宜章县浆水荣福煤炭有限公司荣福煤矿“3·28”较大顶板事故调查报告

宜章县浆水荣福煤炭有限公司荣福煤矿“3·28”较大顶板事故调查报告

2017年3月28日12时51分，郴州市宜章县浆水荣福煤炭有限公司荣福煤矿(以下简称“荣福煤矿”)发生较大顶板事故，造成4人死亡，直接经济损失669.8万元。

依据《安全生产法》、《煤矿安全监察条例》(国务院令第296号)和《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等有关法律法规，湖南煤矿安全监察局会同郴州市人民政府组成了事故调查组。事故调查组由湖南煤矿安全监察局、郴州市人民政府、郴州监察分局、郴州市监察局、安监局、公安局、总工会和宜章县人民政府派人组成，并邀请郴州市人民检察院派员参加了事故调查工作。同时聘请有关专家进行了事故技术鉴定。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，经过现场勘察，调查取证，查阅资料，综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，查明了事故瞒报情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事故单位基本情况

㈠荣福煤矿概况。荣福煤矿位于郴州市宜章县浆水乡浆水村境内，原为广东省梅田矿务局三矿，1999年破产移交给宜章县人民政府。2000年底改制为宜章县荣福煤矿。2013年底更名为宜章县浆水荣福煤炭有限公司荣福煤矿。共有股东10人，股本金3500万元，其中王勇军出资1240万元、占35.43%，黄生学出资773.2万元、占22.09%；黄费建出资370万元、占10.57%；黄生红出资198.5万元、占5.67%；李其中出资140万元、占4.00%；黄永红出资117万元、占3.34%；黄光明出资106.75万元、占3.05%；黄树平出资90万元、占2.57%；黄大陆出资46.5万元、占1.33%；其它散股出资418.05万元、占11.95%。在册从业人员238人。

王勇军任董事长，因其他原因不在煤矿负责具体事务，委托股东黄费建履行董事长职责；黄永红任矿长兼法定代表人，曾志辉任总工程师，黄攀科任安全副矿长，彭道方任生产副矿长，黄剑任防突副矿长，杨新华任机电副矿长。股东黄生学负责财务管理工作；股东黄光明负责机电运输工作；股东黄生红负责采购工作；股东黄大陆负责经营销售工作；股东黄树平和李其中没有参与煤矿生产经营。

矿井核定生产能力9万t/a，证照均在有效期内，但安全生产许可证于2016年12月20日因存在重大事故隐患，被湖南煤矿安全监察局郴州监察分局暂扣，至事故发生时尚未返还。

煤矿正常生产作业采用“三·八”作业制：晚班0:00～8:00 ；早班8:00～16:00；中班16:00～24:00。

㈡矿井开采情况。矿井含煤6层，主采12-2煤层，煤层倾角44°，煤层平均厚度5.37m，以粉末状结构为主，赋存较稳定。直接顶以粉砂岩为主，次为粉砂质泥岩和砂岩，粉砂质泥岩较松软，易风化破碎，老顶为中～细石英砂岩。底板一般为中～细石英砂岩，部分为粉砂质泥岩，厚度薄，以伪底出现。

矿井采用斜井开拓方式，共有主、副斜井和南、北风井及专用排水井等5个井筒。分南北两翼开采，划分为四个水平，第一水平+120m，第二水平+50m，第三水平±0m，第四水平-50m。第一、二、三水平已采完，目前开采-50m水平，布置有49123回采工作面、45124回采工作面、42124回采工作面。采煤方法采用水平分层采煤，全部垮落法管理顶板，远距离爆破落煤。

矿井采用两翼对角式通风方式，机械抽出式通风方法。总进风量为2967m3/min，总回风量为3180m3/min。

矿井属煤与瓦斯突出矿井，绝对瓦斯涌出量为4.232m3/min，相对瓦斯涌出量为33.246m3/t。12-2煤层无煤尘爆炸危险性，属自燃煤层，发火周期为4～6个月。水文地质条件属简单类型。

矿井采用双回路供电。建立了地面瓦斯抽放系统。装备了安全监控、人员位置监测、紧急避险、压风自救、供水施救和通讯联络六大系统。但人员位置监测系统主机于2017年1月初因故障，送厂家维修，至事故发生时仍未修复好，不能运行。

㈢防灭火管理。荣福煤矿在地面井口附近建有240m3消防水池，安装φ54mm主管路经由副斜井井筒延接至各水平，再用φ25mm支管路延接至各采区和工作面。

荣福煤矿没有编制矿井防灭火专项设计。矿井编制了预埋50mm管路向煤层及采空区注水及钻孔注水的防灭火措施，但没有落实。

㈣煤矿建设情况。荣福煤矿为规划升级扩能矿井，由9万t/a扩能到15万t/a。没有按规定申报技术改造初步设计和安全设施设计。

㈤违法生产情况。荣福煤矿于2016年8月24日被宜章县人民政府责令停产整顿以来，一直未经验收合格，解除停产整顿。特别是2016年12月20日被暂扣安全生产许可证后，仍违法组织生产，其中49123回采工作面至2017年1月8日煤矿春节放假时已回采57m。

