衡阳市耒阳市导子煤业有限公司导子二矿“3·25”运输事故调查报告

2018年3月25日10时42分，衡阳市耒阳市导子煤业有限公司导子二矿(简称：导子二矿)发生运输事故，造成1人死亡，直接经济损失83.2万元。

依据《安全生产法》、《煤矿安全监察条例》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规规定，经请示衡阳市人民政府同意，由湖南煤矿安全监察局衡阳监察分局牵头,会同耒阳市人民政府及其监察委、安监局、煤炭局、公安局和总工会，并邀请衡阳市安监局、耒阳市人民检察院参加，成立事故调查组，于3月28日至31日组织对事故进行了调查，同时聘请有关专家对事故进行了技术鉴定。

事故调查遵照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则和“四不放过”的要求，经过现场勘察、查阅资料、调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露的突出问题，提出了事故防范措施建议。现报告如下：

一、事故单位基本情况

㈠导子二矿概况

导子二矿位于耒阳市导子乡群联村境内，为自然人独资企业，实际控制人为蒋亚平。该矿始建于1969年，生产能力3万t/a。2007年，该矿整合原耒阳市导子乡垅里坳煤矿，2011年完成整合技改，核定生产能力6kt/a。2013年，耒阳市煤矿兼并重组，该矿联合邻近的源江山煤矿、群联村煤矿，共同组建耒阳市导子煤业有限公司，董事会由蒋良贱、伍小刚、蒋小成、黄以忠和蒋亚平等股东组成，其中蒋良贱任董事长，蒋小成任总经理。但公司成立之后，由于股东之间在股权和利益分配上存在矛盾纠葛且无法调和，名义上公司统一管理，实际上各矿独自经营。2017年，该矿与群联村煤矿再次达成协议，拟另行组建新的公司并关闭群联村煤矿，实行资源整合和产能置换，但相关手续和整合规划及技改设计至今尚未批复。

导子二矿采矿许可证、安全生产许可证、工商营业执照齐全有效，但安全生产许可证自2016年7月被暂扣以来至今没有返还。煤矿现由法人代表蒋亚平兼董事长，由关闭的群联村煤矿实际控制人蒋小成任总经理，并聘用王勋亚任矿长、王贞祥任总工程师、王立生任安全副矿长、梁瑞武任生产副矿长、蒋连威任机电副矿长，其中总工程师王贞祥、机电副矿长蒋连威未经安全生产知识和管理能力培训，未取得相应资格证明。

㈡矿井开采情况

矿井含煤地层为二叠系上统龙潭组上段，共含煤3层，即2煤、5煤和6煤，其中6煤为主要可采煤层，5煤局部可采，2煤矿界范围内不可采。

矿井采用斜井多水平开拓，设有主井、副井、南风井和北风井4个井筒，其中北风井暂未利用。矿井划分为-77m、-200m和-400m三个水平，其中-200m水平为生产水平，-400m水平为技改延深水平。回采作业采用走向壁式采煤，爆破落煤，金属支护，自然垮落法管理顶板。

矿井采用两翼对角式通风、机械抽出式通风方法，低瓦斯矿井，相对瓦斯涌出量7.08m3/t、绝对瓦斯涌出量1.02m3/min，煤层不易自燃，煤尘无爆炸危险性。

矿井采用单回路电源供电，供电电源源自导子35/10kv变电站；紧急情况，使用备用柴油发电机发电。

矿井装备有安全监控、人员位置监测、紧急避险、压风自救、供水施救和通讯联络等六大系统。

矿井水文地质类型复杂，正常涌水量60m3/h，最大涌水量105m3/h。采用二级排水，井下共有三个排水点，即：在-77m水平设中央水泵房集中排水，在主井-400m处、4#暗斜井各设一临时排水点将水排至-77m水平。事故当班被更换的水泵，就是主井-400m处临时排点的1台D46-50×9型水泵。

㈢矿井提升运输情况

机电副矿长蒋连威负责全矿井机电、运输管理工作，下配机电技术员、设机电运输队，廖建春任机电技术员，机电运输队由王小春、雷观秀、李新成等人组成，王小春任队长，雷观秀任副队长，李新成负责主井地面机电运输工作。

