湖南省洪山矿业有限公司蛇形山煤矿“7·14”顶板事故调查报告

2018年7月14日20时55分，湖南省洪山矿业有限公司蛇形山煤矿(以下简称蛇形山煤矿)发生一起顶板事故，死亡2人，直接经济损失225.4万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第 493 号)等有关法律法规，成立了湖南省洪山矿业有限公司蛇形山煤矿“7·14”顶板事故调查组(以下简称事故调查组)，由湖南煤矿安全监察局娄底监察分局牵头，娄星区人民政府、监察委、安监局、公安局、总工会派人参加，同时聘请专家组开展了技术鉴定。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则和“四不放过”的原则，通过现场勘察、调查取证、查阅有关资料和记录、专家技术鉴定，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对事故有关责任人员、责任单位的处理建议和事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事故单位基本情况

(一)蛇形山煤矿概况

蛇形山煤矿位于湖南省娄底市娄星区蛇形山镇境内，原隶属湖南省煤业集团有限公司，始建于1958年，1967年正式投产，是湖南省重点贫瘦煤生产基地。2014年改制后，变更为私营股份制企业，合计股本金为9000万元，其中钟志彪6870万元，康继荣2130万元。

蛇形山煤矿采用立井-暗斜井多水平开拓，开采洪山殿矿区蛇形山井田龙潭组1、3、4煤层，设计能力为300kt/a，核定生产能力180kt/a，属煤与瓦斯突出矿井，煤尘有爆炸危险性，煤层具有自燃倾向性，水文地质条件简单。

蛇形山煤矿采矿许可证证号C4300002009041120014077，有效期至2019年3月10日；安全生产许可证于2018年7月1日过期；营业执照和主要负责人安全资格证均在有效期内。

蛇形山煤矿采用“三·八”作业制，早班：0：00～8：00,中班：8：00～16：00，晚班：16：00～24：00。

(二)矿井安全管理情况

蛇形山煤矿建立了以矿长为主的安全生产管理机构，由李顶平任矿长，负责全面工作；周志愿任总工程师，分管技术管理工作；张方桃任生产副矿长，分管生产及顶板管理工作；钟永林任安全副矿长(2018年7月6日参加培训，目前尚未取得安全生产知识和管理能力考核合格证)，分管安全管理工作；周永福任防突副矿长，分管瓦斯治理及防突工作；周国辉任机电副矿长，分管机电运输工作；谢青桂任掘进副矿长，分管矿井掘进工作。

蛇形山煤矿设置了通风、防突、地测、机电四个副总工程师和“六职”技术员，下设安监部、生产技术部、地测部、机运部、通瓦部、调度室、经营管理部、考核执行部等职能科室，配备了4名安全检查员、32名瓦斯检查员。

事故当班带班矿领导为安全副矿长钟永林，当班安全检查员谢林红因家中有急事向安全副矿长钟永林请假后，煤矿没有安排人员替班。

(三)矿井开采技术条件

蛇形山煤矿位于洪山殿矿区南塘向斜之北东转折端部，为一不完全的向斜构造，矿井地质构造属中等类型。矿区内共含煤6层，自上而下分别命名为1煤、2煤、3煤、3中煤、4煤、5煤。其中4煤为主采煤层，1煤、3煤为局部可采煤层。煤矿目前只开采了4煤层，4煤层厚0～8.70m，平均1.95m，直接顶为砂质泥岩，具水平层理，裂隙较发育，顶板较破碎、易垮落，平均厚6.4m，结构简单；直接底为薄层细砂岩，遇水膨胀；老底灰白色细至中粒砂岩，厚度为12～21m。

(四)矿井生产系统

矿井采用立井-暗斜井多水平开拓方式。共有7个井筒，进风井4个，分别为主井、副井、西进风井、天马进风井；回风井3个，分别是西风井、腰子塘风井、天马风井。矿井一水平为-125m水平，二水平为-300m水平。

现矿井生产水平为第二水平(即-300m水平)，共布置4个采区，西翼布置有21、23采区，东翼布置有22，22W采区。其中23采区布置有2346采煤工作面及2343机巷、风巷两个互为备用的煤掘工作面。

2346采煤工作面采用伪倾斜柔性掩护支架采煤方法，全部垮落法管理顶板。主要运输巷、回风巷采用砌碹或锚网喷支护，机、风巷采用11#矿用工字钢支护。

(五)23采区顶板管理情况

2017年5月28日，蛇形山煤矿编制了《2346伪倾斜柔性掩护工作面回采作业规程》，并按规定进行了审批。2018年3月1日春节开工后，该矿组织作业人员进行了贯彻学习考试。《2346伪倾斜柔性掩护工作面回采作业规程》规定：“拆过支架后的小眼，及时封闭，小眼以里的机巷内的所有机电设备、管线及时回收，将机巷尾巷放透放实，并将尾巷及时封闭，防止老塘漏风。”