按照郴州市安全生产监督管理局、湖南煤矿安全监察局郴州监察分局《关于切实加强春节后煤(石墨)矿复工复产有关工作的通知》(郴安监字〔2017〕5号)要求，该矿不得进行井下采掘作业。

2017年2月5日煤矿开工，至2月14日，煤矿进行新工人招收和职工健康检查，准备复工。因“两会”召开，煤矿再次放假。3月15日煤矿召开全体大股东会议，经股东大会研究，矿长黄永红决定，煤矿于3月16日起恢复井下生产、维修作业。共安排了3个作业地点，其中综采队在45采区-50石门掘进采煤。维修队在42采区清理维修。采三队在49采区清理维修，3月25日，进入49123回采工作面(-15m标高煤巷)维修，至28日晚班该巷共修理13m。3月24日，荣福煤矿擅自启封火工用品，并于24日、25日分3次共领用炸药288kg，雷管600发，用于违法生产。至事故发生时，违法出煤377.1t。

㈥事故地点概况。事故发生在-50m水平49123回采工作面(-15m标高煤巷)距迎头3～4m处。

1.49123回采工作面情况。49123回采工作面位于井田南翼，开采标高为±0～-50m。南端为井田边界，北为47采区边界，下部为49124工作面(-20m煤巷，未布置)。设计走向长140m，采高5m，平均煤厚4.5m，煤层倾角65º，顶板为细粒砂岩，厚度0.8～1.2m，底板为砂岩，厚度6m。

49采区-10m区段平巷以上于2016年10月中旬已全部回采结束。停采位置设置了一个木垛，外设木板密闭。10月28日开始在-20m～-10m的煤上山中部往北开门布置49123回采工作面(-15m标高煤巷)，掘进到52m处时掘煤上山与-10m预留的煤平巷贯通，形成此巷北翼回风系统，再往北掘进22m停掘，共计74m。49123回采工作面(-15m标高煤巷)于2016年12月3日开始回采，至2017年1月8日已回采57m。

49123回采工作面-15m标高煤巷采用11#工字钢架梯形棚支护，顶梁长1.4m，棚腿长2m，采用手推车运输煤炭，使用YBT-11型局部通风机供风。

2016年11月28日，荣福煤矿编制了《宜章县浆水荣福煤矿49123回采工作面作业规程》，总工曾志辉组织相关人员进行了会审，矿长黄永红批准，于2016年12月2日执行。由采三队负责。该队13人中有12参加了作业规程学习和考试。作业规程没有明确采煤方法和采煤期限，实际上采用国家明令禁止的巷道式放顶煤的采煤方法。

2017年2月12日，荣福煤矿编制了《49采区-15北煤平巷、-15～-10通风煤上山及3号钻场-20见煤点～-15煤上山维修安全技术措施》，由矿长黄永红批准，并组织49123工作面作业人员学习、贯彻。

2.49采区防灭火情况。49采区-10m区段平巷以上回采完毕后，未按要求在45天内进行永久性封闭，只是在巷道两端设置木垛护巷及简易木板密闭措施，形成采空区两道漏风通道，引起采空区残余煤矸自燃。

同时在±0m水平底板岩巷布置了5个注水钻孔，由采三队队长黄永军负责定期向采空区注水。但因巷道有淋水，影响作业，作业人员随意关闭注水阀门。通风部门曾向矿长黄永红反映，安全副矿长黄攀科在日常检查中多次发现，均未采取措施，制止随意关闭注水阀门的行为。

㈦安全监督管理情况

1.宜章县安监局。宜章县安监局2016年由煤炭行业基础管理组负责荣福煤矿的日常安全监管工作。组长为张经盛(副局长，2017年2月按宜章县有关规定已离开副局长岗位)，李志刚为荣福煤矿监管联系人。2017年2月宜章县安监局分两个片组对煤矿进行监管，其中第二组负责荣福煤矿日常安全监管工作。组长为黄教文，欧阳忱为荣福煤矿监管联系人。

2016年8月11日，宜章县安监局对荣福煤矿下达了停产整顿的行政处罚决定书。8月24日，宜章县人民政府下达了县长督办卡，要求荣福煤矿立即停产整顿。宜章县安监局没有按规定通报公安、电力等部门(单位)，要求控制其火工品供应、限制供电。

