2016年吉林省吉煤集团通化矿业（集团）公司松树镇煤矿“3.6”重大煤与瓦斯突出事故案
2016年吉林省吉煤集团通化矿业(集团)公司松树镇煤矿“3.6”重大煤与瓦斯突出事故案例分析
2016年3月6日10时53分，吉林省吉煤集团通化矿业(集团)有限责任公司(简称通矿公司)松树镇煤矿+100m东一采区4112运输巷掘进工作面发生重大煤与瓦斯突出事故，造成12人死亡，1人受伤，直接经济损失1286万元。
事故发生后，国务院领导高度重视，国务委员杨晶、王勇分别作出重要批示。国家安全监管总局局长杨焕宁，国家安全监管总局副局长、国家煤矿安监局局长黄玉治立即做出批示指示，并委派国家煤矿安监局副局长桂来保率工作组连夜赶赴事故现场，指导事故抢险救援、善后处理、事故调查等工作。按照吉林省委书记巴音朝鲁、省长蒋超良批示指示要求，吉林省常务副省长高广滨、副省长李晋修立即带领吉林煤矿安监局、省安全监管局等有关部门负责同志赶赴现场，组织指导事故抢险救援和善后处理等工作。
根据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《煤矿安全监察条例》等法律法规，经省政府同意，3月9日，依法成立了由吉林煤矿安监局主要负责人李峰同志为组长，吉林煤矿安监局和吉林省纪委监察厅、安监局、公安厅、总工会及白山市政府相关人员参加的吉林省吉煤集团通矿公司松树镇煤矿“3•6”重大煤与瓦斯突出事故调查组(简称事故调查组)，并邀请吉林省人民检察院派员参加，同时聘请了有关专家成立专家组参与事故调查。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则和“四不放过”的要求，通过现场勘察、调查取证、查阅有关资料并综合分析抢险救援报告和专家鉴定报告，查清了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和事故责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和事故防范措施。现将有关情况报告如下：
一、矿井基本情况
(一)矿井概况。
松树镇煤矿隶属于吉煤集团通矿公司，为省属国有煤矿，位于吉林省白山市江源区松树镇境内。1965年12月建成投产，设计能力为45万吨/年。2015年核定生产能力为120万吨/年，当年实际生产原煤55.5万吨。
矿井采矿许可证、安全生产许可证、矿长安全资格证及工商营业执照均在有效期内，矿长辛茂臣。全矿共有职工2450人，实行早、中、晚三班作业。
矿井开拓方式为斜井多水平分区式开拓，全矿井共有四个水平，现生产水平为+100m(第四水平)，有+100m东一采区、+100m西一采区、+100m东一补石门采区(准备区)三个采区，共有2个采煤工作面(其中1个为回撤工作面)，4个掘进工作面。
矿井通风方式为两翼对角式通风，矿井总入风量8625 m3/min、总排风量9138 m3/min。采用多段式排水，双回路供电，皮带机运输及斜井串车混合提升。共有1﹟、2﹟两个可采煤层，采煤方法为综合机械化采煤。
矿井2003年发生煤与瓦斯突出事故后被鉴定为煤与瓦斯突出矿井，2015年测定矿井绝对瓦斯涌出量12.54m3/min，相对瓦斯涌出量8.57 m3/t，1﹟、2﹟煤层自燃倾向性等级均为II类，属自燃煤层，煤尘具有爆炸危险性，矿井地质类型为极复杂。
根据《防治煤与瓦斯突出规定》相关要求，松树镇煤矿成立配备了专门的防突机构和人员，建立了地面低负压、井下移动高负压矿井瓦斯抽采系统，采取了煤层瓦斯地质综合法区域预测、底板岩巷穿层钻孔巷道条带区域预抽、顺层长钻孔抽采、超前排放钻孔、井下直接测定残余瓦斯含量进行区域措施效果检验、钻屑瓦斯解吸法进行工作面预测和措施效果检验、反向防突风门外远距离放炮、压风自救及避难硐室等两个“四位一体”综合防突措施。
(二)事故发生地点情况。