2018年5月8日，蛇形山煤矿编制了《2346机、风巷回收金属支架安全技术措施》，按规定审批后，组织作业人员进行贯彻学习，但未考试。《2346机、风巷回收金属支架安全技术措施》中规定：“回收支架时，只许用吊葫芦回出，且吊葫芦必须安装在支架完好、距离回收点不小于3m处，吊葫芦前方和下方不得站人；回收支架时必须有专人观察顶板；回收支架期间，矿管理人员、值班长必须深入现场把关。”

蛇形山煤矿工资制度规定：回收金属支架和替换金属支架均按30元/架计资，如果回收条件差，每米增加10元。

(六)事故前矿井作业状态

2018年6月6日，国家煤矿安全监察局安全生产标准化抽查组对蛇形山煤矿开展了安全生产标准化工作检查，共发现问题(差距、不足)或安全生产隐患173处，不符合三级质量标准化标准。6月11日娄星区安监局对该矿下达了《关于责令蛇形山煤矿停止生产的通知》1(娄星安监发〔2018〕50号)，要求煤矿立即停止组织生产，针对国家检查组提出的问题和安全生产隐患制定整改方案报娄星区安监局审批，严格落实整改资金和整改责任人，限期整改到位。6月15日娄星区安监局审批同意了蛇形山煤矿的隐患整改方案，审批意见为“同意按方案整改，未经市、区局复查或经复查仍达不到三级标准，煤矿不得组织生产。”直至事故发生前，煤矿一直处于隐患整改状态。

(七)事故地点概况

事故发生在2346采煤工作面机尾巷3m处。

2346采煤工作面位于矿井-300m水平23采区东翼第三区段(区段标高-248～-203m)，工作面上部标高-198m，下部标高-242m，走向长380m，倾斜长78m，工作面采用伪倾斜柔性掩护支架采煤方法后退式开采，以机巷石门为界，将工作面分为内、外两段，内段长180m，外段长200m，跨机巷石门回采。

2346采煤工作面从2015年9月开始回采。2018年春节复工后，于4月3日经娄星区安监局批准恢复生产，至6月11日停止生产，2346采煤工作面共推进了175m，上段已跨过了石门，下出口距离机巷石门还有5m。

2346采煤工作面回采4煤，平均煤厚1.6m，平均倾角45°，直接顶为砂质泥岩，平均厚6.2m，裂隙发育，较破碎、易垮落。2346内机巷上宽1.8m，下宽2.4m，高1.9m，棚距0.5m，采

1 2018年6月11日，娄星区安监局《关于责令蛇形山煤矿停止生产的通知》(娄星安监发〔2018〕50号)规定……现责令你矿立即停止组织生产，针对国家检查组提出的问题和安全生产隐患制定整改方案报我局审批，严格落实整改资金和整改责任人，限期整改到位。由驻矿监管小组严格监管到位。整改到位后报我局复查，并严格按照《煤矿安全生产标准化考核定级办法(试行)》的要求，再次对你矿安全生产标准化建设进行评级，符合要求后报市局核评认定，达到安全生产标准化“三级”后方可申请恢复生产。

用11#矿用工字钢架棚支护。

2346采煤工作面在推采过程中，采空区一直有一股3m3/h的水量流出，该矿采取留设尾巷、设置水窝、安装水泵排水的方式进行处理。在采煤过程中，尾巷没有随着采煤进度及时封闭，导致尾巷越来越长，6月28日娄星区安监局检查时发现机尾巷长度达到20米，责令煤矿立即整改。7月11日中班，煤矿安排作业人员将机尾巷里段7m替换支架，采用木支架替换11#矿用工字钢支架，两帮采用单体液压支柱配1m铰接梁抬棚加强支护(1梁1柱)，当班共架设了14架抬棚(两帮各7架)，7月12日该档头没有作业，7月13日中班，煤矿安排作业人员回收抬棚的单体液压支柱和铰接梁(木支架不回收)，当班仅回收了2m(4架抬棚)。回收时，发现巷道顶板压力大且破碎，有两处木支架顶梁断裂，回收地段巷道变形，断面变小(巷道仅宽1.6m，高0.8m)。且因机尾巷有积水，底板松软使单体液压支柱锲入底板较深，回收困难，7月14日晚班继续回收剩余抬棚时发生了事故。

