地煤公司京盛煤矿“8.29”重大透水死亡事故
2003年8月29日22时许，中国地方煤矿总公司京盛煤矿2103轨道下山下部的联络平巷在掘进时与2103运输下山贯通，发生透水，造成一起死亡3人的重大透水事故。事故直接经济损失35万余元。
统计属别：原煤生产
事故类别：水害
严重级别：重大事故
经济损失：直接经济损失35万余元
一、事故经过
2003年8月29日中班，蔡维东掘进队由当班副队长袁春义主持召开班前会，安排窦亚军班组在2103轨道下山的掘进工作，交待了探放水工作。该班组具体分工：蒋雷鸣开调度绞车，崔怀强担任信号把钩工，鲜继荣、李汉金、窦亚军、窦金保在掘进面作业。15时40分到达工作地点(没有进行探放水工作)，放了5次炮后(《作业规程》规定：工作面每天两班作业，每班一循环，循环进度为1.4米，断面布置14个炮眼，分6次起爆，使用1.5米的钻杆掘进，3米和5米的钻杆探放水)，鲜继荣问窦亚军：“班长，我们这个工作面离以前矿上废弃的巷道还有多远？小心打着打着出水了。”窦亚军说：“不咋的。”窦亚军打完第6次炮的炮眼后，就让窦金保装药，然后窦亚军(无爆破员作业证)放了炮。放完炮回来，四人分两组(鲜继荣、窦金保一组，李汉金、窦亚军一组)准备挖柱窝，这时鲜继荣向窦亚军反映煤有点湿，窦亚军刚说没事，水就出来了，将四名作业人员淹在水中。这时，绞车处铃声大响，一股带有气味的风从巷中冲出，蒋雷鸣、崔怀强意识到出事了，立即下去查看，向下走到约60米处，就看到鲜继荣抱着风筒，站在水中喊救命，立即将鲜继荣拉了上来。崔怀强随即给掘进队队长打电话报告事故情况，掘进队队长立即向矿长进行了汇报，有关方面电话告知矿总工程师、调度室、安检科，并立即组织矿有关人员成立救援队伍，进行抢救。与此同时，鲜继荣被送到了灵新总医院进行救治。
二、事故原因
(一)直接原因
1、被贯通巷道2103运输下山存在重大安全隐患，巷道内存有积水。贯通前没有将该巷内的积水、淤泥排除。
2、作业人员发现迎头煤壁有渗水征兆后，没有及时撤离现场，继续冒险施工。
3、测量工作严重滞后，没有及时掌握施工进度，标定巷道掘进要素，巷道掘进施工质量差。
(二)间接原因
1、安全生产技术管理制度不健全，作业规程编制对水害分析不足，安全技术措施缺乏针对性和具体要求，安全主要措施内容不全。
2、没有严格执行巷道贯通的安全技术措施和“有疑必探，先探后掘”的探放水原则。
3、安全生产责任制落实不到现场，各级安全管理人员监督检查不到位，没有及时排查和消除事故隐患。
4、特种作业人员无证上岗，对安全生产知识了解、掌握甚少，安全生产意识淡薄。
5、各级安全生产管理人员对水害的认识不足，安全生产意识淡薄。
三、事故性质和有关责任者的处理意见
(一)事故性质
这是一起因违章作业、违章指挥、疏于现场管理，生产技术作业规程和安全措施存在漏洞而造成的重大责任事故。
(二)责任分析
1、当班班长带领李汉金、窦金保、鲜继荣3名工人在作业过程中，未严格执行安全技术措施，未做到“有疑必探，先探后掘”，发现透水征兆未及时撤离，违章指挥，继续冒险施工，应负直接责任。
2、掘进队现场负责人疏于作业现场的安全管理，应负现场管理不到位责任。
3、掘进队负责人对作业现场的安全管理不到位，对安全技术措施不落实，安排无证人员上岗作业，应负主要领导责任。
4、安检员对作业人员未严格贯彻执行作业规程和安全技术措施监督检查不到位，未进行探放水即进行掘进作业未加制止。
5、安检科长对作业现场安全监管及作业现场贯彻执行作业规程和安全技术措施监督检查不到位。
6、生产副矿长兼总工程师编制的作业规程探放水措施内容不全，措施不够可靠，巷道贯通前未安排排除2103运输下山巷道内的积水，应负生产技术管理责任。
