四川省川南煤业有限责任公司鲁班山北矿“3·13”顶板事故调查报告

2019年3月13日19时19分，四川省川南煤业有限责任公司鲁班山北矿(以下简称鲁班山北矿)14采区运煤下山发生一起顶板事故，造成2人死亡，1人轻伤，直接经济损失234.4万元。

事故发生后，宜宾市人民政府、四川省应急管理厅、四川煤矿安全监察局和筠连县委、县政府高度重视，指派相关人员立即赶赴现场，指导抢险救援、善后处理和事故调查工作。

依据《中华人民共和国安全生产法》《煤矿安全监察条例》(国务院令第296号)、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等法律法规和《中共四川省委 四川省人民政府关于推进安全生产领域改革发展的实施意见》(川委发〔2017〕21)的相关规定，四川煤矿安全监察局川南监察分局会同宜宾市公安局、应急管理局、人社局、总工会等单位组成四川省川南煤业有限责任公司鲁班山北矿“3·13”顶板事故调查组(以下简称事故调查组)对事故进行了调查，并邀请宜宾市纪委监委派员参加事故调查。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘查、查阅资料、调查取证和综合分析，查清了事故发生的时间、地点、经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。

一、事故单位基本情况

(一)企业概况

四川省古叙煤田开发股份有限公司(以下简称古叙公司)，成立于2008年12月，注册资金15亿。 所辖4处煤矿：鲁班山北矿、石屏一矿、观文煤矿、宏达煤业公司，均是生产矿井，合计产能345万吨/年。古叙公司法定代表人许开华，总经理谭友定，安全生产管理机构设置齐全并配齐相关管理人员。

(二)矿井概况

鲁班山北矿位于四川省宜宾市筠连县巡司镇盐井三组境内，国有重点煤矿，于2002年11月14日开工建设，2006年1月10日建成投产。目前全矿在册人数1487人，矿长黄伟。矿井核定生产能力为90万吨/年，采矿许可证有效日期至2019年7月，安全生产许可证有效期至2020年11月。许可开采的2、3号煤层不易自燃，7、8号煤层自燃，煤尘均无爆炸性。煤与瓦斯突出矿井，水文地质类型为中等，安全生产标准化等级为二级。

煤矿设置有“五长五科五队”机构。配备矿长、书记、总工程师、安全副矿长、生产副矿长、机电副矿长各1人；配备副总工程师6人(安全副总工程师、通风副总工程师、地测副总工程师、机电副总工程师、采掘副总工程师、经营副总工程师各1人)；设置有安全监察处、调度室、机电运输部、通防部生产部、地质测量部、人力资源部、供应部、煤销部、综合部等安全生产机构；设置有3个采煤队、7个掘进队，巷修队、机电队、运输队、通风队、抽采队各1个。

煤矿建立了岗位责任制、安全生产责任制、应急救援管理、隐患排查等各类安全管理制度。

矿井采用平硐开拓，4个井筒(+447m运煤斜井、+450m出煤平硐、+732m排矸斜井、+740m回风平硐)。采煤方式为综采，矿井平硐以上划分为3个上山采区开采，其中11采区、12采区已开采完毕，目前正在开采13采区，14采区正在开拓布置。现布置有2个采煤工作面(1378、1393)，12个掘进工作面(13采区布置有2个岩巷掘进工作面、1个半煤巷掘进工作面和2个煤巷掘进工作面，14采区布置5个岩巷掘进工作面和2个煤巷掘进工作面)。

采用中央边界抽出式通风，布置有3个进风井(+450主平硐、箕斗排矸井、运煤斜井)和1个回风井(+740m回风平硐)，风井安设2台FBCDZ№35/2×630型防爆对旋轴流式主要通风机，1台工作，1台备用，目前矿井总进风量9081m3/min，总回风量9176m3/min。矿井采用双回35KV电源线路供电，两回分别来自国网宜宾电力公司筠连110kV变电站I段母线和Ⅱ段母线，两回架空电源线路直接进入矿井地面35/10kV主变电所。采用平硐自流排水。矿井煤炭从工作面经皮带运输机运至采区煤仓，再通过蓄电池机车从+450m运出至地面，矸石及材料运输采用轨道矿车运输。地面建有两套瓦斯抽采泵站，其中+450m安设5台水环式瓦斯抽采泵，配套电机功率855kW，额定抽采能力960m3/min；+740m风井安设2台2BES-80型瓦斯抽采泵，配套电机功率1800kW，额定抽采能力500m3/min。

矿井安全避险“六大”系统齐全。建有KJ90N型安全生产综合瓦斯监控系统，安装有各类传感器647台；安装了KJ251型人员位置监测系统，设人员定位分站18台、读卡器84台，识别卡1694个；通信联络系统由地面办公通信系统、井下生产调度指挥通信系统两部分组成，地面、井下分别安装有通讯电话机30台和82台。井下防尘、消防洒水、供水施救系统为一体，地面设有两个容量600m3(+535m、+760m)的蓄水池。安设DN100管路从+670m总回风(静压)供水分别到各采区、各采掘头面供水。地面+740m风井配5台SA-120A型空气压缩机，通过DN150管路向井下供风，各采掘头面、放炮警戒位置、启爆硐室、避险硐室、井底车场及流动人员较多的地段均按规定安设了压风自救装置。建设了2个永久避难硐室，6个临时避难硐室，其中13采区永久避难硐室能容量100人。