主井采用双钩串车提升，提升绞车为2JK-4×2.1/28E型双筒矿用调频绞车，配套电动机为YR530-10 500KW/10KV 580RPM型电机，控制系统为TKD-NT型提升机网络化集散控制系统，保护功能齐全；提升钢丝绳为Φ32.5mm型，轨道型号22kg/m，提升容器为MG1.1-6型固定箱式矿车，矿车与矿车之间采用三连环连接。绞车房操控台装有一套提升监控系统，能够监控提升机的提升状态，并装有一套视频监视系统。

副井安装有一套型号为RJY30-28/48的架空乘人装置，专门用于升降人员;地面、井下使用人力推车运输。

㈣矿井复工复产情况

按照《衡阳市安全生产委员会关于认真做好春节前后、“两会”期间煤矿安全生产工作的通知》(衡安委〔2018〕1号)、耒阳市煤矿安全生产整治领导小组办公室《关于转发<衡阳市安全生产委员会关于认真做好春节前后、“两会”期间煤矿安全生产工作的通知>的通知》(耒煤安整〔2018〕3号)要求，包括导子二矿在内，耒阳市全市煤矿从2018年2月8日起全部放假，停止一切采掘作业活动，直至全国“两会”结束。全国“两会”结束后，耒阳市开始启动煤矿复工复产工作，至事故发生时，导子二矿尚未批准启动整改，井下只允许通风排水，未进行采掘作业。

㈤事故地点概况

事故发生在导子二矿主井地面车场矿车摘钩处。

图1：事故发生现场图

导子二矿主井地面车场采用沿井筒方向双车道布置。为方便摘钩并防止钢丝绳被矿车碾压，该车场在距离主井口35 m、变坡点21 m处安设有一套钢丝绳摘钩装置。该装置由摘销和甩钩两部分设施组成：摘销装置采用4根Ф159mm无缝钢管立柱支撑，前2根立柱高3.7m，后2根立柱高4.3m，柱与柱之间东西间距为4.7m，南北间距为5.2m，摘销器居于4根立柱之间，高于轨面1.8m；甩钩装置安设在距摘钩装置往车场方向4.3m处，垂直轨道二侧各设一套，该装置由1根立柱配拉绳装置组成，立柱为Ф219mm无缝钢管，柱高4.2m，柱与柱之间间距7.8m。根据专家鉴定和现场测试，按照事发时绞车提升速度，主井钢丝绳脱钩时钢丝绳钩头甩高为3.07m，钩头外甩的幅度为5.5m。

㈥安全监督管理情况

耒阳市煤炭局负责全市煤矿安全生产监管工作，下设四个区域性监管分局，其中龙塘分局负责监管导子二矿。春节、全国“两会”期间耒阳市煤矿全部停工停产，按照耒阳市煤矿安全生产整治领导小组耒煤安整〔2018〕3号通知要求，耒阳市煤炭局，主要是各区域监管分局，具体负责对煤矿日常巡查，检查煤矿是否违法违规组织生产。从调取的龙塘分局对导子二矿的《煤矿巡查记录》看，导子二矿停工停产期间，龙塘分局每天均安排了2至3人进行巡查。

导子镇人民政府对导子二矿实行属地监管。《耒阳市煤矿驻矿盯守实施办法》规定，产煤乡镇必须向辖区内所有保留煤矿(含拟退出煤矿和已关闭规划整合煤矿)派驻至少2名工作人员实行24小时驻矿盯守，合理安排人员轮流值守，确保每一个煤矿至少保持1人驻矿，发现异常情况，要即时报告。导子镇人民政府由政协主任谢増辉分管安全生产工作，下设煤管站，负责煤矿驻矿盯守工作。截至事故当日，导子镇煤管站一直安排有人员在导子二矿驻矿盯守。事发前，对导子二矿更换水泵一事，驻矿人员肖海鹏如实向导子镇煤管站站长欧阳国生进行了请示报告。

二、事故发生经过及应急处置情况

㈠事故发生经过

矿井安排早班和中班排水，排水作业由带班长配带一名排水工进行。2018年3 月24日，早班带班长兼瓦斯检查员王勋世和专职排水工王再清到主斜井-400m临时排水点排水，15时30分，水泵突然不再上水。确认是水泵发生故障后，王勋世当即向矿调度室和矿长王勋亚进行了汇报，矿长王勋亚又随后告知了机电副矿长蒋连威。蒋连威安排3月25日早班更换水泵。

