大柳塔煤矿4.10触电死亡事故原因报告
一、事故概况
1、事故单位：机电二队
2、事故时间：2008年4月10日11时30分
3、事故地点：大柳塔矿活鸡兔井21上309运顺8联巷
6、伤害程度：死亡
7、伤者简介：
二、事故经过：
4月10日8点班，机电二队班前会安排工程班回收309运顺8联巷及36联巷风机及控制开关。主管副队长李世斌在班前会上安排了工作，并强调了安全注意事项，该项工作由班长秦永东带领谢浪、赵桃园、温治明、苏永强等6人负责。约9点30分到309运顺8联巷配电点，班长秦永东又对工作进行了具体分工，安排谢浪、赵桃园两人负责回收36联巷风机和开关，温志明、苏永强带领王峰负责回收8联巷风机和开关，同时也强调了相关停送电安全管理程序工作。8联巷由于是双风机双电源开关，因此又专门安排温治明负责停8联巷专用变压器并甩低压电缆和此路开关，同时由王峰配合，苏永强负责停18联巷此路电源馈电并甩开风机开关电缆另作排水使用。然后秦永东带领其他人员去切眼回收水泵和开关。
谢浪、赵桃园先到18联巷配电点后，停了他们作业点的馈电开关后并闭锁挂牌，然后又把移变停电闭锁挂牌并上锁即进入36联巷开始作业。
苏永强到18联巷后将自己作业回路的馈电开关停电闭锁并挂牌后返回8联巷将电缆从开关上甩下。但由于现场无接线盒，等 待接线盒到后在连接。相距约10米处的温志明在接潜水泵开关。
大约11点30分左右谢浪和赵桃园工作完毕返回18联巷，检查了自己的停的馈电和开关没有异常情况，另一台馈电处于停电闭锁挂牌状态，于是取掉自己的停电牌，对自己的停电回路进行了送电。
正在8联巷清洗电缆的苏永强，突然发生异常触电情况，温志明发现后立即过去进行现场急救。
三、原因分析：
事故发生后公司领导翟贵武、王继生，公司动力部经理胡剑，公司安监局监察处副处长牛军亮、大柳塔煤矿机电副矿长梁云峰及相关人员，到现场进行了调查。到18联巷后发现向8联巷供电的开关在停电闭锁状态。检查移变保护正常，查询故障显示，发现4月10日11点30分有漏电故障跳闸记录。
调查组对供电线路检查后，决定进行送电试验，来确认该开关是失压保护未动作，还是有人误送电。将馈电壳体上转换开关打到通电位置，无故障显示，按下合闸按钮后显示系统运行，同时有电压、电流显示。按下分闸按钮，开关显示停止并出现绝缘检测大于无穷大。送电状态下停上级变压器后再送电，开关显示停止状态，即电阻检测状态。说明失压保护动作，开关停止。再重复停送电操作多次，分合闸状态显示均正常。但是没有听到断路器动作的震动声，在怀疑断路器是否确实分断，于是打开开关断路器腔体检查，多次操作，突然有一次断路器出现分断响声，再合闸，断路器也有闭合响声。又进行多次操作，断路器没有动作，而显示屏显示正常分断和闭合。这说明该开关断路器在停止状态下不能分断，而显示正常分断，开关存在质量问题。
苏永强到18联巷按照停送电要求进行了停送电作业，对馈电进行了停电闭锁和挂牌。然后开始拆除备用风机电源线路，现场作业时由于移变也同时停电，所以在拆除前验电时线路无电。
36联巷作业人员谢浪完成工作后按照要求对自己停电回路进行了送电。由于控制8联巷备用风机开关的上级馈电开关停电后断路器不能分断，经调查组认定该设备质量存在严重问题，移变送电后分支馈电开关没有起到配电系统的断电分开关作用，在停电闭锁后，恢复上级电源时直接带电造成线路上作业的苏永强触电。这是这起事故的主要原因。
四、防范措施：
1、全公司对浙江恒泰科技有限责任公司生产的KBZ2—200/660型馈电开关，进行一次全面的检查，发现不能可靠断电的必须立停止使用。
2、即使KBZ2—200/660型馈电开关能够断电，但不能单独作为一级馈电进行使用，必须在其上一级或下一级装设一台其它型号的馈电开关，才能使用。在停电作业时两台馈电必须同时进行挂牌，闭锁并上锁。
3、高压停送电必须实施工作票和操作票制度；低压停送电必须执行停电、验电、挂牌、闭锁、上锁的规定，同时必须执行谁停电谁送电的制度，严格规范程序操作。
4、各矿要加大对新入企员工与劳务用工的安全技术操作技能和危险源辨识能力的强化培训，必须签订师带徒协议、师带徒时间必须符合规定期限，同时必须严格按照各类操作规程的要求进行操作。
5、公司各相关技术业务部门必须严把设备订货与进货质量验收关，严禁不合格的设备进入各个生产领域。
6、要求公司动力部与物资供应中心，立即责令KBZ2—200/660型馈电开关生产厂家赶赴现场，配合神东分公司，一并邀请上海防爆电器监测检验中心进行本开关的相关技术鉴定。
7、各矿严格必须执行动力部下发的神东煤炭分公司机电设备“三率考核办法 ”加强各类机电设备的检修与维护，保障各种安全保护灵敏可靠，定期进行电气设备及保护装置的检查、检修和试验，消除各种隐患，预防各类机电设备事故和误动作的发生。
8、全公司各单位紧急行动抓好每台设备的全过程管理，必须按规程规定和质量标准进行逐台出厂和入井二级验收，严格落实二级验收管理制度，对达不到质量标准和完好要求的设备，必须按程序进行整改。
9、各单位对生产过程中的危险源进行再次详细地、全面地辨识，全员参与，对辨识出的危险源要制定可靠有效的措施，规范全员程序操作，切实提高全员安全意识。
10、继续全面持久地进行全员安全技能教育和安全知识培训工作，努力提高全体作业人员的技术素质和操作水平。
神东分公司
2008年4月10日