贵州松河煤业发展有限责任公司松河煤矿“5·1”突出事故调查报告
2018年5月1日21时36分，贵州松河煤业发展有限责任公司松河煤矿(以下简称松河煤矿)采一区11174采面发生一起突出事故，造成2人死亡，9人受伤，突出的煤量81.9吨，突出瓦斯量2248立方米，直接经济损失331.6468万元。
事故发生后，依据《中华人民共和国安全生产法》、《煤矿安全监察条例》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规，5月2日，成立了由贵州煤矿安全监察局水城监察分局牵头，盘州市安全生产监督管理局、能源局、公安局、总工会等单位参加的松河煤矿“5·1”事故调查组(以下简称调查组)，并邀请盘州市监察委对事故开展调查工作。
调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，经调查取证、现场勘查和技术鉴定分析，查明了事故经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任人和责任单位的处理建议及防范措施。现将有关情况报告如下：
一、事故单位基本情况
(一)松河煤矿基本情况
松河煤矿是由贵州盘江精煤股份有限责任公司、贵州首钢产业投资有限公司、贵州产业投资(集团)有限责任公司、贵州黔桂发电有限责任公司、南京钢铁联合有限公司五家企业投资组建的国有股份制企业，五家企业的股比分别为35%、35%、10%、10%、10%。2013年以来由盘江精煤股份公司负责日常安全监管。
松河煤矿矿区面积32.65平方公里，可采储量2.002亿吨，设计生产能力240万吨/年，属煤与瓦斯突出矿井。矿区内可采及局部可采煤层共18层，其中17号煤层厚度5.5～7.5米、倾角22～32度，煤层为突出煤层，煤层自燃倾向性为自燃，煤尘具有爆炸性。
松河煤矿现有采一区和采三区两个采区，采用斜井平硐联合开拓，分区抽出式通风，双回路供电，走向长壁后退式综合机械化开采，放炮、综掘机掘进，U型棚、锚网索支护，带式输送机、刮板运输机作为主运输，绞车配合轨道辅助运输。
采一区采用斜井开拓，主斜井担负运煤、进风和行人，副斜井担负提升物料、进风，回风斜井担负回风。采一区布置有2个采煤工作面和4个岩巷掘进工作面，分别是11172采面(处于回收阶段)、11174采面，112运煤斜巷、112运输石门、112专用回风石门、11174集中回风联巷。事故发生在11174采面。
松河煤矿为公司(矿)、区(科)、队三级管理模式。其中松河煤矿内设安全检查科、技术科、调度室等10个科室，下设通风区、采一区、采三区、机电科等8家二级单位对全矿安全、生产、经营等工作进行管理。
松河煤矿矿级领导分工为党委书记、董事长、法定代表人李开泽，负责董事会、党建及职工教育培训；总经理余兆星，负责安全、生产、经营全面管理；党委副书记、纪委书记于洪元，负责宣传、纪委、工会、共青团管理工作；常务副总经理杜世恒，负责计划管理、物资供应、洗选加工等；副总经理鲁书林，负责生产及生产准备、组织协调、采煤工作面安装回收、顶板管理等，分管采一区、采三区；总工程师张光辉，负责技术管理、“一通三防”、地测、防治水、应急救援、打钻抽采，分管通风区；副总经理何丰，负责机电运输工作，分管机电科、运输区；副总经理钟林，负责安全监督、安全管理、矿山救护、职工教育培训工作，分管安检科、救护队。
通风区区领导分工为党支部书记郭运贵，负责党建及职工培训；副区长任锋，主持全区行政工作；副区长王安勇，分管通风；副区长林波，分管打钻瓦斯抽放；副区长罗飞，分管技术和防突。通风区下设3个通风队、1个防突队、1个打钻队、1个监测队。
安全检查科领导分工为安全副总工程师兼安全检查科科长唐虎，负责全科行政工作；党支部书记宁洪峰，负责党建工作；副科长周学荣，负责规程、技术措施审批；副科长黄军，负责“一通三防”安全监管；副科长雷兴功，负责采掘安全监管；副科长于会生，负责地面安全生产监管；副科长任晋平，负责职工培训。
采一区区领导分工为党支部书记朱兆伟，负责党建、安全教育培训管理；副区长姜永顺，主持全区行政工作；副区长景小键，负责技术管理；副区长李苏贵，负责机电和运输管理；副区长李道云，负责采煤管理；副区长王德稳，负责掘进管理。
