大屯公司孔庄煤矿“3.20”重大顶板死亡事故

大屯公司孔庄煤矿“3.20”重大顶板死亡事故
2001年3月20日7时50分，上海大屯能源股份有限公司孔庄煤矿I4采区8175工作面发生一起冒顶事故，造成5人死亡，直接经济损失约16.96万元。
统计属别：原煤生产
事故类别：顶板
事故性质：责任事故
严重级别：重大事故
死者简况：张某1，男，37岁，中专，安全科副科长，15年工龄，专业技术教育及公司区队长岗位培训
赵某，男，38岁，小学，采煤工，5年本工种工龄，转矿安全技术培训
潘某，男，33岁，初中，采煤工，3年本工种工龄，转矿安全技术培训
吴某，男，42岁，小学，采煤工，6年本工种工龄，转矿安全技术培训
张某2，男，26岁，初中，采煤工，1月本工种工龄，转矿安全技术培训
一、工作面基本情况
发生事故的8175工作面位于I4采区，上部境界为F6-6断层和8173工作面溜子道，下部境界为F8断层，煤层倾角21度，煤厚2.2—4米，工作面走向长910米，工作面面长81～150米，切眼长度106米；工作面直接顶为灰黑色砂质泥岩，层理、节理发育，易离层冒落；直接顶厚度6.1米，7、8号煤煤层间距9.9米；工作面切眼附近揭露一条与切眼斜交的正断层，断层落差1.2米，断层面距下巷溜子道23米。
该工作面初始设计为网格式高档放顶煤开采工艺，材料道、溜子道和切眼均沿煤层底板布置，工作面两道采用11号矿用工字钢梯形棚支护，切眼采用锚网梁支护，切眼断层段采用11号矿用工字钢梯形棚支护。工作面两道净高均为2.2米；切眼锚网支护段为矩形断面，净宽3.5米、净高2.1米；切眼工字钢支护段为梯形断面，上净宽3.0米、下净宽3.8米、净高2.1米。由于放顶煤设备原因，工作面改用高档普采生产工艺；工作面支护采用DZ-22单体液压支柱配合HDJA-1000金属铰接顶梁，主要生产设备为MG-150采煤机和SGZ-630/220刮板运输机。事故发生时，工作面推进2.8米。
二、事故及抢救经过
3月20日夜班(事故发生的当班)8175工作面出勤30人，当班工长马培虎、班长胡成建、副班长张应全。班前会由机电副队长孙念耕主持。当班任务割本循环的煤、架棚、回柱。副班长张应全将本班作业人员分成七个现场组，第二现场组作业人员赵某、潘某，第三现场组作业人员吴某、张某。工作面割煤、支柱工序完成后，约7时开始沿工作面倾斜方向自下而上回撤放顶线排支柱。矿初次放顶领导小组成员、安全科副科长张某盯在第二现场作业组；7时50分，在第二、第三现场组作业区域，工作面突然发生老塘至煤壁的全断面推垮型冒顶，冒顶长度20.4米、冒顶宽度6.3米、冒顶高度约1.7米，将第二现场组作业人员赵某、潘某，第三现场组作业人员吴某、张某四名外包队工人和在此安全检查的安全科副科长张某共5名同志埋住。
7时52分，矿调度室接到旱采一队电话报告，立即通知矿、公司各级领导、救护队和有关部门，并迅速调集正在井下作业的旱采二队、掘进一队、掘进三队、巷修队职工参加抢险。大屯煤电(集团)公司领导、上海大屯能源股份有限公司领导也紧急赶赴现场指挥抢救工作。接大屯煤电(集团)公司的事故报告，中国煤炭工业进出口集团公司范宝山副总经理等一行4人于3月21日赶到事故现场，就事故的抢救和善后处理作了具体安排，并责令孔庄煤矿立即全矿停产整顿。经过三十个小时的紧急抢救，于3月21日14时将5名同志全部扒出，经现场医生检查，确认5名同志均已死亡。
三、事故原因
(一)直接原因
第三现场组作业人员吴某、张某严重违反《作业规程》关于“回柱放顶邻茬间距不得小于15米”的规定，在回柱间隔距离只有4.4米的情况下违章回柱，致使第二、第三现场组作业区域顶板活动加剧，造成支架失稳，发生推垮型冒顶，是这起事故的直接原因。
(二)重要原因
