新余市分宜县双林镇白水村麻竹坑煤矿“10·12”较大透水事故调查报告
2019年1月4日
2018年10月12日3时55分，分宜县双林镇白水村麻竹坑煤矿(以下简称麻竹坑煤矿)发生一起较大透水事故，造成3人死亡，直接经济损失399.77万元。
事故发生后，江西省委省政府、应急管理部、国家煤矿安监局高度重视，省委书记刘奇、省长易炼红、副省长吴晓军，应急管理部副部长、国家煤矿安监局局长黄玉治等领导作出批示，要求核实情况，全力以赴抢救被困人员，防止发生次生事故；查明原因，举一反三，落实责任，确保安全生产。江西煤矿安监局局长赵苏启、副局长郑江萍，江西省应急管理厅副厅长(原江西省安监局副局长)余钢，新余市委书记蒋斌、市长犹王莹(“王+莹”,念ying)等领导多次亲临现场指导救援和善后处理工作。
依据《中华人民共和国安全生产法》《煤矿安全监察条例》(国务院令第296号)和《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)的规定，由江西煤矿安监局赣中监察分局(以下简称赣中监察分局)会同新余市监察委、安监局、公安局、总工会，成立了分宜县双林镇白水村麻竹坑煤矿“10·12”较大透水事故调查组(以下简称事故调查组)，事故调查组下设技术组、管理组和综合组，并聘请3名专家参与事故调查，全面开展事故调查工作。
事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、专家论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因和暴露的突出问题，提出了防范措施。现将有关情况报告如下：
一、事故单位基本情况
(一)煤矿概况
麻竹坑煤矿位于江西省新余市分宜县双林镇白水村境内，矿区范围面积0.614平方公里。该矿属个人合伙私营企业，法人代表黄小平，股东及股份构成情况：朱意鹏占股33.28%，李九根占股32.55%，黄小平占股24.74%，林要生占股5.33%，黄梦生占股4.10%。
矿井始建于1996年，核定生产能力4万吨/年，采矿许可证、安全生产许可证、工商营业执照均在有效期内。矿井设置了安全生产管理机构、配备了安全生产管理人员，矿长黄小平、安全副矿长钟二根、生产副矿长黄梦生、机电副矿长林要生、总工程师高兴华，上述5人均持有有效的安全生产知识和管理能力考核合格证。
矿井采用立井和斜井开拓，布置有主立井、一号副立井、二号副立井、西立井、东斜井共5个井筒。分东西两翼开采，采用俯伪斜柔性掩护支架采煤法，全部垮落法管理顶板。
矿井主采B4煤层，低瓦斯矿井，煤层厚度0～5m，平均煤厚2.39m，煤层倾角大多在25°～45°之间，开采标高为+276m～-400m。
矿井安装有安全监控、人员定位、通讯联络、供水施救和压风自救系统。
矿井采用一级排水方式，东斜井+8m水平涌水由东斜井流入-170m水平水仓，井下涌水由-170m水平水仓直排地面，排水系统能满足正常排水需要。矿井配备了一台ZL-380型专用探放水钻机，有经过培训考核合格的探放水特种操作人员2人，编制了雨季三防措施、防治水制度、年度防治水计划，以及煤矿灾害预防和处理计划、水害事故应急救援预案等技术资料。
2017年，该矿生产原煤3.2万吨，2018年到事故发生前生产原煤1.35万吨。职工人数65人，采用三班制作业。
(二)矿井水文地质情况
2012年，江西工程物探新技术开发公司对井田东北部区域开展水文物探，查出了-140m以上共有5处含水采空区。2018年矿井委托江西省煤田地质局二二四地质队编制了《水文地质类型划分报告》，水文地质类型中等，且明确提出了防治水工作建议：据物探勘查成果报告，矿区东北部有积水异常区，发育标高在+171.2m～-111.0m，在开采东北部煤层时应做好超前探水工作。矿井正常涌水量为8.5m3/h，最大涌水量为14.5m3/h。
