.2×1.0型提升绞车配套Φ21.5mm钢丝绳，绳头使用7个Φ20mm“U”形绳卡卡接，绳卡间距160mm，绳卡与钢丝绳卡接紧固。绳头内置Φ32mm单连环一副，现场绳头位于事故点8.8m，距提升绞车滚筒37m处；护绳使用Φ21.5mm钢丝绳制作，长度14.9m。事故点向32采区轨道下山方向4m处巷道底板上发现一个使用Φ26mm圆钢自制的“S”形挂钩，长度350mm，宽度140mm。

现场对设备设施进行试验，发现32采区轨道下山提升绞车信号铃和警示红灯部分不能正常使用，且该提升绞车上过卷保护装置失效。

32采区轨道下山上车场距变坡点5m进风侧左帮有一个宽2.5m、高2.4m、深3.5m采用锚喷支护的躲避硐室，硐室内设置有声光信号按钮；32采区轨道下山上车场弯道段进风方向右帮距事故点18.3m处有一联络巷与绞车硐室相通，该联络巷内设置有座凳及部分电气设备。

二、事故发生经过、报告及抢险救援情况

(一)事故发生经过

2019年7月7日7时30分许，机电副矿长阮光勇(当班带班矿领导)组织早班入井的58人(其中：2个采煤班共17人、3个掘进班共18人、1个防突班共7人、1个运输班共6人、1个机电班3人，其余瓦斯巡检和安全管理人员等共7人)召开早班班前会，会后，作业人员于8时许陆续入井。因32194运输掘进工作面要进行爆破作业，8时29分，调度室通知所有人员撤到+650m一石门永久避难硐室，8时49分，32194运输掘进工作面爆破，经巡检完毕后，9时35分，井下作业人员开始前往各自岗位。运输班6人当班分工如下：吴洪贵负责开32采区轨道下山绞车，陈守强(死者)负责该下山上车场摘挂钩工作，扶正友负责该下山下车场摘挂钩工作，胡建和杨知德负责+650m运输大巷蓄电池机车运输，胡光德负责运输线路的辅助工作。

10时左右，在扶正友抵达工作地点后，32采区轨道下山运输班3人开始正常作业，期间共下放轻车及提升重车各4次。12时许，在一列重车(5个煤车)刚提升过32采区轨道下山上车场变坡点后，陈守强从躲避硐室内出来，快速从运行中的第3辆和第4辆重车之间跨至车场另一侧，在绞车刚停止运行，但串车尚未停稳的情况下对车辆进行摘钩。在串车利用惯性滑移的过程中，陈守强用事先准备的钢制“S”挂钩将绞车绳头挂钩与串车最后一辆煤车的尾部把手相连，吴洪贵启动绞车欲将串车调至32采区轨道下山上车场弯道段，陈守强用手护着“S”挂钩倒退随车行进，在陈守强及最后一辆煤车行至车场转弯处，串车第一辆煤车与停在车场弯道段重车道上的10个相连的重车相撞，致使最后一辆煤车2个后轮下道，煤车尾部向右侧翻，将陈守强挤压在巷帮上，导致事故发生。

(二)应急救援情况

事故发生后，吴洪贵立即停止绞车运行，并前往事发地点，与此同时，正在绞车房联络巷处休息的电工张生邦听到“碰”的一声撞击声后，也跑出来查看，二人抵达事发点将煤车推开救出陈守强后，吴洪贵立即到绞车房用电话向调度室汇报了事故。随后调度室使用人员位置监测识别卡呼叫带班矿长阮光勇，正在附近的阮光勇、工人徐桥及瓦斯检查工胡泽赶到现场参与救援。阮光勇从+650m二石门临时避难硐室内拿来担架，随后安排吴洪贵等人将陈守强护送出井，12时43分，伤员被护送出井口。

陈守强被运送出井后，当即在医生及相关人员的护送下前往古蔺县人民医院救治。当日13时50分，经医院确诊，陈守强已无生命体征。

(三)事故报告情况

2019年7月7日13时55分，东段煤矿向古蔺县应急管理局报告了事故；14时6分，古蔺县应急管理局分别向泸州市应急管理局和四川煤矿安全监察局川南监察分局报告事故情况。川南监察分局接报后，立即安排相关人员赶赴事故现场，组织泸州市、古蔺县相关部门开展事故调查处理工作，并向四川煤矿安全监察局报告事故。

(四)善后处理情况

该事故导致1人死亡。死者陈守强，男，47岁，身份证号码：510525197203151930，初中文化，信号把钩工，泸州市古蔺县龙山镇双河村六组人。古蔺县人民医院出具的居民死亡证明(推断)书载明：死亡时间为2019年7月7日13时50分，死亡原因为胸腹部联合挤压伤死亡。目前善后工作已经处理完毕，矿区社会秩序稳定。

三、事故原因和性质

(一)直接原因

绞车司机违章采用提升绞车调度32采区轨道下山上车场内的串车，把钩工违章使用自制的“S”形挂钩连接提升绞车绳头及串车，并用手扶“S”形挂钩随车倒退行进，串车首车与停在车场弯道段重车道上的重车相撞，尾车下道侧翻，将随行的把钩工挤压在巷道帮壁，导致事故发生。

(二)间接原因

1.安全生产管理混乱，制止违章行为不力。煤矿