14采区运煤下山布置在8号煤层底板玄武岩中，上段坡度+19°，长度430m，安装1台皮带运输机上运矸石；下段坡度-19°，长度445m，设计安装2台皮带运输机，分别用于煤炭下运，矸石上运。原巷道宽度4.0m，断面积14m2，其中143煤仓下口段20m巷道宽7.0m、高3.9m、喷浆支护，2014年成巷。2019年1月8日，矿根据厂家提供的皮带运输机机总图设计要求，煤矿决定对143煤仓下口段巷道西侧进行扩刷，设计施工长度25m，编制安全技术措施并进行了会签及贯彻学习。措施要求：扩刷前对扩刷区域使用组合梁进行加固支护，扩刷后对新暴露的巷道顶板采用组合梁进行支护，支护后对新暴露的岩面进行喷浆支护。扩刷施工过程中，发现顶板玄武岩节理比较发育，煤矿编制了补充措施，要求加强支护：对原帮喷浆支护改为锚网喷支护，每次扩帮深度和宽度均不大于1.5m，待顶帮支护好后方可进行下一段扩帮工作，扩帮后顶板采用锚网喷+锚索组合梁永久支护，巷帮采用锚网喷永久支护。

(三)事故地点情况

事故地点位于14采区运煤下山距143煤仓下口9.6m处，距143人行联巷岔口往上15m，距142运煤联巷岔口13m，距临时水仓(长12m、宽3m、高3m)1m。2019年2月14日至2月24日，巷修队对原巷道进行了加强支护:采用锚索+1.8m11#工字钢梁支护，共施工了8组组合梁。2月28日开始由巷修队自下往上扩巷，至3月6日中班共扩巷26m(原巷宽7.0m，扩巷后巷宽10.2m、高3.9m)。3月6日中班，巷修队从距扩巷起点往上4m位置开始进行锚网支护，至3月10日中班支护长度为8m。3月11日夜班至3月13日早班，巷修队从扩巷上端往下施工了3组组合梁，并对事故点一组组合梁下加挂了金属网，往下第三组组合梁至下段锚网支护间有3m巷道未支护。3月13日中班，巷修队人员正在对未支护的3m巷道进行锚网支护时发生事故。

现场勘查时，事故点巷道底板有一块长3.0～4.4m、宽2.2～3.0m、厚0.6～1.5m岩石，下面有被压倒的施钻操作台，其附近有一台锚杆机；巷道顶板一根锚索、矿工钢梁及金属网悬挂一块约长1.2m、宽0.9m、厚0.9m的岩石，该矿工钢梁的另一端的锚索锁具脱落、外露长度1.8m。

二、事故发生经过、报告及抢险救援情况

(一)事故发生经过

2019年3月13日12时50分，巷修队队长彭帮全组织召开队班前会，安排14采区运煤下山143煤仓下口段扩帮、支护、排矸，当班10人参加。14时，彭帮全带领当班人员乘坐人车入井，矿长助理何飞入井带班。

当班作业人员14时50分到达作业地点，彭帮全和班长胡如炳首先检查作业区域安全，然后开始作业。胡如炳、詹生奎开耙装机，李德生、杨孝其负责清理浮矸，汪华然、罗云贵、江祖朋负责运输，罗文华到+190m开绞车，荣先富领炸药。排矸工序进行到尾声时，詹生奎和杨孝其上到操作台进行锚杆支护，荣先富递锚杆等支护材料。19时许，60型耙装机牵引绳脱落，彭帮全协助胡如炳进行处理。19时19分，操作台上方顶板突然垮落，操作台被压垮，杨孝其全身被压，詹生奎下半身被压，荣先富右腿被砸伤。

(二)应急救援经过

接到事故报告后，矿长黄伟立即启动应急救援预案，成立了抢险指挥部，并通知救护队人员立即入井救援。

20时10分，救护队员到达现场，先对伤员荣先富进行处置，对其受伤腿部进行固定后护送出地面，由120急救车送宜宾市第一人民医院住院救治，目前生命体征正常。

21时20分，被困人员詹生奎被救出，已死亡。3月14日00时15分，被埋人员杨孝其被救出，已死亡。

(三)事故报告情况

3月13日20时10分，鲁班山北矿矿长黄伟向四川煤矿安全监察局川南监察分局、宜宾市应急管理局等相关部门报告了事故情况。

(四)善后处理情况

3月18日，2名死者善后工作处理完毕，目前矿区秩序稳定。

三、事故原因和性质

(一)直接原因

事故点巷道顶板节理裂隙发育，支护不及时，支护强度不够，顶板离层垮落，导致事故发生。

(二)间接原因

1.安全风险辨识评估管控不到位。一是事故段巷道顶板岩石的岩性分析不够，事故段巷道顶板虽为玄武岩，但裂隙发育、岩石粘接性差，扩巷后巷道宽度达10.2m，顶板岩石遇水或外力作用等极易垮落。二是事故点附近巷道呈“十”字口分布，顶板应力集中，顶板破坏较大。

2.隐患排查治理不到位。一是扩巷施工前事故段巷道为喷浆支护，煤矿仅对中间部分采用锚网+锚索加强支护，未对整个扩巷段进行加强支护。二是扩巷后检查发现事故点巷道顶板节理裂隙发育，要求加强支护，但现场督促整改及跟踪落实不力。三是现场安全管理人员未认真对作业地点进行隐患排查，未采取敲帮问顶和支设临时点柱等安全措施。

3.劳动组织不合理。一是事故段巷道扩巷施工时未按安全技术措施的规定随掘随支，而是在扩巷完成后进行支护作业，顶板悬空时间长。二是多点交叉作业。三是事故当班施工作业点无专职安全检查工检查安全。

4.技术管理不到位。一是两条巷道贯通施工中错位大，造成巷道断面超宽。二是编制的扩巷