(三)事故区域采掘活动及防治水工作开展情况
事故发生在东斜井+8m水平探煤上山尽头处(标高+58.10m)及以下25m范围内。东翼原开采区域资源已基本枯竭，2018年9月初，矿长黄小平和生产副矿长黄梦生商定到东斜井+8m水平区域开展探煤作业，并告知了其他管理人员。于是，矿井安排人员打开密闭，对东斜井+8m水平煤大巷及2018年以前已经施工的探煤上山(1号点①至18号点的巷道)进行维修，10月初巷道维修工作结束，继续掘进原探煤上山(从18号点开始施工)，探明该区域的煤层赋存情况。该掘进工作面每天中班(16:00—24:00)、晚班(0:00—8:00)作业，早班(8:00—16:00)不作业。
+8m水平探煤上山布置在B4煤层中，煤层厚度不稳定，约0.5～2.8m之间，最大厚度约4m，局部尖灭，倾角20°～60°，直接顶为深灰色页岩、层理发育，老顶为深灰色粉砂岩和石英细砂岩。巷道设计坡度20°(实际施工沿煤掘进，坡度不一)，梯形断面，净高2.0m，上部净宽1.8m，下部净宽2.2m，使用木支护，棚距0.6m,并使用抬棚加强支护。
+8m水平探煤上山自10月初开始掘进累计掘进约30m，因迎头煤层尖灭，停止掘进并回撤捡煤。10月11日中班，矿井开始自迎头向后退约35m，从巷道左邦开门处继续掘进探煤(开门处原先已掘进1架棚，约0.6m)，当班架设2架棚，掘进1.2m,累计架设3架棚，掘进约1.8m。
矿井编制了《斜井+8m水平探煤上山掘进探放水安全技术措施》，分析了掘进过程中可能受采空区积水、钻孔导通含水层等
①因煤矿未将事故区域巷道填绘在采掘工程平面图上，也没有给该区域巷道命名，事故救援指挥部根据透水事故示意图对区域巷道用数字点号进行了区分，本报告继续使用该方法区分事故巷道，详见附件1：分宜县双林镇白水村麻竹坑煤矿“10·12”透水事故示意图。
水害威胁，要求边探边掘。探水作业设计3个钻孔，使用ZL-380型(钻探能力75m)的坑道钻机，探水距离30m，掘进10m，保持不少于20m的超前距。因巷道未按设计施工，断面较小、没有安装轨道，ZL-380型坑道钻机无法进入+8m水平探煤上山掘进工作面迎头，掘进过程中矿井实际采用风煤钻探水，每班施工2个钻孔，1个向巷道正前方施工，1个向顶板方向施工，孔深约5m，每班掘进1.2m，保留约4m的超前距。
+8m水平探煤上山掘进时，黄小平、黄梦生及作业人员发现“顶板冰凉、煤壁出汗”等透水征兆，但黄小平、黄梦生未做出停工撤人的决定。
矿井未将该区域巷道如实填绘在采掘工程平面图、通风系统图等相关图纸上，未在该区域安装安全监控系统、人员定位系统，未将该区域隐患排查治理、瓦斯检查、测风等安全生产工作开展情况如实记录在相关台账中；9月份双林镇企业安全办公室对该矿现场检查时，矿井未报告该区域作业情况，也没有向县安监局报告巷修和掘进作业情况。
1.双林镇煤矿安全监管情况。
双林镇党委政府对辖区煤矿履行属地监管职能。中共双林镇委员会《关于调整部分领导班子成员分工的通知》明确了全镇安全生产工作的分工，具体分管由副科级干部龚鸣(副主任科员)负责。《双林镇安全生产工作职责》明确了镇党委政府及主要负责人安全生产职责、镇安全生产分管负责人工作职责、镇企业安全办公室工作职责，镇企业安全办公室负责全镇范围内的安全生产监督管理工作。双林镇党委政府出台了《双林镇2018年安全生产工作计划》《双林镇2018年煤矿安全整治行动工作方案》，2018年以来共对麻竹坑煤矿进行安全检查10次，并下达了10份处理意见书，查处了安全隐患和违法行为72条。为麻竹坑煤矿配备了3名驻矿安监员，但配备的驻矿安监员不具备煤矿专业知识，不符合《新余市安委办关于进一步做好乡镇煤矿驻矿安全监管工作的通知》(余安办字﹝2017﹞14号)的要求；驻矿安监员未认真督促煤矿落实水患排查治理工作，10月初发现麻竹坑煤矿东斜井有作业情况，未向双林镇政府汇报。
