筠连县分水岭煤业有限公司“4·22”顶板事故调查报告
2019年4月22日1时58分，筠连县分水岭煤业有限公司(原名筠连县分水岭煤业有限公司巡司镇二煤矿，以下简称巡司二煤矿)1803采煤工作面发生一起顶板事故，造成1人死亡，直接经济损失105.1万元。
依据《安全生产法》《煤矿安全监察条例》(国务院令第296号)、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等法律法规和《中共四川省委四川省人民政府关于推进安全生产领域改革发展的实施意见》(川委发〔2017〕21)的相关规定，四川煤矿安全监察局川南监察分局会同筠连县应急管理局、公安局、人社局、总工会等单位组成筠连县分水岭煤业有限公司“4·22”顶板事故调查组(以下简称事故调查组)对事故进行了调查，并邀请筠连县纪委监委派员参加事故调查。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘查、查阅资料、调查取证和综合分析，查清了事故发生的时间、地点、经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。
一、事故单位基本情况
(一)矿井概况
巡司二煤矿位于四川省宜宾市筠连县巡司镇土房村一组境内，乡镇煤矿，核定生产能力21万吨/年，采矿许可证(证号C5100002009051120018879)有效日期至2019年6月，安全生产许可证(证号(川)MK安许证字〔2019〕5115271814B)有效期至2020年3月，高瓦斯矿井，水文地质类型为中等。安全生产标准化等级为三级。
煤矿设置有“五长五科五队”机构。配备矿级管理人员8人(矿长、总工程师、生产矿长、安全矿长、机电矿长、分管采煤生产副矿长、分管掘进生产副矿长、分管安全副矿长各1人)；配备副总工程师5人(采煤、掘进、机电、通风、地测防治水副总工程师各1人)；设置有安监科、通防科、调度室、生产技术科、机运科等安全生产机构；设置采煤队、掘进队、机电队、通防队、运输队各1个。特种作业人员配备68人：井下爆破工11人、瓦斯检查工21人、安全检查工12人、防突工2人、监测监控操作工3人、提升绞车操作工4人、井下监测电工2人、井下电工5人、探放水工4人、瓦斯抽采工3人。
煤矿建立了岗位责任制、安全生产责任制、应急救援管理、隐患排查等各类安全管理制度。
矿井许可开采2、7、8号煤层，目前仅开采2、8号煤层，煤层均不易自燃，煤尘均无爆炸性。2号(平均厚0.98m，与3号煤层层间距平均5.55m)、3号(平均厚小于0.6m，一般0—0.5m，与7号煤层层间距平均18.00m)、7号上(平均厚1.30m，与7号下煤层层间距0—3.30m)、7号下(平均厚1.24m，与8号煤层层间距平均2.51m)、8号(平均厚2.43m，与9号煤层层间距平均2.43m)，目前仅开采2、8号煤层，2号煤层平均厚0.98m，8号煤层平均厚2.43m，煤层倾角为15°～23°。矿井采用平硐开拓，布置有5个井筒：主斜井、副平硐、一采区回风井、排矸斜井、二采区回风井(主斜井井口标高+718m、风井口标高+720m)。全矿井划分为两个水平+600m以上为一水平分两个采区一、三采区，+550m至+600m为二水平分为二、四采区。现生产水平为+600m一水平一、二采区，事故点为一采区1803采煤工作面。矿井布置有1个采煤工作面(1803采煤工作面)、1个备采面(1805采煤工作面)，布置了3个掘进工作面，即：2201运输巷掘进工作面、2801运输巷掘进工作面、2801回风巷掘进工作面。采煤工艺为放炮落煤，支护方式为单体液压支柱(型号：DW25-300/100)配金属铰接顶梁(型号：DJB-1200)支护顶板，最大控顶距4.8m，最小控顶距3.6m，采用全部跨落法管控顶板。