丰城曲江煤炭开发有限责任公司“9.30”重大煤与瓦斯突出事故调查报告
丰城曲江煤炭开发有限责任公司“9.30”重大煤与瓦斯突出事故调查报告
2013年9月30日5时43分，丰城曲江煤炭开发有限责任公司(以下简称曲江公司)西二采区603东顺槽煤巷掘进工作面发生一起煤与瓦斯突出事故，造成11人死亡，1人重伤，2人轻伤，事故突出煤量405t，涌出瓦斯量36480m3，直接经济损失达854.5万元。
事故发生后，江西省委省政府高度重视，省委书记强卫、省长鹿心社分别作出重要批示，国家煤矿安监局副局长宋元明、副省长李贻煌赶赴现场指导事故抢险救援工作。
依据国家有关法律法规，经省政府批准，10月2日江西煤矿安全监察局会同省监察厅、省公安厅、省总工会、省安全生产监督管理局、省国资委、省煤炭行业办及有关部门人员组成“9•30”重大煤与瓦斯突出事故调查组(以下简称调查组)。同时，聘请了有关专家组成专家组，邀请省人民检察院派员参加了事故调查工作。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过深入井下勘查事故现场，调查询问有关当事人、查阅有关资料和监控系统、人员定位系统记录，综合分析事故抢险救援报告、遇难人员尸检报告和专家组的事故直接原因分析报告等，查清了事故发生的经过和原因，认定了事故性质，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和防范措施。现将有关情况报告如下：
一、矿井基本情况
1.矿井基本情况
曲江公司位于江西省宜春市丰城市曲江镇境内，矿井建设项目1997年动工，2003年4月投入生产。现有在册总人数3650人，其中下井人员2297人。
江西省煤业集团有限责任公司(以下简称江西煤业)为江西省煤炭集团公司的控股子公司。江西煤业与江西省煤炭集团公司实行职能部门及职能设置“一体化”管理方式，即“两块牌子、一套人马”， 江西煤业设立了江西煤业丰城分公司(以下简称丰城分公司)，丰城矿务局与丰城分公司为两个机构，但管理层和管理部门为一套人马。曲江公司隶属于江西煤业，归丰城矿务局管辖。矿井六证齐全有效(采矿许可证：C3600002011011120103996， 煤炭生产许可证：
203622020026，企业法人营业执照：360981110001188，安全生产许可证：(赣)MK安许证字[2012]165，总经理黄文忠，矿长安全资格证：13136010000218，矿长资格证：20130520045。
矿井设计年生产能力为90万t/a，2006年核定生产能力81万t/a，服务年限为54.8年。采用三班制作业：早班为6时～14时、中班为14时～22时、晚班为22时～次日6时。
矿井采用立井单水平分区式上下山开拓，开采B4单一煤层。井田东西走向长9km，南北宽5.5km,面积50 km2，地面主立井标高35.7m，开采水平标高-850 m。走向长壁后退式采煤法，开采煤层倾角11º～13º，北南倾向，煤层平均厚度2.8m，属主焦煤。2012年鉴定矿井相对瓦斯涌出量32.29 m3/t；矿井绝对瓦斯涌出量58.85 m3/min，属于煤与瓦斯突出矿井，2013年测定矿区瓦斯压力为6～9.2 MPa，西二采区瓦斯压力为9MPa。煤尘具有爆炸性，煤的自燃倾向性等级为自燃。
矿井采用中央边界混合式通风，主立井、副立井进风，立风井和东立风井出风，立风井主要通风机为两台BDK-8-№32型对旋式风机，一用一备，风机额定功率为2×630KW；东立风井主要通风机为两台矿井FBCDZ-8-26C型对旋式风机，一用一备，风机额定功率为2×355KW。矿井总进风量为10500m3/min，其中主立井进风为3150m3/min，副立井进风为7350m3/min，立风井回风量8700m3/min，东立风井回风量2100m3/min。各采掘工作面均为分区独立的通风系统。
矿井地面永久瓦斯抽放泵站有SKA-353抽放泵二台，2BEC-42抽放泵二台，抽采能力累计为388 M3/min。井下移动抽放泵站四个，2BEA-253抽放泵一台，2BE1-353五台，抽采能力累计为342 M3/min。矿井抽采总装机容量：1215KW，抽采能力：730M3/min，其中西二采区抽采能力为60 M3/min。矿井安装了KJ65N-F监测监控系统。监控主机安装在矿调度室，实行三班24小时值守。井下采掘工作面安装了78台甲烷传感器和其他传感器。安装了KJ69J人员定位系统，地面机房有人员三班24小时值守。井下各采区根据巷道布置情况设置有数量不等的监测分站。
