恒源煤矿“10.6”工伤事故调查报告
一、事情经过：
2018年10月6日早班，综采二区生产班断层处打眼放炮，机电队完善工作面排水系统和工作面检修工作。机电队长王海洋安排李典杰(伤者)，清理机巷承包段的卫生，9点22分李典杰发现泄水巷硐室内有堆放的单轨吊吊梁共五层，最上面一层不整齐，当摆放最上面一层吊梁时，由于手没抓牢吊梁从手中脱落，碰到左脚拇指，当班跟班人员张宏亮安排升井，经医院鉴定左脚拇指末端骨折。
二、事故原因：
(一)直接原因：
1、伤者李典杰码放梁子时，未能抓牢，梁子脱落碰到左脚拇指。
(二)间接原因：
1、伤者李典杰不按规范操作，现场隐患排查不到位，安全思想意识淡薄，存在麻痹思想。
2、机电队长王海洋安排工作不细致，没有进行过程把控。
3、员工安全意识不强，自保意识差，区队管理人员没有充分考虑到各种不安全因素，做到预想预判；现场跟班人员对于员工现场监督管理不到位。
1、加强员工教育，提高员工的安全意识，规范员工操作。
2、加强现场的安全隐患排查，提高员工的自保、互保能力。
3、增强员工安全风险意识，针对作业过程中存在的各类风险进行有效的辨识，制定防范措施。
4、综采二区管理人员应加强现场跟班管理，把握关键环节、紧盯作业关键项目，抓现场作业的过程控制。