(二)贵州盘江精煤股份有限公司
贵州盘江精股份有限公司(以下简称盘江股份公司)隶属贵州盘江国有资本运营有限公司，位于贵州省盘州市境内。
盘江股份公司现有5个生产矿井、2个托管矿井(松河煤矿和响水煤矿)、1个在建矿井(恒普煤矿)、1个停建矿井(马依煤矿)、7座选煤厂、1座矸石发电厂。现原煤生产能力1480万吨/年，在册职工2.6万人。
盘江股份公司领导分工为党委书记、董事长易国晶，负责公司党务和公司董事会工作；副总经理朱家道，主持公司经理班子工作，负责公司安全、生产、经营工作的全面协调和管理，分管公司办公室、人事部、法律事务处、审计考核部；副总经理尹翔，负责公司生产、安全生产标准化等的管理，分管生产部、动力部等单位；副总经理杨永祥，负责公司安全、职工教育培训等工作的管理，分管安监局、培训中心等单位；总工程师祖自银，负责公司生产技术管理，分管通风部等单位。公司内设通风部、安监局、生产部、动力部、调度室等20个部室对公司安全、生产、经营等工作进行管理，其中通风部主要负责公司下属煤矿“一通三防”的管理工作，安监局主要负责公司安全生产的监督管理工作。
2018年2月27日，公司通风部、安监局、生产部、动力部对松河煤矿11174采面回采前验收，同意11174采面回采208米(现突出位置在此范围内)，未查出《11174采面回采专项设计》存在的缺陷，也未查出部分区域防突措施孔未按设计施工的问题。
2018年4月20日，公司总工程师祖自银组织通风部、安监局、生产部对松河煤矿进行防突专项检查，未查出《11174采面回采专项设计》和《11174采面回采局部防突补充措施》存在的缺陷，也未查出部分区域防突措施孔未按设计施工的问题及局部防突措施钻孔未施工到位的问题。
2018年4月29日，公司总工程师祖自银带队到松河煤矿进行安全检查，未查出《11174采面回采专项设计》和《11174采面回采局部防突补充措施》存在的缺陷，也未查出部分区域防突措施孔未按设计施工的问题及局部防突措施钻孔未施工到位的问题。
(三)事故区域情况
1、11174采面基本情况
11174采面于2018年2月19日开始回采，工作面倾斜长为73米，运输巷长度488米，回风巷长度393米。事故前运输巷已采长度为127米，回风巷已采长度为118米。工作面标高1485～1505米、距地表垂深394～563米。北部为已回采完毕的11172采面，南部为未采动区域，上部为已回采完毕的11152采面和11162采面，现工作面位置已推采超过11162采面停采线6.5米，超过11162采面保护范围22米且在11172运输联络巷下部，处于11162采面和11172运输联络巷应力叠加区。
17、18号煤层在此区域合并为一层，合并后统称为17号煤层，17号煤层位于中组煤最下一层，距上部16号煤层16.46米，距上部15号煤层32米，距下煤组可采的第一层即27号煤层110米。
17号煤层瓦斯压力在1580米及以上标高实测为1.6兆帕，瓦斯含量12.16立方米每吨；在1490米及以上标高实测瓦斯压力为2.5兆帕，瓦斯含量15.14立方米每吨。
现采面位置煤层厚度为5.5～7.5米，平均厚度6.5米，煤层倾角28度，煤层为黑褐色，上下部光泽较弱，中部为金属光泽，内生裂隙发育，上部煤层较软。
直接顶为厚5.22米的砂质泥岩，质细、层理明显。老顶为薄层状细砂岩、砂质泥岩、粉砂岩，封闭性较好。直接底为粉砂岩，致密坚硬。
11174采面采用走向长壁后退式综合机械化开采，分为上下分层开采，现开采上分层，全部垮落法管理顶板。配备MG250/600-AWD型双滚筒采煤机，滚筒直径1.6米，截深0.8米。配备SGZ-730/500运输机运输，配备ZY3800/15/13型掩护式液压支架支护，共55架，液压支架从下往上编号。
11174采面采用“U”形通风，事故前风量为1078立方米每分钟，最大绝对瓦斯涌出量(风排)为6.1立方米每分钟。
2、11174采面瓦斯治理情况
(1)防突工作开展情况
① 区域防突措施设计情况
