攸县来炭里矿业有限公司柏树屋煤矿“1·26”顶板事故调查报告
2018年1月26日14时27分，攸县来炭里矿业有限公司柏树屋煤矿(以下简称:柏树屋煤矿)发生顶板事故，造成1人死亡，直接经济损失83万元。
依据《安全生产法》、《煤矿安全监察条例》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规，湘潭监察分局会同攸县人民政府组成了事故调查组。事故调查组由湘潭监察分局、攸县人民政府、安监局、煤炭产业服务中心、公安局、总工会派人组成，并邀请株洲市安监局和攸县监察委派员参加。同时聘请有关专家进行了事故技术鉴定。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则和“四不放过”的要求，经过现场勘察、查阅资料、调查取证、综合分析，查清了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关事故责任人员、责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：
一、事故单位基本情况
㈠柏树屋煤矿概况。柏树屋煤矿位于攸县黄丰桥镇宝宁村，始建于1991年，1992年投产，2007年与原出水冲煤矿整合，并于2010年12月通过了竣工验收，核定生产能力6万吨/年，2016年11月通过环节改造设计，核定生产能力9万t/a。
柏树屋煤矿为乡镇煤矿，证照齐全有效。董事长李铁明，矿长刘三洪，总工程师汤其伏，生产副矿长肖发萍，安全副矿长曾吕江，通风副矿长刘宗海，防治水副矿长庾武云，机电副矿长王志全。聘请采掘、地测、机电3名专业技术人员，配备5名瓦斯检查员和7名安全员等特种作业人员。
2017年12月14日,该矿经过攸县人民政府批准恢复生产，按照攸县煤炭产业服务中心审查同意的“一矿一策”方案进行采掘部署。
㈡矿井开采技术条件。矿井水文地质条件为中等类型，属低瓦斯矿井，煤尘无爆炸危险性，煤层不易自燃。含煤地层为二叠系龙潭组上段，共含可采煤层4层(15、17、18、19煤层)，煤层均为急倾斜煤层，煤层倾角70°～82°。煤层直接顶板为粉砂岩、砂质泥岩，薄层状，水平层理，厚0～23.46m，平均7.47m，稳定性较差，较易冒落，属Ⅰ～Ⅱ级顶板；直接底板为中细粒砂岩，中厚～厚层状，泥质、硅质胶结，具收敛型斜层理，厚3.4～20m，平均为11.41m，底板较平稳。
㈢矿井开采现状。矿井采用斜井多水平开拓，设有主斜井和风井。矿井划分为三个水平，一水平为±0m水平、二水平为-250m水平、三水平为-500m水平，一水平已采完，现生产水平为二水平，二水平-200m区段以上已基本采完，三水平还未进行设计。
二水平布置三个采区，21、22、23采区，21采区为生产采区；22采区为接替采区，23采区尚未布置。
21采区布置21(19)1东运输巷维修作业。
22采区布置9个掘进工作面分班交替作业，分别是-200m区段北石门内15煤东、西工作面、17煤东、西工作面、-250m水平北石门内15煤东、西工作面、15煤探煤上山、17煤西工作面、-250m北回风石门工作面。
㈣矿井各系统现状
通风系统：中央并列式通风，主斜井进风，风井回风，风井装备2台FBCZ-6-№15/45型轴流式通风机，一台工作，一台备用。
供电系统：矿井采用双回路供电，一路电源取自岳南线35/10kV；另一电源取自岳昭线35/10kV变电所。两趟10kV高压电缆下井至±0m中央变电房，供二水平各区段用电。
提升运输：主斜井安装一台JK2.5×2P型提升机，±0m水平暗斜井安装一台JKB2.0×1.5P型提升机。
排水系统：采用二级排水，在±0m和-250m水平分别设置水泵房。
安全避险系统：矿井安装了安全监控、人员位置监测系统，建立了压风自救系统、供水施救系统、通讯联络系统和临时紧急避险硐室。
㈤事故地点概况。事故地点位于-250m水平21采区21(19)1东运输巷，距通风上山23.9m处。该巷道于2015年施工，采用木支护，沿19煤层布置。19煤厚度0.1～3.5m，平均1.3m，煤层倾角70°～82°。直接顶板为粉砂岩、砂质泥岩，薄层状，水平层理；直接底板为中细粒砂岩，中厚～厚层状，泥质、硅质胶结，具收敛型斜层理。
21(19)1东运输巷巷道全长180m，沿煤层掘上山与-200m水平21(19)1东回风巷贯通，形成了21(19)1东工作面，2016年12月该工作面回采至距通风上山40m处停止，并于2017年1月在21(19)1东运输巷距通风上山4m处设置了栅栏。
2018年1月15日,矿长刘三洪组织生产副矿长肖发萍、安全副矿长曾吕江、总工程师汤其伏、通风副矿长刘宗海召开专题会议，决定对21(19)1东工作面40m的煤柱进行回采。1月17日由通风副矿长刘宗海组织胡桂荣、朱智勇三人一起拆除栅栏，排放瓦斯，然后开始维修作业。
维修作业前，21(19)1东运输巷栅栏以内巷道采用木柱横梁支护顶煤，支架腐烂，失修严重，局部巷道顶煤冒落，煤矿制定了维修安全技术措施，措施规定计划修理工程量40m，净高1.8m，上宽1.6m，下宽2.2m，采用梯形棚支护；要求施工期间必须有带班矿领导和安全员现场跟班进行指导，维修作业时要有专人观察顶板。但该维修安全技术措施未明确梯形棚支护材质、规格和棚距，总工程师汤其伏在审批措施时也未到过现场查看。
