山西焦煤集团有限责任公司杜儿坪煤矿“11·10”一般顶板事故调查报告
山西焦煤集团有限责任公司杜儿坪煤矿“11·10”一般顶板事故调查报告
2016 年 11 月 10 日 1 时 50 分许，山西焦煤集团有限责任公司杜儿坪煤矿井下 68305 工作面机轨合一巷发生 1 起顶板事故，造成 1 人死亡，直接经济损失 147.09 万元。
2016 年 11 月 16 日，太原监察分局根据《安全生产法》、《煤矿安全监察条例》和《煤矿生产安全事故报告和调查处理规定》等法律法规的规定，组织太原市总工会、市公安局和山西焦煤集团监察部等单位人员成立事故联合调查组，并邀请太原市人民检察院参加，对该起事故进行了调查。事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，经过技术分析和调查取证，认定该起事故是责任事故。现将调查结果报告如下：
一、煤矿基本情况
(一)山西焦煤集团有限责任公司概况
山西焦煤集团有限责任公司(以下简称“山西焦煤集团”)成立于 2001 年 10 月，总部位于山西省太原市，注册资金 86.38亿元，现有 23 个子分公司和 3 个 A 股上市公司，资产总额 2557亿元，职工总数 23 万人。企业性质为省属国有重点煤炭集团， 主要包括煤、电、焦、化产业，兼营物流贸易、装备制造、金融 投资、建筑建材等。现有煤矿 106 座，总规模 18055 万 t/a。2015年原煤产量 10535 万 t。山西焦煤集团安全生产许可证证号：(晋)MK 安许证字〔2016〕GQ001，有效期：2016 年 9 月 14 日至 2019年 9 月 13 日。
(二)西山煤电(集团)有限责任公司概况
西山煤电(集团)有限责任公司是山西焦煤集团主要子公司， 全国主要炼焦煤生产基地，全国首批循环经济试点单位。其前身为 1956 年成立的西山矿务局，总部位于太原市西山脚下，现有21 座矿井，9 座选煤厂，9 座发电厂(其中瓦斯发电厂 5 座)，3 座焦化厂，以及机电修造、建筑建材、商贸服务等生产经营单位，现有职工 8.2 万余人，子分公司 176 个，拥有 1 个 A 股上市公司。西山煤电(集团)有限责任公司安全生产许可证编号：(晋)MK 安许证字[2014]GQ008Y1B1，有效期：2014 年 3 月 14 日至2017 年 3 月 13 日。
(三)山西焦煤集团有限责任公司杜儿坪煤矿概况
杜儿坪煤矿位于太原市万柏林区三岔口街，采矿许可证载明名称山西焦煤集团有限责任公司杜儿坪煤矿，隶属于山西焦煤集团西山煤电(集团)有限责任公司，该矿井田南北宽 6.48km， 东西长 10km，面积为 69.7666km²，批准开采 2、3、8 号煤层， 属高瓦斯矿井，水文地质类型中等，目前矿井安全生产许可能力为 420 万吨/年。矿井开拓方式为平硐—斜井联合开拓。矿井划分为二个水平，采用上下山开采。一水平标高+1117m，采用平硐开拓，目 前一水平主要块段已采完。二水平标高+1010m，采用暗斜井延 伸，目前正在开采。
矿井运输系统：主要由上、下水平两部分组成，其中上水平 主要由东西平硐、1117 大巷、1123 大巷组成，主要服务于上水平开采，现已停用。现生产盘区的原煤、材料设备、人员的运输 已集中在下水平。下水平(1010 水平)主要由南大巷、北大巷、北一大巷、北一绕道巷、北二大巷、十五尺大巷、井底车场组成。 矿井供电系统：矿井地面现有 35/6kV 变电站 3 座，即中部变电站、新华变电站和北石沟变电站；另有工业场地 6kV 变电所 2 座，南峪二号风井场地 6kV 变电所 1 座。井下共有四个中央变电所，分别为前区中央变电所、后区中央变电所、南区中央变电所及北区中央变电所。