涉及到11174采面防突工作的技术措施共有5个，分别是2014年5月贵州省煤矿设计研究院所设计的《贵州松河煤业发展有限责任公司松河矿井防治煤与瓦斯突出设计说明书(修改)》以下简称《松河矿井防突设计说明书》、2017年11月24日盘江股份公司审查批复的《贵州松河煤业发展有限责任公司矿井防突专项设计》(以下简称《矿井防突专项设计》)、2018年2月6日松河煤矿审查批准的《11174采面回采专项防突设计》、2018年3月13日松河煤矿审查批准的《11174采面回采局部防突补充安全技术措施》、2018年4月13日松河煤矿审查批准的《11174采面回采局部防突补充措施》。
《松河矿井防突设计》、《矿井防突专项设计》中强调采一区11片区1水平目前由于16号煤层瓦斯含量较小、煤层较薄，故把16号煤层作为15、17号煤层的首采层进行开采，三层煤间距最大为33米，且作为保护层开采事实证明可以有效解决17号煤层厚瓦斯大的问题。
《11174采面回采专项防突设计》采用15、16号煤层作为保护层开采，区域预测为无突出危险。为确保更加安全，同时施工本煤层顺层抽采钻孔作为补充区域防突措施。设计在11174运输巷开口点以里30米开始至切眼位置施工本煤层抽采钻孔。每组钻孔距离底板1.5米，间距5米，共57组。每组两个孔，1号孔沿煤层倾角27度施工，长度65米。2号孔沿23度倾角施工至煤层底板，长度63米。区域预测为无突出危险的依据为17号煤层原始最大瓦斯含量为5.4638立方米/吨，该数据来源于2016年11月20日在11172运输巷开口点以里320米运输巷下方施工钻孔实测数据，该测定位置处于11162采面和11152采面采空区的保护范围，而非原始瓦斯含量，不具代表性。采用17号煤层抽采半径3～4米，其来源依据为2016年11月20日《松河煤矿抽采半径测定报告》，该测定地点位于11172运输巷开口位置以里320米处，该地点处于11162采面和11152采面采空区的保护范围，报告最终确定的抽采半径为3米，该半径的确定是在15、16号层双保护条件下的数据，不具代表性。
《11174采面回采局部防突补充安全技术措施》、《11174采面回采局部防突补充措施》只针对采面综合局部防突措施中的防突措施所作的补充设计，设计采用在采面上出口往下每隔3米打1个孔径75毫米、倾角0度、方位302度(平行采面走向)、孔深15米的排放孔作为局部防突措施。设计的排放孔未覆盖下分层。
②保护层开采区域防突措施实施情况
事故发生时采面位于15号煤层保护范围，不在16号煤层保护范围，与《矿井防突专项设计》中强调采用16号煤层作为15、17号煤层的保护层进行开采不符。且上保护层15号煤层与17号煤层法线距离平均32米，之间有总厚度为6.43米的三层泥岩、总厚度为12.9米砂质泥岩三层，泥岩及砂质泥岩的封闭性较好，造成15号煤层对17号煤层的保护效果差。
③本煤层钻孔抽采区域防突措施实施情况
根据《11174采面瓦斯抽采效果达标评价报告》及采面钻孔成果资料，已实施本煤层抽采措施。其中运巷1～20组施工了1号孔，2号孔未施工。21～55组钻孔其中部分施工了1号和2号钻孔。实际施工61个钻孔，其中12个钻孔未达到设计终孔深度比设计深度小10米，16个钻孔比设计深度小15米以上。现采面位置前后方各10米范围为37～42组，只施工了1号孔，沿煤层按倾角27度施工，施工时间为1月29日～2月17日，该区域抽采时间短，到抽采达标评判时抽采时间仅为6～26天。
11174采面回风巷变形严重，二次修复后采用架设U型钢棚支护，巷道断面4～5平方米，现场未见瓦斯抽采钻孔，回风巷上帮布置一趟14吋低负压瓦斯抽采管用于采空区埋管抽采。运输巷自下出口50米范围内未见钻孔，其余地段施工有间距3.5米的单排钻孔，钻孔位置位于顶板以下1.16～1.36米。
④区域防突措施效果检验
根据《松河煤矿11174采煤工作面区域综合防突措施效果检验报告》(2018年2月23日)，11174采面区域防突措施效果检验采用残余瓦斯含量法，每间隔50米进行一次效果检验。根据《11174采面检验报告》共施工7个检验孔，其中1个孔倾角为26度，其余6个孔倾角为27度，残余瓦斯含量测定结果最大为4.0419立方米每吨，评价结果为无突出危险区。所实施的7个检验孔均未打到煤层底板处，所取煤样实测瓦斯参数不能反映下分层的瓦斯情况。
⑤工作面局部防突措施及效果检验
未见排放孔施工的技术资料及成果，只在矿调度及采一区调度记录中采一队汇报已打孔的相关汇