2014年12月，该矿聘请煤科集团沈阳研究院有限公司对+100m水平东部采区进行了区域突出危险性预测，测定结果为1﹟、2﹟煤层均有突出危险，其中1﹟煤层瓦斯压力为0.62～1.75Mpa、瓦斯含量2.91～5.63 m3/t、破坏类型为Ⅱ～Ⅴ、坚固性系数(f)为0.35～0.92、瓦斯放散初速度(△p)为1.7～2.6。
根据该矿编制的4112运输巷底板穿层钻孔抽放瓦斯的区域防突设计，自2015年9月29日至11月18日，在底板瓦斯抽采巷内共施工预抽钻孔23组(每组5个钻孔)115个，施工钻孔直径94mm、封孔长度8～10m、套管长度12～18m。共划分三个地质单元，其中第一单元施工预抽钻孔9组45个、第二单元施工预抽钻孔8组40个、第三单元施工预抽钻孔6组30个。第一单元控制区域70m，累计抽采瓦斯28753 m3，平均抽采瓦斯量0.22 m3/min，预抽瓦斯率为20.3%，测定残余最大瓦斯含量为4.12 m3/t、残余瓦斯压力0.49Mpa、可解吸量为2.5812 m3/t，经矿内检验评判合格。实际上，由于 U11火成岩岩墙伴生断层落差发生变化，致使底板瓦斯抽采巷穿层钻孔在事故点附近控制巷道下帮距离有两个钻孔没有达到设计规定。
该工作面掘进前又施工了10个(1﹟、2﹟煤层各5个)顺层补充钻孔进行卸压排放瓦斯，并规定掘进施工前每个小班都要进行突出危险性预测，预测孔为6个(1﹟、2﹟煤层各3个)，孔深8～10m，只有经预测没有突出危险后，方可进行掘进作业。
该工作面位于向斜的南翼深部，地质构造复杂，附近有3条断层，落差6～7m，并有火成岩侵入，属地堑构造。1﹟、2﹟煤层倾角均为9°～10°，平均厚度分别为3.0m和3.1m，煤层间夹石平均厚度为0.7m。
该工作面于2016年2月28日开始施工，施工方式为放炮掘进，沿1﹟煤层顶板施工，U型钢棚支护，棚距0.8m，断面12㎡，事故发生前已施工19.2m。该工作面自3月4日开始出现煤体变软和片帮现象，同时工作面瓦斯涌出也出现异常，浓度由0.09%上升到0.51%，忽大忽小，工作面施工由放炮掘进改为手镐掘进，并采取打排杆子维护帮顶措施。3月5日中班、晚班和3月6日早班在没有进行工作面突出危险性预测的情况下进行掘进作业，共架棚4架，进尺3m。
二、事故发生经过和抢救过程
(一)事故发生经过。
3月6日中班全矿入井705人，分别在4个采区的2个采煤工作面、4个掘进工作面和其他地点作业。当班带班矿领导为该矿地测副总工程师郝正勇。该矿生产副矿长刘洪田布置当班工作任务。
4112运输巷掘进工作面当班共出勤6人，另有防突预测工1人。班长宋传洲等6人于8时30分左右到达工作面后，开始出货、加强支护、运U型钢棚及金属网等支护材料。事故发生前，副矿长刘洪田在检查完其他两个工作面后，来到4112运输巷掘进工作面检查，看到矿技术科王晓冬、刘璋、杨健3人在工作面后侧用激光导向仪进行导向定位，另外一个掘进面工人孙洪喜到该工作面取起重机，同时发现工作面煤体变软，工作面迎头右侧上部片帮约300mm，当班未进行工作面突出危险性预测，便安排班长宋传洲在技术科人员完成导向定位后再打排杆和预测孔，并要求预测工李广治做好预测工作，之后离开。当刘洪田行至第二集中上山回风口时，遇见掘进六队书记张绪森进入工作面，行至第一道(从外向里)防突门时遇见技术科主任工程师郭志信进入工作面。大约行至+100m东一石门泵站处(距4112工作面100m)时，刘洪田突然感到背后一股冲击波冲来，随后看到煤尘飞扬，自身携带的瓦斯报警仪报警，浓度达到极限值4%，待报警仪停止报警，煤尘稍微减弱后，立即用泵站附近的扩音电话通知全采区撤人，然后返回4112工作面探察，在进入第二道防突门时，看到第三道防突门已打开，巷道里充满了煤岩，第三道防突门口煤岩堆积高度约有1m左右，意识到发生事故了，立即赶到+100m东翼采区变电所向矿调度报告事故。
(二)事故抢救过程。
