云南省曲靖市麒麟区黎明实业有限公司下海子煤矿“4.7”重大水害事故调查报告

云南省曲靖市麒麟区黎明实业有限公司下海子煤矿“4.7”重大水害事故调查报告

2014 年 4 月 7 日 4 时 50 分，曲靖市麒麟区黎明实业有限公 司下海子煤矿(以下简称下海子煤矿)发生一起重大水害事故， 造成 21 人死亡，1 人下落不明，直接经济损失 6689万元。 事故发生后，党中央、国务院领导高度重视，李克强总理、马 凯副总理、国务委员王勇、杨晶、郭声琨等党和国家领导同志立即 作出重要批示。国家安全生产监督管理总局局长杨栋梁、副局长王 德学、付建华多次对事故作出指示，国家安全生产监督管理总局副 局长(国家煤矿安全监察局局长)付建华带领工作组及时赶赴事故 现场，协助、指导事故抢险救援工作。云南省委书记秦光荣、省长 李纪恒、常务副省长李江，省委常委、秘书长曹建方和副省长刘慧 晏、尹建业，省直有关部门主要领导、曲靖市市委书记、市长等领 导第一时间赶到事故现场，全力组织事故抢险救援及善后处理工作。

4 月 18 日，依据国家有关法律法规，成立了由云南煤矿安全 监察局局长邹立生为组长，云南煤矿安全监察局、省监察厅、 省公安厅、省工信委、省安监局、省总工会、省国土资源厅、 曲靖市人民政府组成的‚曲靖市麒麟区黎明实业有限公司下海 子煤矿‘4·7’重大水害事故‛联合调查组(以下简称事故调 查组)，聘请有关专家参与事故调查，邀请省人民检察院派员参加事故调查工作。 调查组按照‚四不放过‛和‚科学严谨、依法依规、实事求 是、注重实效‛的原则，通过深入井下勘查事故现场，调查询 问有关当事人、查阅有关资料、综合分析事故抢险救援报告和 专家组技术分析鉴定报告，查清了事故发生的经过和原因，认 定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处 理建议和防范措施。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

(一)矿井概况

下海子煤矿位于麒麟区东山镇境内，始建于 1989 年 1 月， 为集体企业，生产能力 3 万吨/年。2001 年改制为私营企业，法 定代表人黎晓生。 下海子煤矿属于单独保留型矿井，井田面积为 0.466km2，开 采深度 1960～1800m，可采煤层为 C14、C16、C17、C24。2004 年， 该矿委托曲靖市煤炭设计研究院编制了项目初步设计和安全专 篇，经审查批复后，于 2005 年 12 月开工建设。由于国家煤炭 产业政策的变化，2007 年初停止建设，手续补齐后 2010 年 1 月再次恢复建设。2013 年 4 月 2 日，曲靖市煤炭工业局组织了 建设项目竣工总体验收。2013 年 5 月 8 日，云南省工业和信息 化委员会对项目竣工验收进行了批复。目前，该矿生产能力为 6 万吨/年，证照齐全有效。 2004 年 11 月，注册成立曲靖市麒麟区黎明实业有限公司下 海子煤矿，公司由 3 个股东构成。其中，张克祥为公司实际控制人(占 75%的股份)、沈有明受张克祥口头委托全权管理煤矿 (占 20%的股份)、黎晓生为煤矿法定代表人(占 5%的股份)， 基本不参与煤矿安全生产工作。煤矿配备矿长 1 名，安全副矿 长、技术副矿长、机电副矿长、技术负责人各 1 名，生产副矿 长 3 名，下设技术科、财务科、生产调度室。 井下老井系统(C24煤越界违法生产区域)称为一采区，新井 系统称为二采区。一采区由副矿长张国负责生产，副矿长杨德 汝、张江云负责井下带班，班长杨贵云、张海平、张小兵、王 来稳具体组织班组生产。事故发生前，一采区布置 2401 壁式采 煤工作面、2401 补巷掘进工作面、2401 运输巷掘进工作面和 2401 残采工作面。一采区为‚四六‛作业制，二采区为‚三八‛ 作业制，下井带班为 2 班制。 该矿采用斜井开拓方式，布置四个井筒：主斜井、副斜井、 一采区行人斜井、风井。主斜井采用带式输送机运输，副斜井 为绞车提升，一采区行人斜井兼做 C24煤提升井，运输大巷采用 带式输送机运输煤炭，人力推车运输材料、设备。 矿井采用机械抽出式通风，安装 2 台 FBCDZ№16 型对旋轴流 式主要通风机，电机功率为 2×75kW。矿井建有压风自救系统、 防尘洒水系统，双回路供电。井下部分区域安装了 KJ78N 型安 全监控系统、KJ289 型人员定位系统。 矿井建有两套排水系统，一采区为二级排水，在+1914m 建有 1 个容量为 600m3 的主水仓，安装了 2 台 ZH80-50-15 型水 泵，额定流量 50m3/h，敷设 2 趟Φ80mm 的 PE 管排水管路，1914m 以下采用潜水泵抽到主水仓，再由主水仓排出地面。二 采区为一级排水，在井底建有主、副水仓。主水仓容量为 840m3， 副水仓容量为 329m3，安装有 2 台 100DF45×4 型耐腐蚀多级离 心泵和 1 台 WDF85-45×4 型耐腐蚀多级泵，水泵流量 85m3/h， 敷设 2 趟 D108×4mm 排水管路。