矿井共有5个采区，分别为东一下山、西一下山、东二采区、东三采区、西二采区。西二采区有掘进工作面3个,其中603东顺槽煤巷掘进工作面、603东底抽巷岩巷掘进工作面、603高冒巷岩巷掘进工作面。
9月30日矿井事故当班共有532人下井，其中西二采区29人，事故工作面603东顺槽16人、603东底抽巷岩巷掘进工作面13人、603高冒巷岩巷掘进工作面未安排人员作业。事故当班带班矿领导为安全副总经理熊南辉，晚班在215综采工作面跟班，未到603东顺槽，事发时已升井；603东顺槽工区跟班领导为掘进一队副队长夏建华。
2.事故地点概况
事故巷道为603东顺槽，位于西二采区，计划作603工作面的运输巷，水平标高-830m。巷道由东向西在煤层中掘进。设计长度937m，设计断面为梯形，上宽4.0m，下宽4.4m，高2.6m，净断面积10.92 m2，主要采用锚梁网锚索支护作为永久支护。603东顺槽2013年7月12日揭煤，7月29日完成揭煤工作后由掘进一队开始施工。9月16日中班开始在回风巷道口自东向西继续施工东顺槽，事故发生时603东顺槽煤巷已施工148.3 m，其中从603东顺槽回风措巷口至迎头73.6 m。
《603东顺槽掘进作业规程》规定为手镐落煤，全液压侧卸式装煤机(ZMCY-60R)装煤，刮板运输机(SGB-420/40)运煤，气动锚杆钻机(MQT-120/2.3J)施工锚杆及锚索。对旋轴流局部通风机(FBDY№6.3/2×30)压入式通风，采用双风机双电源，φ800毫米风筒，供风风量331m3/min。
采用底板穿层钻孔预抽的区域防突措施，在距603东顺槽煤层底板正下方8～10 m，施工了603东底抽巷。底抽巷于2013年4月12日开工，截止9月30日累计施工约380.6m。底抽巷内每隔4 m布置1个钻场，每个钻场施工穿层钻孔9个，孔径φ75㎜，钻孔抽采半径2m，按《丰城矿务局矿井瓦斯抽采达标评判细则(试行)》规定预抽时间大于90天，施工后接管抽放煤层瓦斯。钻孔设计控制603东顺槽巷道全长，左右巷帮轮廓线外沿层面各15 m煤体条带范围，每个钻孔必须穿过煤层见顶0.5m。事故发生前，共施工71个钻场，1～35号钻场钻孔已拆除,36号钻场有2个钻孔在抽，37～71号钻场的钻孔全部接入了抽采系统进行抽放。
603东顺槽8月12日进行了穿层钻孔预抽煤巷条带瓦斯第一循环预抽效果评判，对顺槽90 m评判。至评判时，累计预抽时间37～87天，残余瓦斯含量5.5 m3/t，小于8 m3/t，评判合格，允许进尺30m。回风措巷施工完毕后，由于603东顺槽工作面已经超出8月12日第一循环预抽效果评判允许进尺控制范围，于9月10日中班开始至9月15日中班止在603东顺槽工作面的回风巷口位置向西施工了23个孔径φ75㎜的本煤层顺层预抽钻孔，钻孔控制巷道前方60m，左右巷帮轮廓线外沿层面各15 m煤体条带范围，实际预抽时间为2～7天，经9月17日抽采达标评判合格，从603东顺槽回风口起，允许进40 m。至9月24日晚班止已经掘进41.1m，至27日已经掘进57.2m，超出允许进尺17.2 m。9月27日，矿井对603东顺槽穿层钻孔预抽煤巷条带瓦斯进行了第二循环预抽效果评判，对顺槽90 m评判。至评判时，累计预抽时间21～75天，残余瓦斯含量5.3m3/t，小于8 m3/t，矿井认为评判合格，允许进尺20m。
为强化防突效果，603东顺槽还继续执行工作面“超前浅孔排放”、钻屑法措施效果检验等局部“四位一体”局部防突措施。按“两掘一排”的作业方式，并规定留有5m以上超前排放钻孔投影超前距。每天早班施工超前排放孔27个，分上中下三排，每排9个，设计孔深11～12 m，孔径φ75㎜。防突措施的效果检验孔3个，布置在软分层中，左中右各1 个，孔深10 m，孔径φ75㎜。采用钻屑瓦斯解吸指标K1、Smax进行防突措施的效果检验。《603东顺槽掘进专项防突设计》规定，K1指标临界值为0.5，钻屑量Smax临界值为18 kg/m。603东顺槽9月29日早班效果检验结果为K1=0.29、S=10.6 kg/m，批准允许进尺4.2m，实际中班进尺3.5m，晚班到事故发生前已经进尺1.4m，累计进尺4.9m，已超出当天效果检验允许进尺控制范围0.7m。经调查询问，603东顺槽经常出现瓦斯超限现象，施工瓦斯排放钻孔过程中时有喷孔现象，并有擅自将瓦斯传感器移动至靠近风筒口位置的现象。事故后经专家测算，事故突出吨煤瓦斯涌出量高达90.07m3/t，突出前突出点附近煤层瓦斯含量约9m3/t，大于8m3/t。