矿调度室调度值班员接到事故报告后，立即向矿长辛茂臣和当时在井下的总工程师于学洋、地测副总郝正勇、通风副总张雪峰等人报告事故，并通知井下人员全部升井，矿救护队入井救援，随后按规定向当地监管监察部门报告事故。12时05分，救护队赶到现场，与先期进入现场施救人员合力将遇险人员王晓冬救出，并在其附近发现2名遇难人员。由于突出煤岩充满工作面巷道，第二集中上山回风口以里5m瓦斯浓度80%，二氧化碳浓度5%，救援难度增大。
由市、区两级党委政府和吉煤集团、通矿公司组成的事故抢险救援指挥部迅速调集通矿公司救护大队所属其他救护队陆续赶到松树镇煤矿，共有4个救护中队的9个救护小队参与救援。根据抢险指挥部安排，救护队员在恢复通风、排放瓦斯后，开始安设电话、甲烷传感器和延长刮板输送机，于16时开始清货搜寻失踪人员，至3月7日5时15分，失踪人员全部找到，均已遇难，抢险救援工作结束。
当地政府及通矿公司、松树镇煤矿积极开展事故善后工作，迅速落实相关政策，遇难矿工家属得到妥善安抚，保持了社会稳定。
三、事故原因及性质
(一)直接原因。
4112运输巷掘进工作面位于复杂地质构造带，第一单元45个区域防突底板穿层抽采瓦斯钻孔中，有个别钻孔控制巷道两帮距离不符合规定，采取的顺层钻孔补充防突措施未能消除工作面突出危险；未执行该矿班班都要进行工作突出危险性预测要求，事故前连续3个小班未进行工作面突出危险性预测；工作面出现煤层变软、片帮、瓦斯忽大忽小等突出预兆后没有认真分析并及时采取措施；掘进工作面片帮、漏顶诱导煤与瓦斯突出。
(二)间接原因。
1.矿井没有认真落实煤矿防突规定和企业内部防突要求。
一是没有严格按照区域防突设计进行施工。在底板瓦斯专用抽放巷中，施工的瓦斯抽采穿层钻孔与设计存在偏差，在第一单元45个抽采钻孔中有2个钻孔没有达到控制巷道两帮至少各15m的规定范围，不符合《防治煤与瓦斯突出规定》第四十九条第一款的规定。
二是没有落实局部防突要求。事故工作面从3月5日中班起至事故发生，连续3个班累计进尺3m，现场防突预测工均未按规定进行突出危险性预测，没有执行该矿班班都要进行工作面突出危险性预测的要求，相关人员对此监督检查不力。
三是不按防突规定进行现场防突预测。事故工作面自掘进施工以来，现场防突预测工不按防突规定测定钻孔全部钻屑量和钻屑瓦斯解吸指标，填写的《采掘工作面突出危险预测记录》与《防突预测员手册》记录的钻孔深度、钻屑瓦斯解吸指标不一致，严重影响突出预测效果。
一是未按《防治煤与瓦斯突规定》第六十九条要求，对工作面突出敏感指标和临界值进行试验确定。
二是没有认真落实瓦斯异常分析制度。事故前工作面瓦斯浓度由原来的0.09%左右上升到0.51%，瓦斯涌出出现异常，忽大忽小,没有严格按照该矿制定的通风瓦斯分析制度进行瓦斯异常分析。
三是对出现的突出预兆没有及时采取有效措施。事故工作面自3月4日开始出现煤层变软和片帮现象，但有关人员没有意识到这是明显的突出预兆，更没有及时采取停止作业、撤出人员等有效措施。
3.矿井防突安全教育培训不到位。
一是对复杂地质条件下的高地应力危害认知不足。事故地点位于地堑式复杂地质构造区域，煤层变软，地质构造应力叠加，对这种复杂地质条件下的高地应力危害认知不足，未能采取针对性消突卸压措施。
二是防突意识淡化弱化。该矿领导层、管理层，包括技术层、执行层，防治煤与瓦斯突出的意识淡化弱化，对复杂地质构造可能导致突出事故的敏感性不强，对出现的突出预兆麻痹大意、重视不够。
三是防突知识和能力不足。虽然该矿按规定建立配备了相应的防突机构和人员，但对防治突出的有关规定标准理解掌握有差距，对先进的瓦斯防治技术了解掌握不足，防治突出的技术基础工作薄弱。
4.通矿公司对松树镇煤矿日常防治煤与瓦斯突出工作重视不够，要求不严，隐患排查与安全管理不力，未能及时纠正该矿存在的没有落实防突规定和要求、防突安全技术管理有漏洞、防突安全教育培训不到位等问题。
5.吉煤集团对通矿公司和松树镇煤矿区域防突措施落实、局部防突管理、消除地质构造威胁等工作监督指导不力。
6.江源区安监局及驻矿安监站编制的煤矿安全监管