甘肃华星煤业有限公司“12·18”运输伤亡事故调查报告

2018年12月18日11时，甘肃华星煤业有限公司井下31003准备工作面回风巷发生一起运输伤亡事故，造成1人死亡，1人受伤，直接经济损失94.8668万元。

事故发生后，12时50分甘肃华星煤业有限公司向华亭市安全生产监督管理局进行了汇报。13时45分，华亭市安全生产监督管理局向甘肃煤矿安全监察局陇东监察分局传真汇报。事故没有隐瞒现象。接到事故报告后，相关单位立即派员赶赴事故现场。

2018年12月18日，按照相关法律法规规定，甘肃煤矿安全监察局陇东监察分局牵头，会同平凉市安全生产监督管理局，华亭市人民政府、安全生产监督管理局、公安局、总工会等相关单位组成了甘肃华星煤业有限公司“12·18”伤亡事故调查组(以下简称“事故调查组”)，并邀请华亭市人民检察院派员参加了事故调查工作。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过勘察事故现场、调查询问有关人员、查阅有关资料和记录、综合分析讨论，查清了事故发生的经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和防范措施。现将事故调查情况报告如下：

一、事故单位概况

(一)矿井基本情况

甘肃华星煤业有限公司前身为华亭市策底河西乡联办煤矿，位于华亭市策底镇，始建于1983年，原设计生产能力6万吨/年，2009年实施了改扩建，2014年10月24日通过了安全设施验收，正式投入生产。矿井核定生产能力45万吨/年，正常涌水量150m³/h，最大涌水量225m³/h,水文地质类型中等，属于低瓦斯矿井，煤层自燃倾向性为容易自燃，煤尘爆炸性为具有爆炸性。

矿井采用两斜井、立井综合开拓，主、副井为进风斜井，回风井为立井，采煤方法为走向长壁式，采煤工艺为综合机械化放顶煤开采；通风方式为中央分列抽出式；供电系统实现双回路供电；安全监测监控、人员定位、紧急避险、压风自救、供水施救、通信联络系统运行正常；装备有束管监测系统，采用黄泥灌浆、注氮防灭火；井下中央水泵房设在1220m水平、1020m水平车场，均为一级排水。

(二)“三证一照”情况

事故发生时，矿井“三证一照”齐全有效。

(三)矿井领导班子成员

总经理、矿长田东祥，全面负责矿井安全生产工作;总工程师陈望红，负责矿井技术管理工作;生产副矿长樊晓林，负责矿井生产管理工作；掘进副矿长李新清，负责矿井掘进工作;安全副矿长王德，负责矿井日常安全监督管理工作；机电副矿长杨尚，负责矿井机电设备管理工作。

(四)事故发生时矿井状态

事故发生时矿井处于正常生产状态，51004综放工作面正常生产；51006准备工作面正在安装支架；31003准备工作面做安装准备，回风巷正在维修巷道；二采区回风上山、轨道下山正常掘进。

(五)带班情况

事故发生当班，带班矿领导为安全副总兼安检部部长徐忠林，事发时正在51006准备工作面巡查。

二、事故地点情况

经现场勘查，调查取证、查阅资料，确认事故现场位于31003准备工作面回风巷，距回风巷口向里546.8米侧翻的回柱绞车处。

(一)事故现场情况

事故现场有一台JH-20型回柱绞车(以下简称回柱绞车)侧翻在巷道煤壁侧，底座一侧紧靠煤壁，另一侧距巷道右帮1.2米，现场实测回柱绞车向前(出绳方向为前)移动5米；后方5米处，巷道左侧的底角支护锚杆上连接有一根长1.8米的40T刮板输送机链条，右侧的底角支护锚杆被拔出约1米；右侧有一台从底座上掉落的QBZ-120型磁力启动器(以下简称开关)，开关底座上有一处明显血迹，周边散落有钳子、活络扳手等工具及一顶黑色安全帽、自救器、胶靴；前方5.3米处有1顶红色安全帽；回柱绞车滚筒上缠绕有∅18.5mm的钢丝绳，钢丝绳钩头位于回柱绞车前方291.8米处，连接有解体的75KW调度绞车(以下简称调度绞车)，调度绞车的滚筒、底座、电机用钢丝绳串接在一起，底座一侧顶在巷道底板岩石上，另一侧顶在待回收的皮带上，两侧紧紧卡死在巷道中间。

(二)巷道情况

31003准备工作面回风巷设计长度为621米，断面形状为梯形，采用锚网索联合支护，设计净宽2.6米，净高2.8米。从回风巷口至事故地点段巷道多处底鼓，底板松软有浮煤堆积；沿途巷道两侧多处堆积有待回收的带式输送机皮带、连杆、托辊及支护锚杆等物件；巷道内未铺设轨道。