掘进方法为钻爆法，采用人工出矸，巷道采用工字钢架棚支护。由于1803采煤工作面机尾段遇地质构造，现阶段只安排早、夜班作业，早班是7时30分左右入井，夜班是19时30分左右入井。矿井采用中央分区式通风方式，抽出式通风方法。主要通风机为一采区配备2台FBCDZ№18#轴流式风机，配套电机2×55kw，二采区配备2台FBCDZ№14#轴流式风机，配套电机2×45kw，3个进风井2个回风井。采煤工作面采用“U”型通风，一进一回。矿井地面建有永久瓦斯抽采系统，安装两台2BE—303型水环式真空抽放泵。
矿井采用双回路供电。大巷采用CTY-5型蓄电池机车运输。排矸斜井采用型号为JTP-1.6×1.5提升绞车串车提升运输材料、设备，采煤工作面采用SGB420/30/30kw刮板运输机，机巷采用SGB420/30/30kw刮板运输机。
矿井安全避险“六大”系统齐全。建有KJ90NB型安全监控系统，安装监控分站10台，安装各类传感器72台(甲烷传感器30台，风速传感器6台，温度传感器8台，风机开停传感器10台，风门开停传感器9台，一氧化碳传感器6台，氧气传感器1台，负压传感器2台)；安装了KJ251型人员位置监测系统，设人员定位分站5台、读卡器14台、识别卡200张；调度室中心机房设置了1套64门的数字程控交换机，在调度台上设置有调度操作键盘和电脑录音系统各1套，形成矿井井下生产调度指挥通信系统。建有压风自救系统，主斜井井口地面附近安设2台型号为DSR-150A的固定压风机。矿井分别在地面风井工业广场(+760m水池容量为400m3)和分水岭(+835m水池容量为200m3)设置了2个水池，能满足矿井防尘、消防洒水、供水施救系统的需要。矿井采用平硐水沟自流排水。在+600m一采区井底车场建有一个可容纳60人的永久避难硐室。
(二)事故地点情况
事故地点位于1803采煤工作面下出口往上16m处。1803采煤工作面斜长70m，开采8号煤层，煤厚1.4m～2.4m，留底煤开采，采高1.8m，倾角17°，采用走向长壁后退式采煤方法，DW25-300/100型单体液压支柱配1200mm金属铰接顶梁支护，老顶灰色中厚层状粉砂岩，夹生物碎屑灰岩，厚度4.5m；直接顶为泥质砂岩，灰色、粉砂结构，手触之有轻微粗糙感，厚度0.5m；伪顶为高岭石黏土岩，耐火度高，中、低可塑性，厚度0.2m；直接底为泥岩，灰色中厚层状，大小均一，砂粒分选型好，磨圆度高，厚度0.2m，老底为泥质砂岩，灰色、粉砂结构，厚度2m，手触之有轻微粗糙感。作业规程规定采用“三、四”排支柱控顶，支柱柱距0.8m，排距1.2m，最大控顶距4.8m，最小控顶距3.6m，放顶步距1.2m，全部垮落法管理采空区。1803采煤工作面布置在一采区，北为1801采煤工作面采空区，南为1805备采工作面，西为二采区薄化带，东为采区回风上山；上覆为已开采1201采煤工作面采空区，距上覆采空区垂距28m。
现场勘查情况：事故地点为1803采煤工作面下出口往上16m处的采场内，位于煤壁与第一排支柱之间，工作面煤层遇地质构造，煤层有夹矸厚0.4m～0.9m，冒落岩石区域为：长(7m)×宽(2.4m)×厚(1.2m)的散落岩石，堵断工作面行人；现场保留三排支柱，支柱顶板上用竹笆背顶，支柱底板上穿木方鞋。回柱点密集支柱没垮，以上7米左右密集、2、3排支柱顶板漏顶，支柱东倒西歪。据施救人员现场介绍，伤者在刮板输送机靠煤壁侧，铰接顶梁压住其腰下部至左腿，头朝向采空区，身体呈卷曲状；伤者鼻孔有血迹，身上有擦伤痕迹。
二、事故发生经过、报告及抢险救援情况
(一)事故发生经过