2018年3 月25日7时，导子二矿召开调度会，会议由矿长王勋亚主持，总工程师王贞祥、生产副矿长梁瑞武、安全副矿长王立生、机电副矿长蒋连威、早班带班长王武生、中班带班长王勋世和掘进队长刘分林等人参加。会上，王勋亚安排生产副矿长梁瑞武带领带班长王伍生、机电技术员廖建春、采矿技术员文天益、排水工王再清、运输工伍满桂、钉道工王勋初和掘进队长刘分林等7人负责更换-400m水平临时排水点的故障水泵，安排蒋连威负责在地面下放新水泵，安排主井地面负责人李大成负责组织地面劳力，协助蒋连威下放水泵。

遵照会议安排，李大成当即将当时留守主井的铲车司机王洪文、卫门廖小华、电工李新成和勤杂工谢功成4人召集一起，连同本人和机电副矿长蒋连威一共6人着手下放水泵。具体作业为：先由王洪文开铲车，其他人协助，一起将新水泵吊运、捆扎到平板车上，然后由谢功成到井口发信号，其他人负责挂钩、连环和推车。9时，新水泵被下放到井底。10时30分，谢功成接到井下提升信号并转发给绞车司机，绞车司机随后启动绞车提升，当矿车快要到达井口时，谢功成从井口信号室向车场方向走去。10时42分，谢功成走到摘钩装置附近，被甩出的钢丝绳钩头击中头部，当场倒地。

㈡应急处置情况

李大成看见谢功成被击倒后，马上跑过去将他扶起，察看伤情。此时廖小华看到出事了，便立即电话报告矿长王勋亚。10时52分，矿长王勋亚开车到达现场，当即安排廖小华、李大成、王洪文将谢功成抬进车里。11时03分，由王洪文开车，李大成和廖小华护送，将谢功成送往耒阳市中医院抢救。为尽快抓紧实施抢救，矿长王勋亚又打电话告诉负责工伤的王志鹏立即通知耒阳市中医院派120急救车到路上接应，同时将事故向老板蒋亚平汇报。当护送车辆行驶到320省道龙塘镇交警队时，与赶来的耒阳市中医院急救车对接，谢功能被当即转入急救车。12时，急救车到达耒阳市中医院，谢功成被送进急诊室。15时，医生确诊谢功成无生命迹象，事故救援结束。

㈢事故报告情况

16时38分，矿长王勋亚电话向导子镇人民政府政协主任谢増辉报告了事故。谢增辉接到事故报告后立即分别向导子镇人民政府镇长钟林国和耒阳市煤炭局副局长张时忠报告了事故。钟林国接到事故报告后又向耒阳市安委办郑德任报告了事故。事故发生后，矿长王勋亚没有于1小时内报告耒阳市安监局，且没有向湖南煤矿安全监察局衡阳监察分局报告。

㈣善后处理情况

在确诊死者死亡后，医院开具死亡证明，主井地面负责人李大成随即电话通知了死者家属，并将死者尸体送往耒阳市殡仪馆。3月26日，耒阳市公安局对死者进行法医鉴定，并出具鉴定报告。3月28日晚，经与死者家属协商，达成赔偿协议，赔付死者家属80万元，善后工作结束。

三、事故原因和性质

㈠直接原因。

作业人员违章冒险进入主井地面车场摘钩危险区域，被甩落的钢丝绳钩头击伤致死。

㈡间接原因

1. 技术管理不到位。主井地面车场钢丝绳摘钩装置本身存在技术缺陷，摘销装置与甩钩装置安装间距不尽合理，钢丝绳摘钩后钩头甩动幅度偏大。

2. 防范措施不到位。对主井钢丝绳摘钩后甩钩的安全风险和危害辨识不足、重视不够，没有针对钢丝绳甩钩采取有效的改进措施，没有对甩钩危险区域设置安全防护装置和安全警示标志。

3.安全培训不到位。未严格按规定对作业人员分工种、分岗位进行安全培训，安排人员上岗前没有将岗位存在的危险有害因素及防范措施事先告知，以致作业人员对甩钩伤人的危害认识不足，冒险进入甩钩危险区域。

4.提升管理不到位。提升运输管理制度不健全，没有按要求定期开展机电运输专项检查；未制定提升运输各工种操作规程和安全生产岗位责任制。

㈢事故性质

经调查认定，耒阳市导子煤业有限公司导子二矿“3·25”运输事故是一起责任事故。

四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

㈠免于追究责任人员

1.谢功成，导子二矿勤杂工，事故当班主井信号工。安全意识淡薄，自主保安能力差，违章冒险进入甩钩危险区域，被甩落的钢丝绳钩头撞击致死。对事故负有直接责任。鉴于其已在