太原煤气化公司嘉乐泉煤矿“11.27”顶板死亡事故
2003年11月27日21时40分许，太原煤气化公司嘉乐泉煤矿下组煤一采区1812小采工作面发生一起顶板冒顶死亡事故，死亡1人。事故直接经济损失10.5万元。
统计属别：原煤生产
发生地点：嘉乐泉煤矿下组煤一采区1812小采工作面
事故类别：顶板
严重级别：一般事故
经济损失：直接经济损失10.5万元
死者简况：范某，男，28岁，初中，农民轮换工，支柱工，5年本工种工龄，矿安全培训
一、事故经过简况
2003年11月27号14时，采一队队长郭雷云主持召开了中班班前会，中班小采面的16人参加了班前会，书记刘春盛、技术员张保兵参加了班前会，会上队长郭雷云讲了安全注意事项，同时安排了当班的生产任务，14时30分当班16人下井，约15时20分到达1812小采工作面，康保带领刘文小负责机尾段工作，其余人员分4组在前段工作，约20时50分,班长康汝琪与康保、刘文小攉完煤、移完溜后，开始打支柱，这时距尾巷口约3米处支架上方靠煤邦侧的护顶煤发生冒落，冒落长度约3米、宽度约2米、高度约0.8米，班长康汝琪便让刘文小到工作面前段叫人往机尾运料，刘文小、康保与来此的范某在班长康汝琪的带领下处理冒顶，班长康汝琪在冒顶的支架上方勾顶，康保在下方帮助递木料。刘文小与范某从尾巷口处往里运料，勾顶接近锁口工作时，范某让刘文小递给他一块勾顶不需要的木料(1米×0.2米×0.2米)，用单体支柱支撑支护落山侧塑料网中下坠的顶煤，这时康汝琪、康保和刘文小发现工作面支柱向落山侧移动，便赶紧往外跑，三人刚跑出到尾巷口处时，机尾段单体支柱、丌型梁、塑料网全部向落山方向倾倒，支架上方的护顶煤全部冒落，清点人数时找不到范某，在确认范某被埋压后，康汝琪便组织人员挖煤找人，此时，约21时40分左右，同时，跟班副队长张洪云向矿调度做了汇报，约20分钟左右，在距尾巷口3.5米处找到了范，当时，范头朝落山上身弯曲爬在地上，已经停止了呼吸，升井后经医院诊断已经死亡。
二、事故原因
(一)直接原因
工作面机尾段留设的护顶煤煤帮侧局部漏顶，处理漏顶的同时，在落山侧用单体支柱加带柱帽处理塑料网中下坠的顶煤，拉动支架，使其失稳倾倒，顶煤冒落，将人员砸压致死，是事故发生的直接原因。
(二)间接原因
1、现场安全管理差，对存在的事故隐患未引起足够重视，未能及时制止工人的违章行为，是事故发生的主要原因。
2、技术管理不到位，对小采工作面未制定有针对性的安全技术措施，也是事故发生的主要原因。
3、对安全生产的监督管理和指导工作不力，是事故发生的重要原因。
4、对职工安全教育培训不够，职工安全意识淡薄， 自保、互保意识差，也是事故发生的一个原因。
三、责任划分与处理
(一)死亡者，当班支柱工，安全意识不强，在处理漏顶的同时，在落山侧用单体支柱加带柱帽处理塑料网中下坠的顶煤，柱帽拉动顶网，拉动相邻支架，使其失稳倾倒，顶煤冒落，将其砸压致死，导致事故，对事故应负直接责任。因已死亡，不予追究。
(二)当班班长兼安全员，现场安全管理差，未认真履行岗位安全职责，对工作面存在的事故隐患未引起重视，对事故应负主要责任。给予罚款人民币1500元。
(三)当班跟班副队长，未认真履行岗位安全职责，对工作面存在的事故隐患未引起重视，也未及时制止工人的违章行为，对事故应负主要责任。给予行政记过处分，并处500元罚款。
(四)技术付队长，技术管理不到位，对小采工作面未制定有针对性的安全技术措施，对事故应负重要责任。给予行政记过处分。
(五)队长，队安全生产第一责任者，安全管理有漏洞，现场安全管理差，对职工培训教育不够，对事故应负队领导责任。给予行政记过处分。
(六)矿生产技术科科长，对安全生产技术工作指导不力，对事故应负一定技术责任。给予行政警告处分。
(七)矿安全科科长，对现场安全生产工作监督管理不力，对事故应负一定责任。给予行政警告处分。
(八)根据《煤矿安全监察行政处罚办法》第十六条、《山西省劳动保护条例》第十一章第四十四条第二款规定，对太原煤炭气化有限责任公司嘉乐泉矿处以2.3万元的罚款。
三、防范措施
(一)认真吸取本次事故的教训，立即在全矿范围内进行以顶板管理为重点的整顿，彻底消除顶板管理方面存在的隐患，现1812小采工作面机尾退回到轨道巷，确保安全生产。
(二)严格落实岗位安全生产责任制，强化现场管理。
(三)加强技术管理，针对生产中出现的问题，及时制定有针对性的安全技术措施，有效指导生产。
(四)各职能部门要强化业务保安责任制，加大现场检查监督力度，发现问题及时指导，并追踪落实。
(五)加强职工的安全教育和培训，牢固树立“安全第一，预防为主”的思想，增强自保互保意识，规范人员的作业行为。