双鸭山矿业集团有限公司安泰煤矿 “5·11”较大顶板事故调查报告
双鸭山矿业集团有限公司安泰煤矿 “5·11”较大顶板事故调查报告
2014年5月11日11时20分，双鸭山矿业集团有限公司安泰煤矿(以下简称安泰煤矿)发生一起较大顶板事故，死亡3人，受伤1人，直接经济损失167.28万元。
事故发生后，国家安全监管总局副局长、煤矿安监局局长付建华同志电话询问了解事故相关情况。黑龙江煤矿安全监察局局长常天明同志对事故抢险救援和调查处理工作提出明确要求，并责成省局事故调查处派员赶赴双鸭山矿业集团，对事故调查工作进行督导。
5月13日，依法成立了以哈东监察分局局长鲍志文同志为组长，由黑龙江煤矿安全监察局哈东监察分局、黑龙江省煤炭生产安全管理局、双鸭山市监察局、双鸭山市公安局、双鸭山市总工会、黑龙江龙煤矿业集团股份有限公司双鸭山分公司等相关部门参加的事故调查组，并邀请双鸭山市人民检察院派员参加。事故调查组通过现场勘查、查阅有关资料、询问当事人、分析论证，查清了事故发生的时间、地点、经过、类别、直接经济损失和原因，认定了事故的性质和责任，提出了对事故单位、责任人员的处理建议及防范措施。现报告如下：
一、矿井概况
安泰煤矿原为双鸭山矿务局四方台煤矿，始建于1958年，1959年投产。四方台煤矿2003年办理破产，2005年12月重新组建为双鸭山矿业集团有限公司安泰煤矿，设计能力60万吨/年，2007年4月生产能力核定为42万吨/年。安泰煤矿为瓦斯矿井，分两个水平开采，批准开采15#、30#、35#煤层，现开采煤层为15#煤层。矿井采用中央并列分区抽出式通风，一区主扇型号为BDK-6-No22型(一台备用)，左二区主扇型号为BDK-6-No21型(一台备用),矿井总入风量9170m3/min,总回风量9600m3/min，总需风量7356m3/min。矿井采用双回路供电，一回引自长安变电所66kv母线，另一回引自宝山变电所66kv母线。矿井水文地质类型简单，正常涌水量420m3/h，最大涌水量460m3/h。井下水泵房设在-90米标高水平，安装MD280-43×9型水泵6台。主井提升采用DXR-101型钢丝绳芯胶带输送机输送。一副井斜长980m，使用2JK-3.0/20型双滚筒绞车，单钩串车提升，专门提升矸石、物料、下设备；二副井斜长1145m，使用JK-3.5×2.5A/30型提升机，专用于提升人员。
矿井证照情况：
采矿许可证号：C2300002011031120108344。
安全生产许可证号：黑MK安许证字〔2005〕0308BY3。
营业执照注册号:230500100000330。
矿长安全资格证号：MKA102305165。
矿长资格证号：MKZ102305165。
矿长刘东军、生产副矿长(代管掘进)贾洪涛、安全副矿长曹广富、通风副矿长徐殿森、机电副矿长曲志斌、总工程师张广宇，均持有安全资格证。
六大系统建设情况：
安泰煤矿已建设完成了监测监控、人员定位、压风自救、供水施救和通信联络、紧急避险系统。
事故地点情况：
事故地点位于-350米标高水平中央区15#煤层右三面皮带道。该皮带道于2014年1月9日开始施工，巷道设计长度787m，断面面积5.92 m2，采用锚、网、带、索联合支护。于2014年3月16日施工到124m时，遇到一落差7.0m正断层，断层面倾角65°，走向190°，倾向280°，断层破碎带宽6.0m，与巷道夹角58°。断层充填带为粉砂岩及断层泥碎屑，松散易冒落，断层面两侧围岩较破碎，断层带涌水量为2-3m³/h，工作面过断层时采用锚索、钢带、网联合支护。遇断层后施工14m，巷道累计施工138m。4月14日发现该断层处顶板比施工时破碎，且有压力，随即制定了架棚措施，在断层处架设0.5m间距工字钢棚16架，架设1.0m间距工字钢棚4架。5月1-7日矿井五一节放假7天。5月7日开工检查发现，断层区域顶板淋水变大，顶板有漏顶冒落现象。5月8日又补充制定了架设密集工字钢棚技术措施并做准备工作，于5月11日进行密集工字钢棚架设。
(一)事故经过。