(二)事故地点概况

事故发生地点为一采区 2401 补巷掘进工作面，透水点标高 为+1882m。2013 年 6 月，下海子煤矿决定开采 C24煤层，8 月 开始布置 C24运输上山和回风上山，2014 年 3 月形成 2401 壁式 采煤工作面。为了回收工作面附近的煤柱，又布置 2401 补巷掘 进工作面、2401 运输巷掘进工作面和 2401 残采工作面。2401 补巷掘进工作面掘进 79m 时，发生透水事故，该工作面为木棚 支护，上宽 1.8m、下宽 2.6m、高 2.2m，没有安设瓦斯监测监控 系统和人员定位系统，自巷道施工以来，一直没有进行探放水 作业。

(三)矿井 C24煤越界违法开采情况

2013 年 6 月下海子煤矿决定开采相邻的陆东煤矿三号井 C24 煤保安煤柱，2013 年 8 月煤矿开始组织施工，2014 年 3 月形成 2401 壁式采煤工作面。事故调查期间，经国土资源部门核对， C24 煤生产系统绝大部分巷道位于陆东煤矿三号井井田范围内， 越界巷道共 1128m，违法生产原煤 8606.2t。 为了逃避政府及有关部门的监管，下海子煤矿交代矿上所有 人员隐瞒 C24煤生产情况；制作真假‚两套图纸‛；在越界开采区域不安设甲烷传感器和人员定位读卡分站；各种报表资料不出 现 C24煤有关情况；煤炭出井后立即装车运走。上级安全检查、 验收时，安排人员提前在通往 C24煤主要巷道口设置栅栏、打密 闭。隐瞒情节极其恶劣。

(四)煤矿探放水工作开展情况

该矿未设立专门的防治水机构，未成立专门的探放水队伍， 只是配备了 2 台 ZDY-620 型坑道钻机作施工探水。一采区探放 水主要由机电副矿长张江云带领电工杨学军负责实施，具体探 放地点由矿长决定，C24 煤区域探放水工作开展极不正常。自进 入 C24煤以来，只在运输下山探过一次，没有任何记录。事故地 点及 C24煤层其他区域的掘进工作面均没有进行探放水。

(五)节后复产验收情况

2014 年春节收假以后，下海子煤矿 2 月 17 日提出复产验收 申请，2 月 19 日高家村煤管所组织人员验收，并上报审批。3 月 27 日，麒麟区政府分管领导及主要领导签批同意恢复生产。 经调查，2 月 5 日下海子煤矿节后上班，2 月 8 日～9 日组 织职工培训，2 月 10 日开始检修巷道和安装皮带，2 月 13 日恢 复掘进作业。 2 月 20 日，曲靖市公安局麒麟分局开始向下海子煤矿供应 民用爆炸物品， 2 月 21 日下海子煤矿购进炸药 480kg，雷管 1200 发，2 月 22 日井下开始使用炸药、雷管，到 3 月 26 日共计使用 炸药 2592 kg，雷管 6237 发。

(六)煤矿安全监管情况

2006 年麒麟区煤炭工业局加挂了麒麟区煤矿安全监督管理 局的牌子，负责全区 66 对矿井的行业管理和安全监管执法工作。 2013 年 8 月以来，麒麟区煤炭工业局、高家村煤管所对下海子 煤矿进行 25 次安全检查。2014 年，麒麟区煤炭局高家村片挂片 组长为朱祯祥、龚云、敖志，驻矿监督员为冯玲飞，煤管所挂 矿监管人员刘家良、挂矿领导黄俊波。 2013 年 12 月，高家村煤管所审批了下海子煤矿 2014 年采 掘接替计划。

