贵州盘江精煤股份有限公司山脚树矿4·18”运输事故调查报告
贵州盘江精煤股份有限公司山脚树矿4·18”运输事故调查报告
2018年4月18日14时40分，贵州盘江精煤股份有限公司山脚树矿(以下简称山脚树矿)采一区211813采面发生一起运输事故，造成1人死亡，直接经济损失90.5556万元。
依据《中华人民共和国安全生产法》、《煤矿安全监察条例》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规，2018年4月19日，成立了由贵州煤矿安全监察局水城监察分局牵头，盘州市安全生产监督管理局、能源局、公安局、总工会等单位参加的山脚树矿“4·18”事故调查组(以下简称事故调查组)，对事故开展调查工作。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，经调查取证、现场勘查和技术鉴定分析，查明了事故经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任人和责任单位的处理建议及防范措施。现将有关情况报告如下：
一、事故单位基本情况
(一)矿基本情况
山脚树矿位于六盘水市盘州市盘关镇境内，隶属盘江精煤股份公司，设计生产能力180万吨/年，为证照齐全的生产矿井。
矿区面积20.7187平方公里，区内主采煤层为10、12、14、15、17、18、18-1、19、20、22、24号。主采煤层均为突出煤层；除22、24号煤层未鉴定外，其余主采煤层的自燃倾向性为自燃；煤尘均有爆炸性；水文地质类型中等。
矿井现有采一区、采二区两个采区。矿井采用斜井开拓，分区抽出式通风，带式输送机作为主运输，绞车配合轨道作为辅助运输，双回路供电，放炮和综掘机掘进，U型棚和锚网索支护，走向长臂后退式综合机械化开采。
事故发生时，采一区井下布置有21127下采面、211813采面，21105回风巷、21105运输上山、216运输北石门、1200集中运输石门4个掘进工作面。事故发生在211813采面。
山脚树矿设置有以矿长和矿党委书记为组长、副矿级领导为副组长、副总工程师和12个二级单位的主要负责人为成员的安全工作领导小组，领导小组下设安检科、调度室等11个安全管理职能机构。其中矿长杨德金，负责全矿安全生产管理；矿党委书记王永强，负责全矿党群、宣传和监督矿行政贯彻执行党的安全生产方针的管理；副矿长伍泽勇，负责全矿生产管理，分管采一区、采二区、工资科；总工程师徐贤毕，负责全矿技术及“一通三防”管理，分管总工室、通风区；副矿长顾八信，负责全矿安全管理，分管安检科；副矿长苗东风，负责全矿机电运输管理，分管机电科、运输区。全矿井下作业组织方式为“三八”制。
采一区下设有采一队、采二队、掘进队、机电队、打钻队、技术室、调度室等26个队室，采一队负责211813采面。其中副矿长兼采一区区长李华，负责全区安全生产管理；区党支部书记苏刚，负责全区的党群及职工教育培训管理；副区长曹国林，负责采煤管理，分管采一队；副区长严广德，负责采煤管理，分管采二队；副区长侯建国，负责掘进管理，分管掘进队；副区长徐兴友，负责机电运输管理，分管机电队、运输队；副区长敖成龙、负责技术管理，分管技术室；副区长唐铵，负责防突打钻管理，分管打钻队。事故发生前，曹国林在外学习，其工作由徐兴友负责。
安检科负责全矿安全生产监督管理。全科在册人员38人。其中科长杨照发，负责全科行政管理；副科长满意，分管机电运输监督管理；副科长夏详忍，负责采一区安全监督管理；副科长洪维刚，负责采二区安全监督管理；副科长尚金海，负责“一通三防”安全监督管理。安检科每个班安排1名专职安全员负责211813采面的安全检查工作。
(二)事故区域情况
211813采面布置在18号煤层，采面倾斜长度80米，走向长度603米，已回采548米，采用走向长臂后退式综合机械化开采，支护方式为液压支架支护，全部垮落法管理顶板，采高2.8米。采煤机型号为MG250/600-WD，刮板输送机型号为SGZ764/500，液压支架型号为ZY3300-15/33。
211813采面0点、4点班采煤，8点班检修。
211813采面作业规程规定：采面刮板输送机无证不得操作；刮板输送机启动前，输送机司机必须先发出开车信号，确认无安全隐患，由现场安全负责人用声光信号回复可以启动后，输送机司机方可启动。
山脚树矿采一区停电闭锁管理制度规定：采面检修设备时，必须指定专职人员停电闭锁，并挂停电牌；检修结束后，必须由指定的专职人员恢复设备供电。
二、事故发生经过及抢险救援情况
(一)事故发生经过
2018年4月18日8点班，采一区采一队队长陈友富于6时30分组织召开班前会，当班入井18人。主要是在211813采面检修采煤机、电气设备、两巷拉底及打超前托棚。其中队长陈友富现场安全管理，4人在采面运输巷、4人在回风巷拉底及打超前托棚，钳工班长杨成辉带领邢祖勇、王天龙、蒋先品3名钳工检修采煤机及液压支架，电工班长吴兴刚带领文香涛等3名电工检修电气设备，乳化泵司机1人。班前会后，18人相继入井，8时40分左右到达211813采面，同时安全员和瓦检员相继到达采面。按照班前会的安排，相关人员到达各自的工作地点开展相应的工作，采面的采煤机停在22～30号架。11时左右，杨成辉将采煤机往上开了0.3米左右(便于检修)停机准备检修。杨成辉在确认文香涛停了采面刮板输送机的电、闭锁、并挂了停电牌后，按下采煤机的急停按扭，便带着蒋先品、邢祖勇、王天龙在30号架处的人行道内开始更换采煤机的导向滑鞋，由于固定导向滑鞋的螺丝变形，用板手拆不下来，于是4人就用风镐头做的工具剁，进度很慢。蒋先品提出用风镐来剁可能会快些，在征得杨成辉同意后，蒋先品就从30号架往上去找风镐。14时30分，文香涛到30号架处告诉杨成辉，要试一下刮板输送机，杨成辉回答：“你试你的、我们都没在溜子里”。杨成辉3人继续剁螺丝，文香涛拔起采煤机的急停按扭，去下出口开刮板输送机了，大约10分钟左右，文香涛直接将刮板运输开起来了，剁螺丝的杨成辉、邢祖勇、王天龙就听到“哎呦”一声，抬头一看，见到1人被拉倒在距他们2米处的刮板内，邢祖勇、王天龙2人立即向下晃灯并大喊“停机”，同时杨成辉去按采煤机的急停按扭，杨成辉还没按到，刮板输送机停了，这时3人见到倒在刮板槽内的人被横拉到距上滚筒2米处的采煤机下面，头朝向人行道。