4月21日15时20分，分管采煤的生产副矿长邓申洪组织肖召勋班组召开夜班班前会，安排夜班的主要工作任务是对1803采煤工作面回柱放顶和加强支护，同时将机尾段煤帮刷直，并强调了当班的安全注意事项。19时30分，肖召勋带领副班长胡如才、班员林启方、林启财、张宗宝等10人入井，20时到达1803采煤工作面，其中5人(3人等待开刮板运输机，2人在装煤点等待装煤)，另外肖召勋、胡如才等5人进入工作面机尾段，肖召勋先组织敲帮问顶，检查安全后由肖召勋、张宗宝、林启方3人进行打眼、装药、放炮，并由张宗宝在工作面回风巷负责警戒。22日0时左右放完第4次炮(前3次放炮是由瓦斯检查工陈正陶操作，第4次是瓦斯检查工罗付全操作，放炮距离规定：过构造带每次不超过5m，前三次每次约3m，后一次2m)，出完煤后进行移溜回柱。肖召勋和胡如才两人便从工作面机头往上10m处开始往机尾方向回撤密集支柱，胡如才使用卸压手柄回柱，肖召勋现场监护(距胡如才3m靠煤壁处)。2时左右，两人往机尾回撤6m段密集支柱(下出口往上16m处)时，往机尾方向顶板突然漏顶引起大面积顶板垮落，肖召勋负责监护，撤离及时，幸免受伤，胡如才负责操作，来不及撤离，被冒落的煤矸掩埋。肖召勋及时跑到工作面机巷打电话给调度室报告冒顶情况，随后又返回工作面和班组人员开展施救。
(二)应急救援情况
22日2时左右，调度室接到井下肖召勋事故报告后，立即报告矿长唐闻及在矿管理人员。2时30分，唐闻立即带领有关管理人员赶到现场和现场人员一道，用掏扒、煤铲、支护材料等工具施救。6时30分，将胡如才救出，未发现明显外伤，感觉有微弱心跳，立即将其转运出地面，由120急救车送往筠连县人民医院抢救。9时17分，胡如才经抢救无效死亡。
(三)事故报告情况
事故发生后，巡司二煤矿矿长唐闻于2019年4月22日8时7分先后上报巡司镇、筠连县应急管理局，筠连县应急管理局及时向四川煤矿安全监察局川南监察分局及相关单位报告了事故情况。
(四)善后处理情况
2019年5月7日，善后工作已处理完毕，矿区秩序稳定。死者胡如才：采煤工，男，45岁，初中学历，身份证号码：512532197403062110，家住筠连县武德乡童家村7组24号。
三、事故原因和性质
(一)直接原因
地质构造带未采取加强顶板控制措施，作业人员在有地质构造、顶板破碎地段进行回柱作业，未按规程要求回柱前对现场作业环境认真检查和加固支护，顶板垮落，煤矸将作业人员掩埋造成事故。
(二)间接原因
1.安全管理不到位。一是在明知工作面出现地质构造、安全上存在隐患的情况下，未引起重视，从技术、现场和安全管理上没有采取特殊措施；二是特种作业人员管理不到位，瓦斯检查员操作放炮作业，对瓦斯检查员放炮违章行为未予以制止；三是隐患排查整治不到位，对现场支护质量差未及时排查整改。
2.现场管理不到位。一是顶板出现地质构造后，对现场的顶板管理风险的研判和管控不足，现场的支护质量差；二是作业规程的现场落实不到位，回柱前未事先进行观察和加强支护；三是现场监督不到位，直到出事故，当班跟班队长、安全员未到过现场，队长的监护职责履行不到位。
3.技术管理不到位。一是作为特殊地段的回采，其安全技术措施不完善、针对性不强，而且在明知出现地质构造的情况下，未进一步研究采取针对性安全措施；二是支护方式的选择缺乏有效依据或不合理，未有效控制顶板。
4.职工安全教育培训不到位。作业人员安全意识差，执行规程措施不力，应知应会能力差，自主保安、互助保安和风险辨识能力不足。
(三)事故性质
四、对有关责任人员和责任单位的责任划分及处理建议
(一)对相关责任人员的责任认定及处理建议
1.胡如才，男，采煤工。在有地质构造、顶板破碎且支护质量差的地段进行回柱作业，未按规程要求回柱前对现场作业环境认真检查和加固支护，漏顶引起大面积顶板垮冒，煤矸将其掩埋造成事故，对本次事故负有责任。鉴于其已在事故