2014年5月11日早8点班，安泰煤矿带班领导为通风副总工程师冯景波，掘进区带班领导为安全副区长李野。班前会上，604段段长庞守印安排当班先处理顶板冒落，按措施要求打密集支护。具体分工是段长庞守印带领夏波、王修岭、张国生在冒顶处打设木垛，副段长程效军带领付亚锋、曹忠学、杨继涛负责运料。8人入井到达二水平中央区15#煤层右三面皮带道后，发现棚距1米/架工字钢棚的第一架棚梁左侧落地，段长庞守印决定先将落地棚梁挂上后再架设密集钢棚，再按分工开始工作。李野到现场后，看到庞守印带人在顶板冒落处棚梁上方右帮已经打了两、三层木垛，就和他们一起干活。11点左右，打设完两个木垛后，准备将落地棚梁挂上。李野站在右帮的棚腿旁边，扶棚梁，付亚锋站在李野的里侧帮忙扶棚梁，庞守印和王修岭并排站在中间抬着棚梁，张国生和夏波站在左帮，张国生站在夏波里边，准备把棚梁放到棚腿上。约11时20分，当张国生用撬棍撬左帮一块阻碍棚梁架设的岩石时，棚架右上方突然冒落，李野迅速躲开，庞守印、王修岭、张国生、夏波四人被垮落的木垛和冒落岩石压到下边，付亚锋被挤到右帮上，李野随即将付亚锋拉出。发生冒顶后，张国生和夏波部分身体被埋，庞守印和王修岭被完全埋在下边，冒落岩石把巷道堵死。李野马上让程效军向调度报告。
(二)事故救援过程。
接到事故报告后，安泰煤矿立即启动矿生产安全事故应急预案，成立了救援领导小组，在了解现场情况后，联系分公司救护队前来救援，分公司领导及救护队先后到矿参与指挥救援工作。在报告事故的同时，现场人员开展自救，附近作业人员也陆续赶到参与抢险。约20分钟后，张国生被救了出来，当时还有呼吸，随后被抬走，又过了10多分钟，夏波也被救了出来。12时10分，双鸭山分公司救护队入井救援。20时45分，庞守印、王修岭被挖出时，已死亡。张国生因抢救无效于5月12日4点05分死亡。事故共造成3人死亡，1人受伤，伤者正在医院救治。
三、事故原因及性质
(一)直接原因。
在处理-350米标高水平中央区15#煤层右三面皮带道断层冒落区域工字钢棚时，没有采取可靠措施，顶板破碎岩石冒落导致事故发生。
(二)间接原因。
1.段队重生产，轻安全。段长没有按照技术措施要求安排工序，在没有采取可靠支护帮顶措施的情况下，违章指挥，带领工人冒险作业。
2.矿井作业现场安全管理不到位。一是放假期间，没有安排人员对断层处支护情况进行观测；二是段队在架棚子过程中，没有落实专人对现场进行安全监护；三是现场安全检查不到位，未安排安瓦员跟班检查。
3.技术管理监督不到位。一是矿井作业规程及安全措施贯彻不到位，没有及时对安瓦员进行措施贯彻；二是现场不兑规作业，没有按照补充措施规定打设钢棚。
4.安全教育流于形式，工人安全意识淡薄，自主安保能力差，对隐蔽致灾因素觉察不到，现场安全作业条件估计不足。
5.劳动组织不合理，管理人员一人身兼多职，安全生产责任制落实不到位。
6.矿井对隐蔽致灾因素排查治理重视不够。对地质构造影响判断不足，对断层处可能诱发灾害的不确定因素没有进行深入分析和研究，凭主观经验管理顶板，未能及时采取合理支护方式。
(一)对事故责任人员的处理建议。
1.庞守印，安泰煤矿604段段长。现场违章指挥，带头冒险作业，对事故的发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，建议不再追究责任。
2.程效军，安泰煤矿604段副段长。不熟悉作业规程和补充措施，未履行安全管理职责，场违章指挥、违章作业未加制止，对事故的发生负有主要责任。建议给予行政撤职处分。
3.夏波，安泰煤矿604段副段长。未履行安全管理职责，参与冒险作业，对事故的发生负有主要责任。建议给予行政撤职处分。
4.王显军，安泰煤矿安检科副科长，负责安全检查、监督隐患整改。现场监督检查不到位，安全管理不力，对事故的发生负有主要领导责任。建议给予行政记大过处分。
5.李野，中共党员，安泰煤矿掘进区安全副区长，负责掘进区安全工作。没有及时制止现场违章作业，且参与违规作业，现场监护不力，对事故的发生负有主要领导责任。建议给予行政撤职处分。
6.刘金锁，中共党员，安泰煤矿掘进区生产副区长，负责掘进区生产工作。安全管理不到位，对事故的发生负有主要领导责任。建议给予行政撤职处分。
7.孙景龙，中共党员，安泰煤矿掘进区党总支书记、代区长，负责掘进区安全生产管理、培训教育等工作。安全培训教育不到位，现场安全管理不到位，对事故的发生负有主要领导责任。建议给予撤销党内职务处分。
8.刘相平，中共党员，安泰煤矿掘进部部长，负责掘进安全生产技术管理工作。没有落实好措施贯彻工作，技术管理不到位，对事故的发生负有重要领导责任。建议给予行政记大过处分。
9.陈福林，中共党员，安泰煤矿通风区技术副区长，负责通风区技术管理工作。对安瓦员措施贯彻不到位，对事故的发生负有重要领导责任。建议给予行政警告处分。
10.赵双德，中共党员，安泰煤矿安全副总