茶陵县潞水煤矿“4·21”顶板事故调查报告
2018年4月21日，茶陵县潞水煤矿发生一起顶板事故，造成1人死亡，直接经济损失102.5万元。
依据《安全生产法》、《煤矿安全监察条例》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规，湖南煤矿安全监察局湘潭监察分局(以下简称“湘潭监察分局”)会同茶陵县人民政府组成了事故调查组。事故调查组由湘潭监察分局、茶陵县人民政府及监察委、安监局、公安局、总工会派人组成，并邀请株洲市安监局参加,同时聘请有关专家进行了事故技术鉴定。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则和“四不放过”的要求，经过现场勘察、查阅资料、调查取证、综合分析，查清了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关事故责任人员、责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：
一、事故单位基本情况
㈠潞水煤矿概况
潞水煤矿位于茶陵县思聪街道办事处龙溪村境内，核定生产能力9万吨/年，属集体制企业，证照齐全有效。煤矿现有员工118人，采用三班作业。由谭生勇任矿长，负责煤矿全面工作；谭建新任总工程师，负责技术管理工作；邓祖林任安全副矿长，负责安全管理工作，并分管井巷工程施工质量验收工作；刘祥任生产副矿长，负责生产管理工作；颜秋苟任防治水副矿长，负责防治水管理工作；谭江红任机电副矿长，负责机电管理工作；同时配备徐善钟(通风)、陈敏(采矿)、谭永红(地测)、邓超超(掘进)、李剑(机电)五名技术员。
潞水煤矿为低瓦斯矿井，可采煤层不易自燃，煤尘无爆炸危险性。地质构造为中等类型，水文地质为简单类型，矿井正常涌水量为10m3/h，最大涌水量为20m3/h。矿区面积1.26km2，开采标高+490m～±0m，可采储量100.5万吨。矿区范围内含煤岩系主要为二叠系上统龙潭组上段，含煤7层(1、2、3、4、5、6、7煤)，3、4、5、6煤为主采煤层，2煤为局部可采，其余煤层不可采，现主采6煤，6煤厚0～1.2m，平均厚度为0.75m，煤层平均倾角为60°，顶板为泥质粉砂岩，底板为粉砂岩，属Ⅱ类顶板。
该矿采用平硐-暗斜井开拓，共有主平硐、风井两个井口。主平硐井口标高为+213m，暗主斜井落底标高+115m，担负进风、提升煤矸等任务；主平硐内布置暗主斜井和暗行人井，暗行人井安装架空乘人装置，供人员上下，暗行人井坡度26°，井筒长226m，落底标高+115m，采用半圆拱形锚喷支护，巷道净宽2.4m、高2.2m。风井井口标高+263m，担负矿井回风任务。
矿井分东西两翼单水平开采，生产水平为+115m水平，分11、12两个采区。西翼11采区布置有1个采煤工作面；东翼12采区布置有1个采煤工作面，4个掘进工作面。发生事故的地点属于12采区。
矿井采用分列式通风方式，抽出式通风方法，主平硐进风，风井回风。风井安装2台FBCZ-№12.5/45型抽出式轴流通风机，1台工作,1台备用。采用双回路供电方式，下井电压660V。矿井暗主斜井安装1台JTP-1.2×1.2型提升绞车，担负提升下料等；暗行人井安装一台RJY30-30/800型架空乘人装置。主平硐和+115m运输大巷使用蓄电池电机车和1吨U型矿车运输。矿井采用一级排水。+115m水平水泵房安装3台D25-30×5型离心式水泵，1台工作，1台备用和1台检修，敷设二趟排水管路，经暗主斜井、主平硐排至地面。矿井安装了安全监控、人员位置监测系统，建立了压风自救系统、供水施救系统、通讯联络系统和临时紧急避险硐室。
㈡事故地点概况
事故地点位于+115m水平12采区1261运输巷与回风上山交口处，距1261运输巷掘进工作面55m，距+115m水平运输大巷115m。
1261运输巷于2017年10月8日开始掘进施工，布置在6煤中，至事故发生时已掘170m；该运输巷掘进工作面作业前编制了作业规程，规程规定：“采用梯形工字钢支架支护，棚距0.6m，上净宽1.6m，下净宽2.2m，净高1.8m，净断面3.42m2，掘进断面4.56m2，要求顶部和两帮均不少于3根撑筒，用竹搭或茅柴、森条背顶关帮，帮、顶必须背紧背实”。该回风上山于2017年12月15日开始掘进施工，2018年1月28日与+145m回风巷贯通，形成工作面回风系统；该上山作业前编制了作业规程，规程明确：“在1261准采工作面距原工作面采空区30m处开门，沿6煤顶板伪倾斜掘进上山与+145m标高贯通回风巷，采用梯形工字钢支架支护”。
现场勘察发现：1261运输巷大部分采用梯形工字钢支架支护，用坑木背帮背顶，棚距在0.6m至1.2m之间，局部采用喷浆支护；回风上山平均倾角41°，长度43m，采用梯形木支护(局部加木点柱),部分木支护没有棚腿，只有棚梁；事故地点处运输巷采用梯形工字钢支架支护，巷道净高1.73m，上净宽1.53m，下净宽1.9m，棚距0.83m，用坑木背帮接顶，但未背紧接实，巷顶有约3m3的冒落空间。