至事故发生时该巷道已维修了21m，采用木柱横梁对巷道顶部进行支护，未按安全技术措施规定采用梯形棚支护。安全副矿长曾吕江、生产副矿长肖发萍分别于1月23日和25日到现场检查，均未发现或指出问题。
二、事故经过及应急处置
㈠事故发生经过。1月26日上午11时，由带班矿领导刘宗海组织召开了中班进班会。具体工作安排：-200m区段北石门17煤西掘进工作面何三华班4人；北石门15煤西掘进工作面王世能班3人；北石门15煤东掘进工作面石绍改班3人；-250m水平南石门21(19)1东运输巷修理曾兵发班3人；北石门15煤西平巷掘进工作面欧道春班3人；北回风石门掘进工作面白先成班3人；运输6人、安全员胡桂荣和曾冬祥、瓦斯检查员张付新、定额员谭亚卒、带班矿领导刘宗海。当班下井人数合计30人。
1月26日11时30分，维修队曾兵发(2017年12月10日签订劳动合同)、刘瑞高、陈相桂一同下井，到-250m水平南石门21(19)1工作面东运输巷进行巷道维修作业，12时30分左右到达维修地点。班长曾兵发负责在维修地点拆换支架，刘瑞高、陈相桂负责出煤、矸，搬运材料。随后安全员曾冬祥来到作业地点检查，曾冬祥发现顶板来压，并有1处断梁，曾冬祥当面向正准备维修的曾兵发告知了现场情况，要求曾兵发必须先采用临时支护，加固并确认安全后才可以进行维修作业。曾兵发在安全检查记录本上签字后，曾冬祥离开到其它地点检查，未向带班矿领导刘宗海汇报(刘宗海当时在-200m水平巡查)。曾冬祥离开后，曾兵发3人开始作业，在维修过程中出煤和矸石各1矿车，并在在巷道顶部支好一根木横梁。
14时左右，垱头支护材料用完，曾兵发安排刘瑞高、陈相桂把煤矸推出去，把支护材料运进来。当时曾兵发在没有进行临时支护的情况下准备维修下一架支护。刘瑞高、陈相桂一起把煤、矸推运到-250m水平南石门后，就去车场搬运材料。14时27分，刘瑞高、陈相桂搬运材料到距维修作业地点30m处，听到维修点响了一声，立即赶过去，发现维修点顶部煤层垮落了2～3矿车煤矸，曾兵发被垮落的煤矸埋住。
㈡事故报告情况。1月26日14时30分，矿长刘三洪接到井下现场作业人员陈相桂的电话报告，随即下井参与救援，从井下出来后于15时51分向黄丰桥镇安监站报告，16时17分黄丰桥镇安监站向攸县安监局报告，16时34分县安监局向湘潭监察分局报告事故情况。
㈢应急处置情况。刘瑞高、陈相桂发现曾兵发被煤矸埋住，刘瑞高立即进行抢救，陈相桂马上向矿调度室报告事故情况，并通知-200m和-250m回风石门作业人员来参加抢救。然后，陈相桂和刘瑞高继续抢救，不久，安全员曾冬祥赶到，三人一起把垮落在曾兵发身上的煤矸扒开，将曾兵发从煤矸中拉出。紧接着，得到事故信息的带班矿领导刘宗海等人也赶到现场，大家将曾兵发抬到风筒出风口处，检查发现曾兵发的头部左边受伤，但还有气息，安全员曾冬祥立即对他进行了人工呼吸，10分钟后，曾兵发停止了心跳。
14时30分，矿长刘三洪(当班值班矿长兼调度员)接到井下陈相桂的电话后，带领安全副矿长曾吕江、生产副矿长肖发萍下井赶往现场参加抢救，总工程师汤其伏在调度室负责指挥协调。15时30分，调度室接到安全副矿长曾吕江的电话报告，说曾兵发已死亡。17时，曾兵发被运送出井，随后用救护车送往黄丰桥中心卫生院，医院确认死亡。
㈣善后处理情况。事故发生后，柏树屋煤矿启动应急救援预案，成立救援指挥部，专设事故善后处置小组开展善后处理工作，赔偿工作于1月29日全部结束，矿区稳定。
三、事故原因和性质
㈠直接原因。
巷道年久失修，支护腐朽，顶部煤矸极具冒落危险性；作业人员在未采取临时支护并加固相邻支架的情况下，违章冒险拆除老支架，导致事故发生。
㈡间接原因
1.安全管理不到位。矿井隐患排查和矿领导带班流于形式，巷道维修无矿领导和安全员现场跟班盯守，无专人观察顶板，未及时发现消除事故地点的事故隐患；未按维修安全技术措施组织施工，措施要求维修地点采用梯形棚支护，实际采用双层木横梁支护。
2.技术管理不到位。巷道维修安全技术措施针对性不强，没有明确巷道梯形棚支护材质、规格和棚距；针对维修地点顶煤破碎、巷道断面及压力变化情况，没有补充针对性的安全技术措施。
3.安全教育培训不到位。安全生产管理人员隐患辨识能力差，不能及时发现和处置现场安全隐患；作业人员安全意识淡薄，自保互保能力弱。
4.劳动组织不合理。安排入矿时间不长且安全意识差的工人从事巷道维修作业。
四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议
㈠免于追究责任人员
曾兵发，班长。在未采取临时支护并加固相邻支架的情况下，违章冒险拆除老支架，导致事故发生。对事故的发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，不再追究。
㈡建议给予党纪、政纪处分和行政处罚的人员
1.曾冬祥，安全员，负责-250m水平3个工作面(包括当班事故地点)安全检查。检查维修地点时发现顶板来压，存在支护断梁的隐患，未及时向带班矿领导汇报，未按维修