2016年8月至12月，宜章县安监局共对荣福煤矿监管并下达执法文书8批次。其中，9月22日，宜章县安监局在检查中发现荣福煤矿违法组织生产，未对其违法组织生产的行为进行行政处罚。

2016年12月27日，宜章县安委办向浆水乡人民政府转发了《湖南煤矿安全监察局郴州监察分局关于加强督办煤矿重大事故隐患治理的函》，同时宜章县安监局对浆水乡安监站、荣福煤矿下达了《关于继续对浆水乡荣福煤矿责令停产整改的通知》，责令荣福煤矿停产到位。

2017年1月，宜章县人民政府下达了《关于春节放假和“两会”期间封存或收缴矿山企业火工产品的函》。浆水乡派出所于1月底将荣福煤矿火工用品进行封存，2月23日、3月23日，两次到矿检查时，火工用品封条均完整。

2.浆水乡人民政府。浆水乡人民政府对荣福煤矿实行属地管理。浆水乡安监站负责浆水乡安全生产综合监管工作。2016年6月至12月，浆水乡安监站对荣福煤矿实行下井安全检查，共对该矿的安全隐患下达执法文书共12批。

2016年12月22日，宜章县人民政府下达了《关于明确宜章县煤矿安全生产驻矿盯守领导及监管责任人的通知》(宜政办函〔2016〕131号)要求：“县级领导督促检查到位；县级监管人员巡查检查到位；乡镇派人24小时驻矿盯守到位。”

2017年2月10日，浆水乡人民政府任命乡党委委员、副乡长周海华为荣福煤矿驻矿领导，邓海洋、彭小兵、黄细路为驻矿干部。3月21日，乡安监站到荣福煤矿突击下井检查，未发现有生产情况。3月23日，浆水乡召开会议，将荣福煤矿驻矿盯守人员调整为邓海洋、黄细路。驻矿盯守人员从3月17日起每天只到矿签到，但随后就离开该矿。

二、事故发生与抢救经过

㈠事故发生经过。3月28日八点班(早班)，荣福煤矿由总工程师曾志辉下井带班，当班共27人下井作业。其中安全大检查9名管理人员(包括带班矿领导曾志辉)，综采队45124工作面5人，维修队42124工作面4人，采三队49123工作面5人，探放水及运输工3人，机修工1人。

采三队队长黄永军安排值班长兼安全员、瓦检员贺长华和叶雄金、雷爱国、雷胜云、欧前进等5人负责49123工作面(-15m标高煤平巷)维修，更换受压折弯变形的工字钢支架。贺长华和雷胜云负责当头维修作业，雷爱国、叶雄金负责运送材料和装运煤矸，欧前进负责在-50m水平49采区溜煤眼放煤。

8时，贺长华等5人下井。8时30分，欧前进到达-50m水平49采区溜煤眼处，其他4人进入49123回采工作面(-15m标高煤平巷)作业。

9时，总工程师曾志辉、通风技术员唐和平及采三队队长黄永军到49采区检查。先检查了±0m、-5m回风巷，没有发现有异常情况，-5m回风巷CO传感器没有报警。然后就到49123回采工作面(-15m标高煤平巷)检查。唐和平用便携式气体检测仪检查当头，甲烷浓度为0.2%，CO浓度为0，迎头1座栌(2m)钢棚支护完好，抬栌支护未变形，第2座栌(3～4m)抬栌受压严重，棚梁、棚腿已断，金属棚梁弯曲变形。贺长华和雷胜云就地休息，雷爱国、叶雄金正在运送坑木。当即要求贺长华等人先更换抬栌，替换弯曲变形的金属棚梁，离开该工作面。10时，唐和平和黄永军升井。曾志辉就去45采区检查。

13时，在-50m运输巷放煤的欧前进发现叶雄金、雷爱国两名灼伤人员相互搀扶着来到-50m 水平49采区溜煤眼处，并对他说“发生事故了，快打电话，我们被烧伤了，贺长华未出来，快去看看”，欧前进立即爬上事故地点去查看情况，在49123工作面(-15m标高煤平巷)开门处发现受伤的雷胜云，再往前寻找，因贺长华被垮落的煤堆掩埋，也没有找到。欧前进想清理煤矸救人，但由于煤堆温度高不能靠近施救。13时15分，欧前进返回-50m大巷向矿调度室汇报了事故情况，之后就跑到临近的45124工作面，请该区域的综采队作业人员一起去抢救。随后综采队作业人员一起赶往事故地点参与救援。

㈡应急处置情况。13时15分，矿调度室调度员唐双同接到事故求救电话后，立即向矿领导报告。生产副矿长彭道方带人井下现场抢险，矿长黄永红负责救治伤员，其他人员协助。负伤的雷爱国、叶雄金、雷胜云在其他工人的帮助下先后于13时35分、14时自行出井，随后被送往湘南学院附属医院进行救治。