关于张双楼煤矿“4.23”耙装机斗伤人事故的通报
2010年4月23日15时左右，张双楼矿掘进五区在负1000米水平西一七煤回风上山掘进工作面发生一起耙装机斗撞人事故，造成一名工人伤亡。
4月23日早班14：30分左右迎头放完炮后，班长付某和瓦安员魏某对迎送顶板进行了安全检查并进行了找顶，其后配合现场的3名工人对迎头顶板进行了临时支护，随后，班长付某安排工人陈某负责挂迎头调向滑轮，杜某拽耙装机钢丝绳，维护员兼耙装机司机马某开耙装机，自己和瓦安员魏某一同向下滑板的信号硐室走去，准备向调度室和工区汇报当班的工作。此时，在掘进迎头的工人杜某拽好钢丝绳后即退回到耙装机司机后方的安全处，工人陈某在迎头挂好调向滑轮后，撤到巷道右帮距帮0.5米、距迎头3.9米处。杜某让耙装机司机马某喊陈某下来，但陈某没听，并让马某开耙装机出迎头的煤矸。马某在耙完第一斗，空耙斗向迎头返回的过程中，耙斗碰下台阶，耙斗跳起并向右帮突然侧翻，撞在陈某的左胸部，经现场抢救无效死亡。
事故原因
1、陈某不听劝阻违章滞留在耙装机前方，空耙斗运行过程中，受阻跳起侧翻撞在陈某的左胸部，是造成事故的直接原因。
2、耙装机司机马某明知耙装机前方有人，仍违章开耙装机，是造成事故的主要原因。
3、现场组施工人员杜某、马某劝阻不力，没有尽到安全联保的责任，是事故发生的重要原因。
4、班长付某、瓦安员魏某在耙装机前方人员没有全部撤退到安全地点的情况下，离开现场去汇报工作，没有尽到安全监管责任，是造成事故另一原因。
工作要求
这起事故的过程十分简单，但性质恶劣，情节严重。为紧急刹住事故车，迅速扭转安全生产严峻的局面，徐矿集团再次重申：
一、各单位要迅速采取强有力的措施，加大对管理人员安全不履职行为和职工不安全行为的治理力度，通过事故案例教育，切实使广大职工警醒：“三违”是事故的祸根。“三违”治理是一项长期的艰难工作，只能加强不能削弱，要严格“三违”人员过八关的程序，必须让“三违”人员付出应有的代价。各单位可通过以职工代表大会，制定出台本单位的安全奖惩考核办法，细化具体条款。对因“三违”造成事故的，不仅要追究当事人的责任，同时还要追究同组作业人员的责任，该解除劳动合同的解除劳动合同，构成刑事犯罪的要移送司法机关追究其刑事责任，决不姑息养奸，纵容“三违”。
二、安全宣传教育要注重实效，切实触及每一位干部职工的灵魂深处。安全教育不仅要入耳，更要入脑；要使安全意识根植于每一位干部职工的脑海；对安全应知应会知识要熟记于心；对少数干部工作作风漂浮，重生产轻安全的行为，要坚决给予打击。
三、各单位要进一步落实现场作业人员联保互保责任制。对“三违”行为制止不力的，不仅要追究当事人的责任，还要追究联保互保人员的责任。要通过安全宣传教育，使职工不想违章；通过经济和行政处罚，使其不敢违章；通过现场作业人员的安全联保和互保、形成安全监督制衡机制，使其不能违章，把安全群防群治工作真正落到实处，杜绝现场不规范行为的发生，形成安全生产的长效机制。
四、由各单位分管副总牵头，组织相关技术人员编写各岗位工种简明易记的安全操作要点。安全操作要点作为职工必知必会的内容，要百分之百的掌握，凡不合格的人员不得上岗，同时，要经常进行强化训练，做到持之以恒，常抓不懈，切实提高职工的操作技能。