工作面规章制度、作业规程落实不到位，支护质量差。作业规程、初次放顶专项措施虽对顶板管理、支柱的支设质量、采高、特殊支护的戗柱与木垛进行了明确规定，但根据现场勘察结果和事故现场调查：工作面支柱初撑力达不到规定，现场抽查两处均不合格；老塘侧约35%的支柱缺少柱鞋；老塘侧约60%的支柱超高使用；木垛架设未按规程和措施的规定接实打紧；抗棚数量只有规定数量的48%，架设质量达不到规程规定；支柱迎山角约26%不符合规程规定要求，存在迎山角过大或退山。致使工作面支护强度达不到规程规定，是造成这起大面积冒顶事故的重要原因。
(三)其它原因
1、工作面顶板为复合顶板，并有一落差1.2米的断层；切眼形成距工作面回采间隔时间达5个月，间隔时间长；该工作面原设计为网格式高档放顶煤生产工艺，由于设备不到位，改用高档普采生产工艺，形成留顶煤回采，为事故留下了隐患；工作面生产过程中，没有及时采取有效的预防冒顶措施，是造成这起大面积冒顶事故的原因之一。
2、对外包工队职工必要的培训和教育不到位，安全管理、检查、监督不力，岗位责任制落实不够，也是造成这起大面积冒顶事故的原因之一。
综上所述，这是一起违章作业、现场管理不严、技术管理不到位造成的一起责任事故。
四、防范措施
(一)认真贯彻落实党的安全生产方针，切实加强对安全工作的领导，克服麻痹松懈思想，狠抓重点和薄弱环节，举一反三，坚决遏制重大事故的发生。
(二)立即开展矿区安全生产大检查，对查出的事故隐患要限期整改。坚持“三不生产、四不放过”的原则，杜绝任何形式的违章作业，一级抓一级、一级对一级负责，真正形成全员、全方位、全过程抓安全生产的格局。
(三)加强对外包队的管理。外包队工人多为农村富余劳动力，文化程度低、技术素质差、队伍临时拼凑、人员流动频繁，虽经过入矿安全培训，但对基本的安全生产知识知之甚少，自保互保能力差，安全意识淡薄，思想麻痹，违章现象时有发生。因此，应严格对外包队的监管、检查、考核，对安全意识差、管理混乱的外包队要坚决清退。
(四)提高工作面支护质量，加强工作面顶板支护与动态监测，从人员配备、监测仪器仪表、监测结果反馈、现场落实等方面抓好支护质量监测工作，切实提高工作面支护质量。
(五)加强现场管理。狠抓规程、专项措施的现场落实兑现，切实将规程、专项措施在生产现场管理中落到实处。
(六)加强安全生产宣传教育和职工培训，以事故案例教育广大职工，要严格按“三大规程’作业，开展学规程、学措施、反“三违”活动，提高职工安全意识和自保互保能力。
(七)克服技术管理上存在的薄弱环节。当工作环境发生变化时，必须进行深入细致的研究，找出存在问题，制定切实有效的防范措施。
(八)提高安监人员素质。部分安监人员现场经验欠缺，监管不力，应全面提高安监人员的技术水平和现场监督能力，有效地监督现场作业人员严格按规程、措施的要求作业，及时整改不安全隐患。
(九)提高工作面支护装备水平，增强防灾抗灾能力。
(十)对8175工作面的下阶段回采必须进行专题研究，方案不可靠不得恢复生产。
五、事故责任人处理
(一)采煤队队长分管该队全面工作，对这起事故负重要责任，给予行政撤职处分。
(二)采煤队副队长分管当班生产、安全工作，对这起事故负重要责任，给予行政撤职处分。
(三)采煤队主管技术员负责该队技术管理工作，对这起事故负重要责任，给予行政撤职处分。
(四)当班工长是当班的安全第一责任者，对这起事故负重要责任，给予行政撤职处分。
(五)班长对这起事故负重要责任，给予降一级技能工资处分。
(六)副班长对这起事故负重要责任，给予降一级技能工资处分。
(七)旱采工区区长，负责旱采工区全面工作，对这起事故负分管领导责任，给予行政记大过处分。
(八)旱采工区书记，负责旱采工区全面工作，对这起事故负分管领导责任，给予行政记过处分。
(九)矿采煤副总兼生产技术科科长对这起事故负技术管理责任，给予行政记大过处分。
(十)矿总工程师对这起事故负技术领导责任，给予行政记过处分。
(十一)安全监察站长对这起事故负安全监察责任，给予行政记过处分。
(十二)生产副矿长对这起事故负分管领导责任，给予行政记大过处分。
(十三)矿长对这起事故负领导责任，给予行政记过处分。
(十四)党委书记对这起事故负安全教育责任，给予行政警告处分。
(十五)有关责任人的经济处罚(略)。