2018年4月19日，带班的生产副矿长刘祥到井下检查发现1261运输巷与回风上山交口处接顶不严，有漏矸现象，出班后向矿长谭生勇作了汇报，谭生勇因维修班组在做其他地点维护清理工作，计划4月21日安排维修处理。
该矿于2018年元月制定了《茶陵县潞水煤矿巷道维修安全技术措施》，组织作业人员进行了学习。维修作业前，煤矿编制了《1261运输巷及行人上山维修安全技术措施》，措施规定必须有专人(安全员)在现场负责安全，但未明确规定维修施工工艺等，针对性不强。
㈢安全监管情况
2018年1月3日，茶陵县安监局批准潞水煤矿为安全生产标准化三级矿井。2018年4月8日，茶陵县安监局经过复产验收，批复潞水煤矿恢复生产(茶安监字〔2018〕15号)，同意该矿+115m水平1131、1231共2处采煤工作面恢复生产，+115m水平西底板集中运输巷、通风行人上山、1261准备工作面运输巷、通风行人上山共4处掘进工作面恢复掘进作业，同时明确如遇工作面变化调整，煤矿要及时按规定上报县安监局备案，要求煤矿认真落实安全生产主体责任，完善并执行好各项规章制度，强化现场管理，及时排查和消除事故隐患，确保安全生产。
二、事故发生经过及应急处置情况
㈠事故发生经过
4月21日中班，矿长谭生勇安排谭冬云维修班到1261运输巷与回风上山交口处进行维修作业。班前会后，作业人员陆续下井。事故当班全矿下井39人，具体分布情况为：主平硐运输7人，1131回采工作面采煤5人，+115m水平运输掘进6人，水泵房司机1人，1231回采工作面采煤4人，+115m集中运输巷工作面掘进5人，1261运输巷工作面掘进5人，1261运输巷维修3人，另有带班下井矿长、瓦斯检查员、安全员各1人。
维修班班长谭冬云、大工谭晚苟(死者)、小工颜苟元、当班带班矿长谭生勇和安全员邓黑苟下井后，在暗行人井下车场汇合。矿长谭生勇在乘坐架空人车时，发现行人井筒下部有几处地方存在顶板危岩、部分地段水沟堵塞，就安排维修班先处理行人井筒下部的顶板危岩、清理水沟，谭生勇和邓黑苟在现场盯守。在处理过程中，谭生勇安排邓黑苟到+115m水平水泵房去检查。11时20分，行人井筒的隐患处理完毕，颜苟元因家中有事，向谭冬云请假并经同意后提前出井。随后，谭冬云和谭晚苟去事故地点进行维修，谭生勇到1231采煤工作面、1131采煤工作面、+115m水平西运输巷掘进工作面等处进行安全巡查。11时50分，邓黑苟查看完水泵后，因无法处理水泵异常问题，就出井报告并安排水泵维修事宜。
谭冬云和谭晚苟到达事故地点后，先从外至里清理巷道中掉落的碎矸石。14时许，两人清理至回风上山口处，发现该处巷道金属支架背顶有空硐及松动矸石，并伴有掉矸现象，需要加强支护，处理危矸。谭冬云交待谭晚苟注意顶板危岩，要其先到后方清理水沟，不要独自进入危险区域作业。交待完后谭冬云到外面去拿支护材料，当他走出约50m时，突然听到后面“轰隆”一声响，就急忙跑回事故地点，发现谭晚苟已倒在巷道底部，周围及身上有掉落的煤、矸石、坑木等共计约200kg。谭冬云扒开谭晚苟身上的煤、矸石，发现谭晚苟已没有呼吸，右眼上方出血。
㈡应急处置情况
事故发生后，谭冬云在+115m水平躲避硐室附近找到谭生勇，两人立即赶往出事地点，在运输巷车场附近又碰到瓦检员谭更亮。他们一起赶到事故地点后，谭生勇对谭晚苟进行胸部按压施救，没有反应，然后摸鼻子发觉已没有气息，扒开眼皮发现瞳孔已扩散，确认谭晚苟已死亡。谭生勇就要谭冬云立即打电话报告矿调度室，并安排谭冬云和谭更亮将谭晚苟运出地面，自己先出井向上级报告事故情况。谭冬云和谭更亮用矿车将谭晚苟运至井底车场，这时安全副矿长邓祖林也从地面赶到，众人一起将谭晚苟运出。15时48分，谭晚苟被运至地面，事故救援结束。
㈢事故报告情况
15时15分，谭生勇出井后先后向思聪街道办事处、茶陵县安监局、湘潭监察分局等单位报告了事故情况，随后相关单位有关人员赶到了煤矿。
㈣善后处理情况
思聪街道办事处接到事故报告后，与龙溪村、清水村有关人员组成了事故赔偿协调小组，开展事故善后处理工作。4月22日，协调小组与谭晚苟家属签订了事故赔偿协议，善后处理工作结束。
三、事故原因和性质
㈠直接原因
事故巷道顶部有松动煤矸，存在垮落危险；作业人员违章冒险独自进入危险区域作业，导致事故发生。
㈠间接原因
1.现场安全管理不到位，未按作业规程管理顶板。巷道维修作业无专人在现场负责安全，无专人观察顶板；当班维修人员未事先勘察维修地点情况并做好维修材料等准备，未能及时阻止班内职工违章作业；+115m水平运输巷及回风上山未按《作业规程》支护，事故地点支架棚距超过《作业规程》规定，接顶背帮不严，施工质量差。
2.技术管理不到位，巷道开门位置不合理。事故地点维修安全技术措施针对性不强，组织现场作业人员学习贯彻不到位。事故地点为平巷与上山交叉点，从巷道顶部开门做上山，交叉口顶帮煤岩易松动垮落。
3.安全教育培训不到位。安全培训流于形式，作业人员安全意识淡薄，自保互保能力差。
㈢事故性质