2.分宜县煤矿安全监管情况。
分宜县党委政府为落实《地方党政领导干部安全生产责任制规定》，及时调整领导分工，由县委常委、常务副县长协助县长分管安全生产工作。制定印发了《分宜县安全生产工作职责规定》，明确了各级党委政府的安全生产责任，列出了县安委会、各乡镇、县直各部门的安全生产工作职责。按照江西省安委会统一部署，开展了2018年煤矿安全整治行动。2018年5月，对全县煤矿开展了专项整治，并聘请专家重新进行复产验收。为防止煤矿利用假密闭逃避监管，县安委办下达了《分宜县乡镇煤矿密闭管理制度》。
分宜县安全生产监督管理局承担全县煤炭行业管理和煤矿安全生产监督管理工作。县安监局明确了由煤检站党支部书记夏传根协助局长分管煤炭行业管理和安全监管，煤监股负责全县煤矿安全生产监管、煤炭行业管理、煤矿安全生产执法检查、督促指导乡镇煤矿安全监管等工作。2018年以来共对麻竹坑煤矿开展检查复查5次，下达了监管执法文书8份，查处安全隐患和违法行为13条，与分宜县国土局一起对麻竹坑煤矿开展煤矿安全整治行动进行了专项检查。按照新余市安委办、分宜县安委办的文件要求，对全县煤矿驻矿安监员进行了全员培训，对煤矿井下密闭进行了备案。但对驻矿安监员资格审查时，未严格审查是否具有煤矿工作经验；对驻矿安监员日常监管中，重点督促了驻矿安监员填写驻矿记录，未全面督促驻矿安监员认真履职。
(一)事故发生经过
10月11日晚班，矿井未组织召开进班会，全矿入井10人，其中西翼5人，东翼5人。23时左右，晚班东翼区域带班师傅黄润牙与10月11日中班带班师傅钟尚文进行了简单工作交接，钟尚文介绍中班在探煤上山迎头退回约35m处，从巷道左帮开门处继续施工探煤巷，已掘进了两架棚(约1.2m)，并且进行了架棚支护，晚班要架设抬棚加强支护，架完抬棚继续掘进探煤。23时15分，黄润牙在井口向大工郭坤刚、小工朱运成、放斗工冯乾武、绞车司机钟群英布置了当班工作。
12日0时左右，黄润牙、郭坤刚、钟群英、朱运成、冯乾武一起下井。黄润牙与郭坤刚两人走在前面，先到达探煤上山，两人一起对新开门的探煤巷迎头进行了安全检查，没有发现异常。郭坤刚开始为架设抬棚做准备。黄润牙又到原探煤上山查看了安全情况，没有发现异常情况。
钟群英、朱运成、冯乾武走在后面，到达+8m水平后，三人将运送下来的支护材料搬运到探煤上山。凌晨3时30分左右，搬运完材料的钟群英与黄润牙一起从探煤上山出来，分别去东下山开绞车和+8m水平煤大补风筒，当时郭坤刚正在迎头巷帮抄底，朱运成在探煤上山与新探煤巷交叉口处加工支护材料，冯乾武在探煤上山沿线整理溜槽。
黄润牙补风筒的时候，感觉到一阵风从+8m水平煤大巷吹出来，接着就看到水从+8m水平煤大巷流出来了。
与此同时，到达东下山绞车房约15分钟后的钟群英(从探煤巷迎头出来累计大约三十分钟)，听到了下面巷道有“轰隆”的响声，紧接着感觉到一阵风从下山巷道里吹过来。
黄润牙看到+8m水平煤大巷流水后，立即跑到东下山绞车房向地面调度室打电话汇报，说“井下透水了，有三个人没有出来”。汇报完后，黄润牙与钟群英一起去+8m水平煤大巷看到大巷水深约50cm，水比较浑浊，闻到有点臭味。
经调查组专家分析认定，本次透水量约70m3，煤泥量约50t。
凌晨4时左右，地面值班人员许玉华接到黄润牙的电话汇报后，立即向矿长黄小平进行了报告。黄小平马上通知矿井其它区域的作业人员立即撤离升井(共5人已全部升井)，并带着生产副矿长黄梦生、钟尚文等人下井查看情况。在向黄润牙、钟群英简单了解情况、清点核实被困人员信息后，检查了+8m水平煤大巷通风排水情况，在水情基本稳定的情况下，黄小平等人到1号点上山处，发现巷道垮冒堵塞严重，救援困难。
7时20分左右，黄小平升井到达地面，调集人员和物资准备救援工作。7时59分，黄小平打电话向分宜县安监局报告了事故，并请求江西省矿山救援总队前来救援。