7、矿长为本矿安全生产第一责任者，对本矿各级安全生产责任制不落实、安全生产技术管理混乱、特种作业人员无证上岗应负领导责任。
(三)对事故有关责任者的处理意见
1、当班班长不执行安全技术措施，发现透水征兆不及时撤离，继续冒险施工，违反《煤矿安全规程》第286条、291条的规定，是导致事故发生的直接责任者，鉴于其已在该起事故中死亡，不予以追究。
2、掘进队副队长疏于作业现场的安全管理，根据《煤矿安全监察条例》第44条、《安全生产违法行为行政处罚办法》第37条规定，给予其罚款2000元的行政处罚。
3、掘进队长对作业现场的安全管理不到位，安排无证人员上岗作业，安全技术措施不落实，根据《煤矿安全监察条例》第44条、《安全生产违法行为行政处罚办法》第37条规定，给予其罚款8000元的行政处罚。
4、安检员对作业现场贯彻执行作业规程和安全技术措施监督检查不到位，未消除安全隐患，根据《煤矿安全监察条例》第44条、《安全生产违法行为行政处罚办法》第37条规定，给予其罚款1000元的行政处罚。
5、安检科长对作业现场安全监督不到位，未及时消除安全隐患，根据《煤矿安全监察条例》第44条、《安全生产违法行为行政处罚办法》第37条规定，给予其罚款1000元的行政处罚，解聘安检科长职务。
6、生产副矿长兼总工程师编制作业规程探防水措施内容不全，措施不够可靠，巷道贯通前未安排排除运输下山巷道内的积水，根据《煤矿安全监察条例》第44条、《安全生产违法行为行政处罚办法》第36条规定，建议给予其罚款5000元的行政处罚。
7、矿长为本矿安全生产第一责任者，矿各级安全生产责任制不落实、安全生产管理混乱、特种作业人员无证上岗，根据《煤矿安全监察条例》第44条、《安全生产违法行为行政处罚办法》第36条规定，给予其罚款3000元的行政处罚和行政降级处分。
8、京盛煤矿“8.29”重大透水事故是一起因违章作业、违章指挥、生产技术管理现场管理和安全管理存在漏洞而造成的重大责任事故，根据《中华人民共和国安全生产法》第81条、82条、《安全生产违法行为行政处罚办法》第39条规定，给予京盛煤矿罚款50000元的行政处罚，并停产整顿。
9、其他相关责任人员，由京盛煤矿按照《企业职工奖惩条例》进行处理。
四、事故教训与防范措施
(一)事故教训
1、“安全第一”的思想树立不牢，安全意识不强，对水害的严重性认识不足。现场安全技术管理基础薄弱，业务保安和安全生产责任制不完善、不落实。
2、防治水管理有漏洞，未做到“有疑必探，先探后掘”，巷道贯通工作未执行规程规定，没有对要贯通的巷道进行抽排积水工作。
3、安全生产管理制度不健全，生产技术和安全管理机构不健全，缺乏安全生产专业技术人员，生产技术和安全技术规程措施编制不完善，规程措施贯彻不到位。
4、安全培训和安全教育不到位，职工安全技术素质低，安全意识差。特种作业人员未经培训无证上岗作业。
(二)防范措施
1、认真贯彻执行“安全第一，预防为主”方针，正确处理好安全与生产、安全与效益、安全与企业发展的关系，完善各项规章制度，建立健全安全生产责任制，层层落实，及时发现和消除安全生产中存在的隐患和问题。
2、认真编制探放水设计和安全措施，配备探放水设备，搞好矿井防治水工作，严格执行“有疑必探，先探后掘”的探放水原则。
3、要进一步加强生产技术安全管理工作，尽快充实生产、安全专业技术人员，健全生产技术和安全管理机构，确保作业规程以及安全技术措施科学、合理、适用，做到安全技术措施层层把关落实到现场。
4、扎扎实实地开展职工安全培训和安全教育工作，特种作业人员必须持证上岗，努力提高全矿职工