二、事故发生及抢险救援经过

(一)事故发生简要经过

2014 年 4 月 7 日 2:00 — 8:00 班，当班出勤 26 人，带班副 矿长 1 人，电工 1 人，运输上山上部推车工 3 人，下部皮带机 尾 1 人， C24煤 2401 残采工作面 10 人，2401 运输巷掘进工作 面 5 人，2401 补巷掘进工作面 5 人。1 时 20 分，带班副矿长杨 德汝召开班前会，进行工作安排。1 时 40 分，班长王来稳带领 工人相继入井作业。1 时 50 分，带班副矿长杨德汝由风井入井， 现场检查后于 3 时左右升井。推车工殷见生、殷稳平、汤水龙 在地面装料后 2 时左右入井。4 时 30 分左右，殷见生、殷稳平、 汤水龙在+1914m 水平溜煤眼处听到下面第一次放炮声，陆续听 到‚第二声、第三声‛炮响，4:50 分左右突然听到下面巷道传 来‚轰轰‛的声响，三人立即用电话向皮带机尾联系，机尾电 话无人接听。于是，由殷稳平去机尾查看情况。殷稳平还未到 机尾便看到了‚水‛已经淹满下部巷道。返回后，三人由殷稳平打电话到绞车房报告情况，接电话的是杨德汝(杨德汝 3:00 升井后在绞车房烤火)。杨德汝接到‚井下透水‛报告，立即打 电话报告矿长，但矿长陈胜华未接电话。于是，杨德汝去检身 房查看出井人员名单，随后去找机电副矿长张江云组织下井救 人。殷见生等 3 人升井后，5 时 30 分到矿长家里报告情况。5 时 40 分，陈胜华下井查看，发现水已经从皮带机尾淹上来 20 多米。出井后，6 时 2 分向高家村煤管所报告事故。

(二)事故抢险救援简要经过

接到事故报告后，高家村煤管所所长韩自增带领人员立即赶 赴事故现场，同时向麒麟区煤炭局上报事故情况。麒麟区煤炭 局接到事故后报告，立即派人赶赴现场，并逐级上报事故情况。 接到事故报告后，云南省委省政府、曲靖市委市政府、麒麟 区党委政府和省直有关部门领导立即赶赴事故现场，启动应急 救援预案，成立了以省政府刘慧晏、尹建业副省长为指挥长， 曲靖市委高劲松书记、云南煤矿安监局邹立生局长、曲靖市人 民政府市长范华平、省安监局汤忠明副局长、省工信委王祥副 主任为副指挥长的应急处置指挥部，组成专家组，迅速开展救 援工作。 国家安全生产监督管理总局、国家煤矿安全监察局领导及时 协调四川、贵州救援队伍、设备设施，协调河南、山西大型排 水设备，协调总参作战部、空军、民航运输排水管道，协调公 安部、交通运输部为设备运输提供支持。省、市领导调集专业、 兼职矿山救护队、武警官兵、公安干警、驻地军队、电力、通讯、医疗卫生队伍和广大干部职工，全力投入事故抢险救援、人员 核实、后勤保障、善后处理、信息发布、社会维稳等工作。至 4 月 18 日，找到 21 名遇难人员，1 人失踪，救援指挥部仍组织 力量对 1 名失踪人员进行搜寻。这次救援，共调集省内 9 支专 业矿山救护队、60 支煤矿兼职救护队、3 支钻井队，大型排水设 备 49 台件，采购大型物资设备 94 台件，电缆 8000m，排水管 8000m，施工钻孔 5 个 484.22m，排水 100640m3，抢险救援人员 投入 1800 余人。至 4 月 28 日 16 时，因矿井仍然透水、巷道垮 塌严重、采空区有害气体升高、灾区巷道复杂、难辨，人员搜 寻非常困难等原因，经专家组研究认定，建议停止救援，指挥 部决定停止救援。截至 4 月 28 日，此次事故共造成 21 人死亡， 1 人下落不明。

(三)善后处理情况

曲靖市、麒麟区党委政府全力做好事故善后处理工作，抽调 干部成立事故善后处理组，包户耐心细致地做思想工作，及时 按照相关政策落实善后处理及赔偿工作。目前，矿区社会秩序 稳定。

三、事故原因和性质

(一)直接原因

下海子煤矿非法越界开采陆东煤矿三号井保安煤柱，掘进工 作面不进行探放水作业，冒险蛮干，放炮贯通采空区积水，诱 发透水，造成事故。

(二)间接原因

1.下海子煤矿安全主体责任不落实，越界开采，违法组织生 产，不执行探放水措施，安全管理混乱 一是非法越界组织生产，蓄意逃避监管。发生事故的 2401 补巷掘进工作面位于陆东煤矿三号井井田范围内，非法越界组 织生产原煤 8606.2 吨。为了逃避政府监管，该矿采用统一口径、 真假‚两套图‛、事故区域不安设甲烷传感器和人员定位读卡 分站、不填报表、采取提前打密闭等手段掩盖违法生产行为。 二是节后违规组织生产。该矿 2 月 19 日进行节后复产验收， 3 月 27 日区人民政府领导签批同意复产验收意见，在报批期间 (2 月 20 日—3 月 26 日)，该矿违规组织生产煤炭 5100 吨。 三是安全管理混乱。未设置专门安全管理机构，井下随意布 置采掘工作面，事故发生前井下共布置 5 个掘进工作面，其中 事故区域布置 3 个掘进工作面同时作业。