郴州市永兴县恒昌工贸有限公司株山冲煤矿“12·8”较大瓦斯爆炸事故调查报告

2017年12月8日10时30分，郴州市永兴县恒昌工贸有限公司株山冲煤矿(简称：株山冲煤矿)发生瓦斯爆炸事故，造成4人死亡，1人受伤，直接经济损失452.28万元。

依据《安全生产法》、《煤矿安全监察条例》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规，湖南煤矿安全监察局会同郴州市人民政府组成了事故调查组。事故调查组由湖南煤矿安全监察局、郴州市人民政府、郴州监察分局、郴州市监察局、安监局、公安局、总工会和永兴县人民政府派人组成，并邀请郴州市人民检察院派员参加了事故调查工作。同时聘请有关专家进行了事故技术鉴定。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则和“四不放过”的要求，经过现场勘察，调查取证，查阅资料，综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，查明了事故谎报迟报情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事故单位基本情况

(一)株山冲煤矿概况。株山冲煤矿位于郴州市永兴县塘门口街道境内。原设计生产能力2万t/a，2010年开始技术改造， 2014年技改完成并通过验收，改造后生产能力为6万t/a，2017年已批复“6改9”环节(机械化)改造。

株山冲煤矿证照齐全有效。法定代表人及董事长为刘俭廷。矿长刘文军，总工程师李发青，安全副矿长许孔之，生产副矿长文永红，机电副矿长陈志文，地面副矿长许孔荣。

株山冲煤矿现有职工120人，采用“三·八”作业制，即早班(8时至16时)、中班(16时至24时)，晚班(次日0时至8时)。

(二)矿井开采情况。本矿井田内共有煤层3层，其中可采煤层为1、2煤层，5煤层不可采。煤质为中高灰份、低硫、低磷、特低热值烟煤。

1煤层：倾角300，平均1.2m，局部可采煤层。

2煤层：倾角300，平均1.3m，大部分可采煤层。

矿井采用斜井开拓方式，两级提升，井筒数目为3个，即主斜井、风井和副斜井。现有两个水平，第一水平-27m，第二水平-60m。事故前，-60m水平采掘地点有-60m煤上山，2211回采工作面；-27m水平有二石门探煤上山，1111工作面切眼。采煤方法采用走向长壁采煤法，全部陷落法管理顶板。

矿井采用中央并列式通风，机械抽出式通风方法。主斜井、副斜井进风，风井回风。总进风1065m3/min,总回风1107m3/min。

株山冲煤矿属低瓦斯矿井。2017年10月郴州市煤矿设计院对该矿进行瓦斯等级鉴定，绝对瓦斯涌出量为0.71m3/min，相对瓦斯涌出量为7.00m3/t，相对二氧化碳涌出量为8.97m3/t；煤尘无爆炸危险性，开采煤层属不易自燃煤层。

矿井采用双回路供电。装备了安全监控、人员位置监测、紧急避险、压风自救、供水施救和通讯联络六大系统。

(三)煤矿火工品管理。2017年11月1日，株山冲煤矿启动复产复工整改，按批准的整改方案向公安部门提出了《关于限供株山冲煤矿火工品的函》，相关部门联合审查同意。株山冲煤矿购买后存煤矿地面炸药库，每班由爆破员、值班长领取放在-27m、-60m水平的炸药、雷管箱内，用于-27m、-60m水平工作面作业。井下无炸药库，炸药箱随意存放在巷道中，井下各爆破地点领取炸药雷管无记录,未严格按爆炸物品领退制度进行退库登记。

(四)复工复产情况。2017年10月6日，永兴县贵祥煤业有限公司滩洞二煤矿瓦斯燃烧事故后，永兴县人民政府对全县煤矿实行停产整顿。2017年10月30日，永兴县安全生产委员会办公室下发了《永兴县“两节一会”后煤矿复工复产工作方案》(永安办发〔2017〕65号)， 2017年11月22日，永兴县安监局对该矿组织了复产验收，在事故前煤矿尚未取得复产通知书,但11月1日至12月8日，违规组织生产实际出煤量达5788t,事故当班全矿36人下井作业，人员监控系统显示全矿下井18人，《煤矿入井人员检身及出井人员清点记录表》全矿下井只有11人，与当班下井人数不符。

