贵州盘江精煤股份有限公司金佳矿“1·22”顶板事故调查报告
贵州盘江精煤股份有限公司金佳矿“1·22”顶板事故调查报告
2018年1月22日9时18分，贵州盘江精煤股份有限公司金佳矿(以下简称金佳矿)金一采区11224切眼掘进工作面发生一起顶板事故，造成1人死亡，直接经济损失134.4万元。
事故发生后，金佳矿瞒报该起事故。2018年1月23日，贵州煤矿安全监察局接到群众举报，金佳矿金一采区1月22日9时30分发生一起顶板事故，造成1人死亡。1月25日，贵州煤矿安全监察局、贵州煤矿安全监察局水城监察分局、盘州市安全生产监督管理局联合到金佳矿对该举报进行核查，经查举报确实。
依据《中华人民共和国安全生产法》、《煤矿安全监察条例》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规，1月26日，成立了由贵州煤矿安全监察局水城监察分局牵头，盘州市安全生产监督管理局、监察局、能源局、公安局、总工会等单位参加的金佳矿“1·22”事故调查组(以下简称事故调查组)，并邀请盘州市人民检察院对事故开展调查工作。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，经调查取证和技术鉴定分析，查明了事故经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任人和责任单位的处理建议及防范措施。现将有关情况报告如下：
一、事故单位基本情况
(一)矿基本情况。
金佳矿位于盘州市翰林街道办境内，隶属盘江精煤股份有限公司，为证照齐全的生产矿井，设计生产能力180万吨/年。
矿区面积41.674平方公里，区内主采煤层为3、7、9、17、18-1、18、22号。主采煤层均为突出煤层；9号层煤的自燃倾向性为自燃，其它主采层煤的自燃倾向性为不易自燃；煤尘均有爆炸性。水文地质类型中等。
矿井现有金一采区、金二采区。采用平硐斜井联合开拓，中央分列抽出式通风，带式输送机作为主运输，绞车和单轨吊作为辅助运输，双回路供电，放炮和综掘机掘进，U型棚和锚网索支护，走向长壁后退式综合机械化开采。
事故发生时，井下布置有11173、1177、12170、1295四个综采面，11224回风巷、11224切眼、212运输石门、213回风石门、12223回风巷、12223运输巷、1217回风巷、1217运输巷、1298回风巷九个掘进工作面。
金佳矿设置有以矿长和矿党委书记为组长、副矿级领导为副组长、副总工程师和12个二级单位的主要负责人为成员的安全工作领导小组，领导小组下设安检科等11个安全管理职能机构。其中矿长陈发海，负责全矿安全生产管理；矿党委书记冯四德，负责全矿党群及宣传和监督矿行政贯彻执行党的安全生产方针的管理；安全副矿长喻洪能，负责安全监督管理；总工程师王明仲，负责“一通三防”、防突、防治水及技术安全管理；杨刚，负责生产安全管理；何希江，负责机电运输管理。
安检科负责全矿安全生产监督、落实管理。全科在册人员26人，科长1名、党支部书记1名、副科长5名、专职安全员7人、其它职工12名。其中：科长杨朝令，负责全科行政管理；党支部书记舒亚莎，负责党务及培训；副科长张安辉，负责金一采区安全管理；副科长刘华荣，负责金二采区安全管理；副科长王斌，负责开拓安全管理；副科长王伟，负责技术和调度管理；副科长宋彪，负责地面安全管理。安检科每个班安排2名专职安全员分别负责1个采区的安全监管巡查工作。
金一采区领导班子分工：区党支部书记骆秀恒，负责全区的党群工作；副区长吴拾忠，主持全区安全生产管理；生产副区长何建宏，负责全区生产安全工作，分管掘六队等四个掘进队；采煤副区长李方进，负责采煤管理，分管采煤一队；采煤副区长赵彦飞，负责采煤管理，分管采煤二队；技术副区长陈元，负责全区技术管理，分管技术室；机电副区长龙鑫，负责全区机电运输管理，分管机电一队、机电二队、综合队；工会主席兼经营副区长孙国志，负责采区工会及经营管理，分管经营班；带班副区长金良栎、莫基庆，负责0点班和4点班的带班工作。采区的各采掘工作面现场施工队组负责人兼安全员。
(二)事故区域情况。
11224切眼掘进工作面作业规程(以下简称作业规程)于2017年7月20日经矿总工程师组织会审并通过，11224切眼更改巷道断面的安全技术措施于2017年12月9日经矿副总工程师组织会审并通过。
11224切眼掘进工作面设计长度154米，施工单位为掘六队，2017年12月12日开始掘进，至事故发生共计掘进74.2米。
11224切眼掘进工作面布置在22号煤层中，采用放炮掘进，人工出渣。巷道断面为净宽4.5米、净高2.5米的矩形断面，净断面积11.25平方米。顶板永久支护采用锚杆+钢筋网+锚索，锚杆间排距为0.8×0.8米，锚索间排距为1.6×1.6米；顶板临时支护采用锚杆+钢筋网，锚杆间排距为1.6×0.8米。11224切眼作业顺序为准备、敲帮问顶、打眼、检查瓦斯、装药联线、站岗截人、检查瓦斯、放炮、检查瓦斯、临时支护、永久支护、出矸、文明生产、交接班。临时支护的顺序为敲帮问顶、挂网、施工点锚杆、施工护壁临时支护。