(三)相关安全技术措施规定

1.矿井《31003回风巷小绞车更换运输、安装安全技术措施》规定“安装绞车必须打设四根压柱、两根戗柱、四根地锚”，“运输时，每次只准牵引一件，禁止多件串车提升运输”，措施中未明确调度绞车具体运输方式。

2.《回柱绞车使用说明书》规定“绞车容绳量为170m，使用∅24.5mm钢丝绳”。

3.矿井《小绞车安装使用前验收管理规定》规定“对新安装的小绞车、停运恢复使用的小绞车使用前，必须组织相关单位进行现场验收”。

三、事故经过、抢险救援及善后情况

(一)事故发生经过

2018年12月18日6时15分，掘进一队队长宁廷华主持召开班前会，班长王会勤，崔灵利等五人参加会议。会上安排当班任务是将31003准备工作面回风巷的调度绞车拖运到里端回柱绞车处，并强调了安全注意事项。

8时15分，王会勤、崔灵利等五人与上一班进行了交接。王会勤等人到达31003回风巷回柱绞车处更换了绞车对轮销子。崔灵利负责开回柱绞车；王会勤、周强、吴正国到要拖运的调度绞车处负责挂滑轮，观察物件运输；任玉俊负责发信号，10时50分调度绞车卡在巷道岩帮和待回收的皮带之间，任玉俊立即发停车信号，但是回柱绞车没有及时停，待停车后队长宁廷华进去看情况，并安排王会勤等人挂滑轮。当宁廷华快到回柱绞车处时，向崔灵利晃灯示意不要启动回柱绞车，此时在外面的王会勤等人误认为宁廷华已到回柱绞车处，随即发送了开车信号，崔灵利启动了绞车，突然回柱绞车急速前移带动开关砸向崔灵利，同时致使宁廷华受伤。

(二)抢险救援过程

事故发生后，宁廷华强忍疼痛先后两次打回柱绞车信号铃求救，王会勤、周强、任玉俊、吴正国四人听到信号后立即赶到事故地点，看到崔灵利背靠巷帮坐在侧翻的回柱绞车旁边，开关压在他的右侧胸部；宁廷华侧躺在回柱绞车前方约五、六米处。周强搬开压在崔灵利胸部的开关，和吴正国用木板制作了简易担架，同时王会勤向调度室电话汇报，接到报告后，调度室立即向矿长田东祥等人汇报并启动应急预案。11时34分，王会勤、吴正国、周强、任玉俊将崔灵利抬至井底车场护送升井，随即被送往华煤总医院抢救。12时08分徐忠林、工人卢西涛等人将宁廷华用简易担架抬至井底车场护送升井，随即被送往华煤总医院救治。12时30分崔灵利经抢救无效死亡。

伤亡人员基本情况：

(三)对本次事故应急处置的评估

通过分析本次事故抢险救援工作及现场实际救援经过，事故调查组认为：应急响应及时、处置措施得当、救援组织基本得力。

(四)善后处理情况

事故发生后，甘肃华星煤业有限公司积极进行事故的善后处理和遇难者及伤者家属的安抚工作，按照有关规定，落实了国家相关赔偿和抚恤政策，善后事宜得到妥善处理。

四、事故原因、类别及性质

(一)直接原因

掘进一队职工崔灵利违章站在31003回风巷回柱绞车右前侧无证操作，拖拽物件卡阻，绞车突然前移侧翻，致使崔灵利被绞车开关砸伤致死。

(二)间接原因

1.31003回风巷回柱绞车安装、验收不符合规定。一是回柱绞车仅安设四根压柱，底座前方安设一根地锚，后方连接在巷道底角支护锚杆上，不符合矿井规定。二是回柱绞车使用前未经验收。

2.现场作业人员违章运输。一是现场运输时将解体的调度绞车滚筒、底座用钢丝绳串接在一起拖拽，违反矿井规定。二是运输时未清理回收巷道内的杂物及设备。

3.矿井现场安全管理、隐患排查治理不到位。一是在事故当班运输调度绞车过程中，跟班队长对“三违”行为未及时制止。二是事故当班跟班矿领导、安检员均未到现场进行监督检查，对“三违”行为未及时发现并有效制止。三是31003回风巷回柱绞车于2018年12月17日夜班已安装好并投入使用，至事故发生时矿井未及时发现并排除回柱绞车固定不牢靠的安全隐患。

4.矿井岗位责任制、操作规程、安全技术措施制定不完善、不落实。一是矿井未制定回柱绞车司机岗位责任制和操作规程；制定的《31003回风巷小绞车更换运输、安装安全技术措施》存在多处错误、漏洞，未明确具体运输方式。二是规程措施宣贯学习不到位，当班现场作业人员未学习过措施，对