(二)抢险救援经过及善后情况
事故发生后，杨成辉、邢祖勇、王天龙3人立即将被拉到采煤机下的人拉出，发现是蒋先品，当时蒋先品已经昏迷，但有呼吸，在采面上出口的队长陈友富得知情况后，立即组织职工将蒋先品运送出井，同时向采一区调度室汇报。15时55分蒋先品被送到等在井口的救护车上，并被送往山脚树矿医院，2018年4月19日1时15分，蒋先品因伤势严重，抢救无效死亡。
善后工作按相关要求进行了妥善处理。
(三)事故发生时间
经调查取证，确认事故发生时间为2018年4月18日14时40分。
(四)事故报告经过
19日1时15分，蒋先品经山脚树矿医院抢救无效死亡，矿调度接到汇报后，于1时35分将事故简报发送给盘江股份公司调度室，于1时40分将事故简报发送给盘州市安监局。各相关单位接到事故报告后，按规定及时上报。由于在报告过程中矿未查清原因，在简报中将事故原因报为蒋先品在211813采面行走到35号架摔伤致死。当日查清原因后，矿将查清的原因报盘江股份公司，盘江股份公司以续报的方式报送盘州市安监局，盘州市安监局接到续报后及时进行了上报。
四、事故原因及性质
(一)直接原因
刮板输送机将工人拉到采煤机下挤压，造成工人多处受伤致死。
(二)间接原因
1、211813采面检修班现场管理混乱。职工违章行走机道；职工违章操作刮板输送机；职工违章停送电；现场安全生产管理人员未指挥协调好现场检修工作；现场安全监管人员未监管到位。
2、211813采面检修班机电管理相关要求未得到落实。无刮板输送机操作证的人员操作刮板输送机；采煤机未检修结束前违章送刮板输送机的电。
3、隐患排查治理工作不彻底。主要还是针对井下现场的表面，未对整个过程的每个环节，每个步骤进行排查，导致211813采面检修班现场管理混乱、机电管理相关要求未得到落实的隐患未排查出来。
4、职工安全培训教育工作不到位，职工自主保安意识不强。职工认为无操作证短时间操作刮板输送机、采煤机认为是合规的，职工在未确保安全的前提下行走采面机道。
(三)事故性质
五、对事故单位及责任人的处理建议
(一)对事故责任人的处理建议
1、蒋先品，山脚树矿采一队钳工。违章在机道内行走，对事故发生负直接责任。鉴于已在事故中死亡，不再追究其责任。
2、文香涛，山脚树矿采一队电工。无证违章操作刮板输送机，对事故发生负主要责任。其行为违反了《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第(一)项的规定，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条的规定，建议处0.9万元罚款。
3、杨成辉，山脚树矿采一队钳工班长。在采煤机检修工作未完成，且未确认钳工蒋先品不在机道的情况下，同意电工送电启动刮板输送机，对事故发生负主要责任。其行为违反了《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第(一)项的规定，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条的规定，建议处0.9万元罚款。
4、范乔良，山脚树矿211813采面当班安全员。未及时制止采一队职工违章作业，对事故的发生负重要责任。其行为违反了《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第(三)项的规定，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条的规定，建议处0.5万元罚款。
5、陈友富，山脚树矿采一队队长，当班跟班队长。未指挥协调好现场检修工作，对事故的发生负主要责任。其行为违反了《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第(二)项的规定，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条的规定，建议处0.9万元罚款。
6、徐兴友，中共党员，山脚树矿采一区机电副区长，负责机电运输管理及临时分管采一队。对211813采面检修班现场管理混乱、机电管理相关要求未得到落实的隐患未及时得到排查。对事故的发生负重要责任。其行为违反了《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第(一)项的规定，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条的规定，建议处0.9万元罚款。
7、满意，中共党员，山脚树矿安检科副科长，负责全矿机电运输安全管理。未认真督促211813采面检修班落实机电管理相关要求，对事故的发生负重要责任。其行为违反了《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第(一)项的规定，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条的规定，建议处0.9万元罚款。
8、杨照发，中共党员，山脚树矿安检科科长，负责全矿安全生产监督日常管理。对分管机电运输监管工作的副科长未认真履职失察。对事故的发生负重要责任。其行为违反了《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第(三)项的规定，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条的规定，建议处0.9万元罚款。
9、李华，中共党员，山脚树矿副矿长兼采一区区长。采一区隐患排查治理工作不到位，未及时排查出211813采面检修班现场管理混乱、机电管理相关要求未得到落实的隐患，对事故发生负重要责任。其行为违反了《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第(一)项的规定，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条的规定，建议处0.9万元罚款。
10、苗东风，中共党员，山脚树矿副矿长，负责全矿机电运输管理。未认真检查本单位机电运输方面，特别是211813采面检修班机电管理相关要求未得到落实，对