矿井通风系统：矿井采用多风井进、回风的混合式通风方式， 通风方法为机械抽出式。有 9 个进风井：东、西平硐、行人斜井、主、副斜井、西斜井、虎峪风井、牛头嘴风井及北石沟进风井； 有 4 个回风井：中部风井、新华风井、北石沟风井和东斜井。
矿井压风系统：矿井地面空压机采用 3 台 D-100/8-e 活塞式空气压缩机，额定排气量 100m3/min，压力 0.8MPa。
矿井排水系统：+1010 水平主排水泵房安装 200MD-43×4
型耐磨离心式水泵 7 台，正常工作时 2 台工作，4 台备用，1 台检修。最大涌水时 4 台工作。水泵额定排水能力 280m3/h，额定扬程 172m，配 6kV，400kW 异步隔爆电动机。
矿井综合防尘系统：井下所有采掘工作面安设捕尘网。同时井下综掘工作面使用泡沫除尘，综采工作面使用降尘剂。
井下安全避险六大系统：矿井设有安全监测监控、井下人员定位、紧急避险、压风自救、供水施救、通信联络等“六大系统”。
68305 工作面情况：68305 工作面位于杜儿坪矿北三 8#煤盘区，工作面西北角上部地表是硫磺厂沟的季节性河流，呈东北向通过，中部地表有 2 个钻孔(87-2 号和 98-8 号)，盖山厚度平均 463 米。该工作面开采 8#煤层，走向长度 1123 米，倾向长度231 米，煤层平均厚度在 2.8 米—4.8 米之间，顶板为石灰岩，致密、坚硬，底板为细砂岩，煤层为不易自燃煤层。该工作面于2015 年 10 月 12 日开始安装，2016 年 1 月 6 日试采，2016 年 2 月 18 日初步验收，共安装 136 道支架，采用 ZY8000-25/50 型掩护式液压支架，其中 1#-81#架为三一重工生产，82#-136# 架为西山机电总厂生产，最大支撑高度 5.0 米，最低支撑高度 2.5米，采高确定为 4.8 米，一次采全高。
(四)山西焦煤集团有限责任公司杜儿坪煤矿证照情况
矿井证照齐全，且均在有效期限之内。其中：采矿许可证证号为 1000000420043，有效期至 2029 年 8 月 31 日；安全生产许可证证号为(晋)MK 安许证字〔2016〕GA001Y3B2，有效期至 2019 年 12 月 13 日；营业执照证号为 9114000081008842X2，有效期至 2026 年 12 月 31 日。
杜儿坪煤矿矿长焦治平，持有煤矿主要负责人安全资格证。
杜儿坪煤矿矿井实行分类分级管理。对生产单位实行二级管理，矿直接管理调度一、二、三室，调度一、二、三室下设有三个采煤队、五个掘进队，队长、书记为科级编制。对辅助单位实行三级管理，为矿、科(区)、队建制，设有机电科、运输区、通风区、抽采区、安装区等单位。还设有安监处，负责全矿日常安全监督和管理工作。
西山煤电(集团)有限责任公司设有生产处、机电处、通风处、地质处、安监局等安全生产管理部门。
山西焦煤集团设立安全监察局、安全生产监督管理局以及生产技术部、机电部、通风部、资源地质部、调度信息中心以及煤 矿安全监管五人小组管理局等安全管理机构，负责对各子分公司进行安全监管。
2016 年上级领导部门对杜儿坪煤矿共检查 117 次，共排查各类安全隐患 2419 条。其中山西省煤炭厅、监察分局检查 2 次，问题 54 条；山西焦煤到矿检查 7 次，问题 196 条；西山煤电集团公司到矿检查 108 次，问题 2169 条。所有隐患问题全部进行了“四定”落实。
三、事故经过及抢救情况
(一)事故发生时间：