详见事故现场示意图。

二、事故发生经过及应急处置情况

(一)事故发生经过

2018年7月14日15时30分，晚班带班矿领导、安全副矿长钟永林主持召开了进班会，安排14个作业地点，共79人下井作业2。其中：机车司机2人，绞车司机3人，机电工1人，电瓶充电工1人，井底信号1人，转盘1人；22采区2242工作面维修5人，2243工作面及机、风巷维护加固9人，2243外风巷维修4人，22-264车场修理加固5人，22采区值班长3人；22w采区22w47瓦斯巷打钻2人；21采区2146瓦斯巷清理4人，值班长1人；-300m水平暗井21-300调道、砌水沟3人，暗井-300调道4人，值班长1人；23采区2345风巷维修4人，2345瓦斯巷打钻2人，2343瓦斯巷接抽放管、移钻机、打密闭6人，值班长1人，2346补石门清理4人, 2346风巷维修3人，2346机尾巷支架回收2人，2346外机巷运送刮板运输机槽板5人，瓦斯检查员1人。

2下井带班矿领导1人：安全副矿长钟永林。机车司机2人：熊培根、陈光其。绞车司机3人：王永兵、聂货松、王立祝。机电工1人：李朝晖。电瓶充电工1人：曹暖阳。井底信号1人：姜忠明。转盘1人：徐永升。22采区：2242工作面维修5人：朱秋阳、喻奎平、杨康全、杨康华、谢来庆；2243工作面及风、机巷维护加固9人：黄春林、扶启兵、郭亮平、方绪飞、王国强、郭正安、刘本云、刘永求、杨文武；2243外风巷维修4人：朱贤清、朱仲成、谢光明、康群雄；22-264车场修理加固5人：曹新平、曹光辉、王争平、王耒平、王群策；值班长3人：郭履庭、康文宜、洪本幸。22w采区：22w47瓦斯巷打钻2人：康清树、谢玉瑞；21采区：2146瓦斯巷清理4人：胡良辉、洪建章、胡仁红、朱雄华；值班长1人：钟小平。-300m水平暗井：21-300调道、砌水沟安排3人：郑大同、邹序全、邹建春；暗井-300调道安排4人：刘建军、王建军、谭胜其、胡湘仁；值班长1人：杨来升。23采区：2345风巷维修4人：谭光友、朱鑫、康晓春、康冬成；2345瓦斯巷打钻2人：胡建胜、康春平；2343瓦斯巷接抽放管、移钻机、打密闭6人：周云华、王群卫、彭晓良、李存谷、康秋章、丁稼秋；值班长1人：康仲贵；2346补石门清理4人：朱建军、朱时国、王永香、周建文；2346风巷维修3人：李士铁、夏加文、邓本刚。346机尾巷回支架2人：邓万堂(已死亡)、杨午言(已死亡)；2346外机巷运送刮板运输机槽板5人：李仕铁、沈序金、沈序银、武青文、欧双全；瓦斯检查员1人：周建安。

16时，作业人员开始下井。17时，2346机尾巷作业人员邓万堂、杨午言到达作业地点，开始从里向外回收两帮抬棚的单体和铰接梁，但回收支架前，未对后方巷道进行加固。17时30分，班长李士铁和安全副矿长钟永林先后到达2346机尾巷检查，指导邓万堂、杨午言回收了1副支架，并交待了安全注意事项后，于19时左右先后离开。钟永林、李士铁等人员离开后，邓万堂、杨午言继续回收支架。

21时，班长李士铁在2346工作面回风巷柔性掩护支架架头休息时，看到有灰尘从工作面飘上来，随即从柔性掩护支架工作面下到机巷查看情况，到达内机巷时，看到机尾巷回收支架的地点巷道已全部垮塌，外面摆放有4根单体液压支柱和4根铰接梁，但没有找到邓万堂、杨午言两人，知道已经出事。

至此，事故已发生。

(二)应急处置情况

事故发生后，李士铁立即跑到石门电话位置，打电话向地面调度室报告事故情况，随后迅速通知2346外机巷作业人员赶到事故地点参加抢救。

21时10分，地面调度室接到事故报告后，立即报告了矿长李顶平、总工程师周志愿及其它矿领导，李顶平立即安排周志愿带人下井抢救。

22时，周志愿等抢救人员赶到出事地点，看到手动葫芦放在垮塌地点外约2米的位置，巷道没有加固。周志愿立即安排抢救人员加固了巷道支护，随后采取边架棚边打飘尖控制顶板边清理矸石的方式向冒落区前进。23时，当清理至冒落区2m处，看到了邓万堂的脚，但由于顶板不断来矸石，加之巷道断面小，抢救十分困难，直至24时才将邓万堂救出，已死亡。抢救人员继续往前清理，当清理至2.5m处，找到杨午言，15日零时40分左右，将杨午言救出，已死亡。

至此，抢救工作全部结束。

(三)事故报告情况

事故发生后，蛇形山煤矿董事长钟志彪没有安排人员及时上报