事故现场勘察发现，迎头围岩发育有小构造。突出点位于巷道迎头退后1.5m右上帮，突出孔洞孔口宽约4.5m，高约3.5m，深约8m，呈口大底小的喇叭状，孔洞轴线方向316º，底部煤坡度36 º左右；堆积的煤炭以粉煤为主，夹杂有少量小块状煤，煤炭堆积角较小，约17°;堆积煤与巷道顶板之间有断面为0.5m2的气流通道，存在风筒被抛出煤炭埋压现象；事故发生后工作面进回风之间安装有两组正反防突风门没有被破坏，巷道没有倒支架现象，突出点前后约11 m的上帮锚杆被破坏；距迎头8.3米处有一装载机，距迎头13.3 m和风门以内4 m各有一组靠下帮安装，每组有8个压风自救袋的压风自救装置。
二、事故发生及抢险救援经过
1.事故发生经过
9月29日晚21时，掘进一队值班副队长李才云主持召开晚班进班会，工区支部书记黄胜根，跟班副队长夏建华和陈建平、5名班长和14名工人共23人参加了进班会。布置陈建平在602皮带机头跟班，班长余茂凰带领5名工人到602皮带机头抄底；夏建华在603东顺槽跟班，班长张小灰带领其余12名工人到603东顺槽掘进(计划掘进3排，每排0.7 m)和加装5节刮板运输机中部槽。
22时左右，夏建华和张小灰带领工人运输中部槽和刮板链等设备来到603东顺槽，此时中班人员还在工作面掘进作业，张小灰便带领工人加装中部槽。30日凌晨2时左右，加装完5节刮板运输机中部槽，开始使用风镐和手镐掘进，掘进1.4m后，2名工人开刮板运输机并运送材料，班长郭水平开装煤机，班长张小灰带领1名工人施工顶部锚杆，班长梁光文施工锚索，其余人员施工帮锚。5时22分，瓦斯检查员王世燕在603东顺槽下部车场向通风调度电话汇报瓦斯检查情况和填写瓦斯检查手册、准备做出班汇报的安全检查员刘斌刚走到第二部刮板运输机机头处、此时夏建华看到工作面第2排支护工作接近完成，便离开迎头准备向调度室汇报，刚走到第一部刮板运输机机头处。三人都同时听到了类似机枪的“突突突”的响声，夏建华跑到风门处，正好两道正向风门被气浪冲开，夏建华乘机跑过了风门，逃到了新鲜风流中。听到异常响声的瓦斯检查员王世燕赶紧向603东顺槽走，在风机附近看到从里面涌出大量煤尘，检查了一下瓦斯浓度10%以上。过了一会，夏建华、刘斌等人往603东顺槽返回，在第二道风门处，发现风门内侧有一只脚，推开风门，看到有2名遇难矿工，从风门开启处用灯向内照看，在风门向里3m左右处还有2名遇难矿工，于是将4名遇难人员搬运到两道风门中间。
2.事故报告和抢险救援经过
2013年9月30日早上5时43分，地面瓦斯监控员罗桃英发现监控系统显示603东顺槽瓦斯瞬间上升到85.4%，立即向矿调度室进行了汇报，矿调度室向西二变电所电工邹斌核实有关情况后报告矿有关领导：603东顺槽可能发生了煤与瓦斯突出，随后向矿务局调度室进行了报告。曲江公司按规定分别向有关部门报告了事故。江西煤矿安全监察局接到事故报告后按规定分别向省政府和国家煤矿安全监察局进行了报告。
事故发生后，矿井成立了现场救灾指挥部，经过核对人数，603东顺槽当班总人数为16人，已有5人安全脱险，11人下落不明。
5时54分，江西救护总队丰城大队接到丰城矿务局调度室事故召请电话后，出动2个小队于6时18分赶到事故矿井进行救援。救护队迅速成立井下救援基地，并进入灾区搜救人员。6时45分，在603东顺槽两道风门之间找到4名遇难人员。救灾指挥部根据救护队侦查情况判断失踪的7名作业人员可能被突出的煤掩埋，于是下达新的救援指令：矿方和救护队密切配合，排放瓦斯，全力清煤救人。
从10月1日6时45分找到失踪的第1名遇难人员后，至当日14时12分，找到了失踪的最后一名遇难人员。历时32小时30分钟，11名遇难人员全部找到。10月2日3时40分，最后1名遇难者遗体升井，救援工作结束。
事故发生后，省煤炭集团公司、丰城矿务局、曲江公司全力做好事故善后处理工作，10月3日依照有关规定与遇难矿工家属全部签署了赔偿协议并落实到位，3名受伤矿工得到了有效救治。
三、事故原因及性质
(一)直接原因
603东顺槽因抽采不达标，超出允许控制范围掘进，违章作业造成的煤与瓦斯突出事故。
(二)间接原因
1.曲江公司安全生产主体责任不落实，未严格执行安全管理制度，是事故发生的主要原因。
(1)重生产、轻安全。曲江公司没有正确处理好安全与生产、效益的关系，在抽、掘、采不平衡，采掘接替紧张的情况下，注重生产进度和效益，未执行相关安全