(五)事故地点概况。事故发生在-27m水平1111工作面切眼。

1.1111工作面基本情况。1111工作面位于11采区上段，北以-27m主石门为界(1112工作面已采)，南至矿井边界，上至+57m水平(已采)，下至-27m标高，工作面走向南北向，倾向东；走向长550m，斜长120m,开采1煤层；煤层倾角18°～45°,平均倾角30°,煤层厚度1.2m。该工作面分成上下二段开采，上段+57m至±0m,下段±0m至-27m,工作面储量约10.7wt。

2017年1月10日编制了工作面掘进作业规程，该工作面巷道工程包括-27m水平一、二石门、-27m南沿煤巷、±0m沿煤平巷、切眼(每80m布置一条，至+57m标高)。本作业规程于1月11日组织审批，矿长、生产、安全、机电副矿长、总工程师、驻矿安监员、机电队长、采煤队长审查签字，并组织了学习。

该《掘进作业规程》要求：放炮距离直线巷道不少于150m,转弯巷道不小于100m；并按放炮距离要求挂牌管理，严格执行“三人连锁”放炮制度；当班未使用完的炸药、雷管应及时办理退库手续，不得转交下班和丢失。

2017年4月，矿井编制了《永兴县恒昌工贸有限公司株山冲煤矿机械化改造设计》，永兴县安全生产监督管理局以永安监〔2017〕13号文进行了批复，同意1111工作面改造为机采工作面。

1111工作面切眼于2017年11月10日开始施工，至11月13日已掘进12m，因掘进过程中煤层不稳定变薄，停掘向北掘探煤巷做补充切眼，总工程师李发青决定掘北一、北二探煤巷；生产副矿长文永红决定掘进南翼两个探煤巷。11月14日至12月7日晚班止，1111工作面切眼掘进36.4m,南一、北一探巷各18m，南二、北二探巷各8m。切眼、南一探巷、北一探巷、北二探巷迎头均出现煤厚变薄或顶板下插现象。12月7日晚班，南一探巷掘进发现当头煤层变薄，仅0.8m。 12月8日早班生产副矿长决定掘进工作面更改至南二探巷。

2.工艺与支护。工作面采用爆破法掘进。设计炮眼7个，眼深0.7m,每孔装药2卷，分次启爆。工作面采用木棚支护。

3.工作面通风情况。1111切眼掘进工作面由安装在-27m水平底板运输巷的局部通风机供风，风机型号为YBT-11, 功率11kw，风筒直径300mm,送风距离约240m,事故前未曾测定风筒出口风量，事故勘查时实测切眼风量约30m3/min。

掘进工作面回风经切眼、-27m水平煤巷、-10m水平回风巷、±0m底板巷和通风上山，最后经风井排出至地面。

4.甲烷传感器设置。12月3日机电副矿长陈志文安排电工邓戍金去1111工作面切眼安装甲烷传感器，邓戍金从仓库提取2个送检回矿的甲烷传感器,一个安装在距上山口10m位置，另一个安装在-27m回风口5m位置，看到监控分站能显示瓦斯数据就升井了。

矿井监控人员未掌握井下分站与地面系统通讯联接技术，未设置通讯地址码，1111工作面切眼甲烷传感器数据未传输至地面监控系统。

(六)安全监督管理情况

1.永兴县安监局。永兴县安监局承担全县安全生产综合监督管理职责①。2017年县安监局下设八条安全监管线，其中，煤矿安全执法三组负责株山冲煤矿等10个煤矿的安全生产监督检查与行政执法工作，由局副科级干部何启学分管，有监管人员张永、何涛、王瑞元、李雨林等4人，其中王瑞元为株山冲煤矿监管责任人②； 2017年共对株山冲煤矿进行了11次现场检查。其中：6月6日永兴县安监局王瑞元、张永进矿检查，发现-27水平电瓶车使用非防爆电器充电等10条安全隐患，当即责令煤矿立即整改到位，下达了《现场处理决定书》(永安管处字〔2017〕第118号)，并下达《行政处罚告知书》(永罚告字〔2017〕13号)。

10月7日——10月31日为迎十九大保平安期间，该煤矿停产整顿，只通风排水。11月22日永兴县安监局王瑞元、李雨林到矿进行验收，发现-27水平内斜井地滚失灵等9条安全隐患，责令立即整改到位，下达《现场处理决定书》(永安管处字〔2017〕第172号)，并下达《处罚告知书》(永罚告字〔2017〕19号)。没有针对煤矿的整改方案到1111工作面进行检查，也未发现1111工作面切眼乱开门等安全隐患。