2016 年 11 月 10 日 1 时 50 分许。
(二)事故发生地点：
68305 机轨合一巷距工作面约 90m 处。
(三)事故经过及报告
1.事故经过及抢救过程2016 年 11 月 9 日丁甲班，综采二队在 68305 综采工作面作业。约 21 时 40 分接班，“三员两长”进行了开工前全面检查，随后当班开始正常组织生产工作。当班盯面安全员刘四红到电气系列车控制台汇报完工作后，与控制台电工杨振才一直呆在该处。11 月 10 日，约 0 时 40 分，刘四红与杨振才在控制台处一起吃完班中餐。饭后，约 1 时 30 分左右，刘四红离开控制台。
约 2 时左右，工作面支架工白双红通过语音系统告诉控制台电工杨振才，说工作面液压管破裂，让其去取备用液压管。杨振才便起身去取，当行走至系统车 1#变压器处时，发现在行人侧有一堆从顶板掉下的矸石，抬头观察顶板情况，发现在变压器上(高约 2 米)有人被压住，叫了几声，无应答，便慌忙向工作面跑去，并大声呼喊，叫人抢救。跟班副队长苏世忠听到杨振才的呼喊声，马上跑到 1#变压器处，发现刘四红被压在石块(经技术组现场核实， 岩石上宽 1.1m ， 下宽 0.5m ， 长 1.7m ， 厚 0.08-0.12m。)下，就立即向安监调度、调度二室调度、矿调度汇报了事故情况，矿调度书记冯卫东要求立即组织抢救。苏世忠安排本班工人将压在刘四红身上的石块移开，将伤者刘四红从变压器上抬下，呼叫伤者没有反应。约 2 时 40 分，调度二室副主任艾永泰也到达现场，参与抢救。随后，众人用担架将刘四红抬往大巷，乘车出坑。与此同时，杜儿坪煤矿启动了应急救援预案， 矿调度随即安排井下救护车前往井下北三十五尺斜坡人车场，通知西山总医院杜儿坪分院及院值班人员立即前往井口，并通知所有矿领导及相关部门领导前往井口。约 4 时 30 分伤者升井，现场医务人员进行抢救，发现已无生命体征，确认死亡。随后，矿长焦治平召开了紧急会议，要求全矿停产整顿，并安排了事故上报。
事故报告情况
事故发生后，约 2 点多，综采二队跟班队长苏世忠向值班队长、安监调度、调度二室调度、矿调度汇报了事故情况，矿调度 随即电话报告了矿长焦治平、矿党委书记王增良、生产副矿长倪国锋、安全副矿长雷太等相关领导，焦治平安排启动了应急预案，开展抢救。4 时 30 分左右，经杜儿坪医院大夫诊断确认伤者死亡，4 时 38 分，杜儿坪煤矿将事故上报西山煤电集团公司，并层层上报至山西煤矿安全监察局。
1.物的不安全状态
现场勘查测量事故发生地点顶板冒落区域顶锚支护间、排距分别为 1400 ㎜、2350 ㎜。未按作业规程规定支护顶板，顶板岩石离层冒落。
2.人的不安全行为
作业规程规定机电设备运行时，严禁所有人员在变压器或减速器上停留或作业。经询问现场抢救人员，发现死者时，死者头向外平躺在系统车带电运行的 3300V 变压器上。人员上到正在运行的变压器上属违章行为。
(二)事故类型
五、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
该事故共造成 1 人死亡，造成直接经济损失 147.09 万元。
六、事故原因和性质
(一)事故原因
1.直接原因
安全员违章在正在运行中的变压器上被顶板掉落的岩石砸 伤，导致其死亡，是事故发生的直接原因。
2.间接原因
(1)安全管理不严不细，人员违章上到正在运行中的变压器上，是事故发生的主要原因。
(2)事故发生地点巷道顶板维护管理工作不细致，是事故发生的重要原因；
(二)事故性质
七、责任划分与处理建议
(一)对事故责任人的处理
1.刘四红，男，38 岁，群众