调查中发现，11224掘进工作面炮后的渣较多，常出现先清渣后做临时支护的情况。
盘州市安全生产监督管理局2017年以来按计划每月至少到金佳矿检查一次，派驻金佳矿安监员为杨坤。杨坤兼有扶贫工作任务，2018年1月10日杨坤从驻樟木树煤矿调到金佳矿驻矿至1月21日，正常开展驻矿的工作，1月22日至24日，杨坤在翰林街道办小关村开展扶贫工作。
三、事故发生经过及抢险救援情况
(一)事故发生经过。
2018年1月22日0时，掘六队当班出勤7人，由跟班副队长李起云召开班前会，当班工作安排是正常掘进。0时40分左右7人入井，1时40分左右，7人先后到达11224切眼掘进工作面，上个班的部分锚索还未打，渣已出完。李起云带领工人补打锚索，锚索打完后，打炮眼，7时50分左右放的炮，8时30分左右7人回到11224切眼掘进工作面开展临时支护工作，网挂好后，准备打点锚，由于炮后产生的渣较多，架不上锚杆机，现场作业人员决定先出一部分渣，再架锚杆机打点锚。9时18分，顶板冒落下三块不规则的矸石，其中一块(最长处0.6米，最宽处0.5米，最厚处0.2米)砸在在无临时支护地段出渣的蒋平安头部，当场将蒋平安砸昏。
(二)抢险救援经过及善后情况。
2018年1日22时9时18分，蒋平安被冒落的矸石砸昏后，掘六队的工友立即将其救出，并抬到临时担架上往地面运，一路有其它队组工友参与运送，10时12分工友们将蒋平安送上盘江控股集团有限公司总医院的救护车，10时34分蒋平安在送往医院的途中死亡，致此抢险救援工作结束。善后工作按相关要求进行了妥善处理。
(三)事故发生时间。
经调查取证，确认事故发生时间为2018年1月22日9时18分。
(四)事故报告经过。
2018年1月22日9时20分，金一采区值班调度员封舟奎接到掘六队跟班副队长李起云汇报，本队职工蒋平安被顶板冒落下的矸石砸伤头部昏倒。9时21分，封舟奎向矿值班调度员黄波汇报了此情况，接着分别向金一采区的领导汇报。9时28分向生产副矿长杨刚(矿长在外期间，临时负责全矿安全生产工作)汇报，接着分别向矿其它领导汇报。
(五)事故瞒报情况。
杨刚接到事故报告后，未安排矿方人员及时如实向盘州市相关部门汇报，自己也未向相关部门汇报，直到2018年1月25日，贵州煤矿安全监察局、贵州煤矿安全监察局水城监察分局、盘州市安全生产监督管理局到金佳矿核查群众举报，才承认金佳矿发生了“1·22”顶板事故。
四、事故原因及性质
(一)直接原因。
11224切眼掘进工作面顶板冒落矸石，将在空顶下作业的工人蒋平安砸伤致死。
(二)间接原因。
1、掘六队未按作业规程规定的炮后先支护，后出渣的工序开展工作，造成空顶作业。
2、11224切眼掘进工作面的安全员为掘六队当班跟班队长李起云兼任，未起到安全监督的作用。
3、金一采区及安监科未认真督促、检查掘六队执行作业规程在顶板管理方面的规定。
(三)事故性质。
五、对事故单位及责任人的处理建议
(一)对事故责任人的处理建议。
1、蒋平安，金佳矿掘六队职工。违章在空顶下作业，对事故发生负直接责任。鉴于已在事故中死亡，不再追究其责任。
2、李起云，金佳矿掘六队跟班队长兼安全员。未及时制止现场职工的违章作业，对事故的发生负主要责任。其行为违反了《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第(三)项的规定，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条的规定，建议处0.9万元罚款。
3、王旭东，金佳矿金一采区掘六队队长，未认真指挥本队职工按作业规程的规定开展顶板管理工作，对事故的发生负重要责任。其行为违反了《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第(二)项的规定，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条的规定，建议处0.8万元罚款。
4、何建宏，中共党员，金佳矿金一采区生产副区长，分管掘六队。未认真督促掘六队按作业规程的规定开展顶板管理工作，对事故发生负重要责任。其行为违反了《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第(三)项的规定，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条的规定，建议处0.8万元罚款。
5、吴拾忠，中共党员，金佳矿金一采区副区长，主持金一采区全面工作。未认真督促掘六队按作业