2. 塘门口街道筹备办临时党工委、塘门口街道筹备办及煤管所。

①关于印发《永兴县委县政府领导安全生产工作责任清单》《永兴县县直部门安全生产责任清单》《永兴县生产经营企业安全生产主体责任清单》的通知(永办〔2017〕23号

②永兴县安全生产监督管理局《关于曾慧等同志职务任免和科级以下干部职工工作分工分组安排的通知》(永安监〔2017〕49号)

塘门口街道筹备办对株山冲煤矿实行属地管理③。塘门口街道筹备办临时党工委书记、主任刘勇，负责塘门口街道筹备办及临时党工委全面工作。临时党工委委员、副主任邝朝阳，为煤矿、食品药品、烟花爆竹等安全领域分管责任人。煤管所负责塘门口街道筹备办煤矿的安全生产，煤管所所长曹平刚④，何外平为塘门口街道筹备办煤管所驻株山冲煤矿安监员。临时党工委党委委员、组织委员彭绍兵为株山冲煤矿驻矿领导，其主要职责：一是协调解决现场盯守人员无法处理的事情，听取盯守人员情况汇报；二是监督现场盯守人员是否到岗到位，是否落实盯守职责；三随机巡查，检查煤矿是否按规定停工停产到位。驻矿盯守人员履行驻矿盯守职责：⑴检查煤矿是否按规定停工停产。⑵如实报告煤矿当天的生产经营情况：①每班下井人员；②每班出煤斗数；③当天煤炭销售量。

2017年11月1日起，由安监员何外平负责驻矿盯守，彭绍兵为驻矿干部。《永兴县塘门口筹备办煤矿驻矿盯守日记》驻矿盯守带班领导栏都是何外平代签。何外平没有督促煤矿认真吸取滩洞二矿“10·6”瓦斯燃烧事故教训，没有发现事故当班下井人数(36人)超过整改方案允许的下井作业人数(16人)，对每班出煤和销售情况不清楚。彭绍兵未按要求每周一次24小时驻矿盯守。

③塘门口街道筹备办临时党工委、塘门口街道办事处筹备办公室关于印发《塘门口街道筹备办2017年落实领导干部安全生产“党政同责、一岗双责、失职追责”和“三个必须”工作责任制体系的规定》的通知(塘发〔2017〕6号)

④塘门口街道筹备办临时党工委、塘门口街道筹备办《关于调整2017年领导干部职工分工的通知》(塘发〔2017〕35号)

二、事故经过及应急处置

(一)事故发生经过。12月8日早班，矿长刘文军组织召开了进班会，带班矿领导为通风副总工程师、当班值班领导李文，主要工作安排是：-27m水平：1111工作面切眼4人，-27m煤掘修理3人，-27m底板巷轨道维修4人，-27m水平机电维修1人，-27m主井底、副井底排水挂钩计2人，暗主井-27m上部车场绞车司机及挂钩推车计3人；-60m水平：-60m主井、副井挂钩排水计2人，三石门煤掘工作面上山4人，反一石门巷道维修5人，2211壁式工作面6人,-60m水平值班长1人。生产副矿长文永红交待李文，1111工作面切眼作业地点由南一探巷更改至南二探巷，要先排瓦斯，然后铺设溜槽。当班全矿36人下井作业。

8点30分左右，1111工作面切眼作业人员曹志勇等4名随着李文进入切眼，曹志勇是小工，被安排往作业工作面送支护材料。他第一次将材料送至工作面时看到南二探煤巷已通风，大工在打炮眼；10点多钟，曹志勇第二次将材料送至切眼下出口(斗口)时，李文说上面要放炮了。曹志勇便放下材料往外走，离斗口约20m处时,便听到了里面的爆炸声，并被冲倒昏迷。经调查取证，认定事故发生时间为2017年12月8日10时30分。

(二)事故报告情况

1.事故接报情况。事故发生后，株山冲煤矿负责地面全面工作并与外联络的地面副矿长许孔荣接到电话知晓井下发生事故，可能是瓦斯爆炸。直到12时22分，许孔荣才打电话向塘门口街道筹备处临时党工委委员、副主任邝朝阳汇报：株山冲煤矿发生了瓦斯事故，有1人受伤，已经送到郴州市第一人民医院救治，还有2人在井下作业未出井，煤矿已安排矿管理人员下井抢险，井下具体情况不明。

12时50分，井下救援的已找到4名遇难人员的尸体。

13时，赶到矿的矿长刘文军已知井下有4名矿工遇难，地面副矿长许